中藥在治療非小細胞肺癌中的潛在作用研究進展

陳佳駿，邱 磊，王 蕾，張 彤，鹿振輝，黃 星*

（1.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200032； 2.上海中醫(yī)藥大學，上海 201203）

肺癌是全球最常見的癌癥類型，據2021 年美國癌癥調查數據顯示，目前已有超過23.5 萬例新發(fā)病例和13.1 萬例死亡病例，嚴重威脅人類的生命健康［1］。我國非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC） 患者中約70%為非鱗狀NSCLC，其中攜帶表皮生長因子受體 （epithelial growth factor receptor，EGFR） 突變的占40% ～50%［2］。腫瘤分期影響治療和預后，Ⅰ-ⅢA 期NSCLC 患者首選手術治療，但轉移和復發(fā)的風險仍然較高。術后輔助化療、靶向治療以及免疫治療有助于改善患者的預后［3］。EGFR 酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors，TKI） 為代表的靶向治療是晚期NSCLC 的重要治療方式，顯著延長了EGFR突變患者的生存期，但隨著治療時間延長，幾乎所有患者都會面臨耐藥問題。針對無驅動基因突變的晚期/轉移性NSCLC 患者，與多西他賽單藥相比，免疫檢查點抑制劑單藥二線治療NSCLC 的總生存獲益有限，中位總生存期僅為12 個月左右［4］。因此，亟待進一步探索NSCLC 的潛在機制和新的治療靶點。

中藥在防治NSCLC 方面具有獨特的優(yōu)勢，其通過多靶點、多途徑發(fā)揮協(xié)同效應，能夠彌補目前一線化療藥物耐藥方面的不足，在降低NSCLC 的高轉移性和高復發(fā)性、改善患者臨床癥狀及放療副反應等方面均有顯著的療效。本文對近年來中藥活性成分單體及中藥復方在治療NSCLC 的相關研究進行綜述，以期為中藥抗NSCLC 的研究及臨床應用提供參考依據。

1 中藥活性單體抗NSCLC

大多數肺癌患者雖對初始治療有反應，但化療副作用嚴重，容易產生耐藥性，二次化療效果不如初始治療效果好。基于此臨床現(xiàn)實，安全有效的天然活性成分作為肺癌的預防和輔助治療手段，逐漸成為科學家們研究的重點。近年來，來源于中藥的許多活性成分都被驗證具有廣泛的藥理作用，如抗氧化、抗腫瘤、抗炎、免疫調節(jié)等。抗NSCLC 的中藥活性成分單體也不斷被發(fā)現(xiàn)，如莪術醇、紫杉醇、丹參酮等，可作用于多靶點影響多種信號通路，達到抗NSCLC 的效果。見表1。

表1 抗NSCLC 中藥活性單體成分

2 中藥復方抗NSCLC

傳統(tǒng)中醫(yī)古籍中并未明確記載“肺癌” 之名，現(xiàn)代研究認為“肺積” “息賁” “痞癖” 等與其最為接近。《內經》 記載了“正氣存內，邪不可干” “邪之所湊，其氣必虛” 的總則，認為正氣虧虛是導致腫瘤發(fā)病的重要原因，再加之“六淫之邪乘虛襲肺”，導致氣血津液運行不利，形成痰濁血瘀，久而久之，膠結形成肺部積塊，也就是腫瘤［33］。目前，關于肺癌的現(xiàn)代中醫(yī)證型并無統(tǒng)一的標準，各大醫(yī)家學者結合自身的用藥特點和臨床經驗，通過辨證論治將肺癌分為脾虛痰濕證、氣滯血瘀證、陰虛痰熱證、氣陰兩虛證等多種類型。許多現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)中藥方劑可有效改善肺癌患者的癥狀和化療副作用，降低疾病復發(fā)率，并延長患者生存期等。見表2。

表2 中藥復方抗NSCLC 作用機制

3 中藥復方聯(lián)合化療抗NSCLC

與早期患者采用手術治療的方式不同，晚期患者術后存活率低，復發(fā)率高，一般采用化療作為主要治療手段來控制病情發(fā)展，延長患者生存期，雖然有較好的治療效果，但會誘發(fā)不同程度的毒副反應，嚴重的會直接影響患者的生活質量和治療配合度。基于這一現(xiàn)狀，中藥聯(lián)合化療治療肺癌的應用越來越廣泛。通過臨床實踐發(fā)現(xiàn)，中藥聯(lián)合化療不僅能增強患者自身免疫作用，延長生存期，減少癌轉移發(fā)生，提高生活質量，還可有效降低并緩解部分化療的毒副作用，從多維度提高化療效果。見表3。

表3 中藥復方聯(lián)合化療治療NSCLC 作用

4 中藥復方聯(lián)合放療抗NSCLC

放療是目前治療惡性腫瘤的常用方法之一，其存在劑量和效應依賴關系，治療并發(fā)癥的幾率隨著局部治療效果的提高而增加。NSCLC 患者在接受胸部放療時，正常的肺組織易受影響而發(fā)生肺損傷。有研究顯示，在NSCLC 患者放療過程中，采用中藥干預，對改善放療療效、降低放療毒性損傷、改善患者預后均有積極作用。見表4。

表4 中藥復方聯(lián)合放療治療NSCLC 作用

5 中藥單體逆轉NSCLC 多藥耐藥作用及其機制研究

NSCLC 作為死亡率和復發(fā)率都很高的肺癌類型，經歷了各種治療策略，其中不乏各種個體化的化療和放療。盡管最初的治療效果臨床反映良好，但幾乎所有存在治療反應的患者最終都在1 年內出現(xiàn)了不同程度的化療耐藥性，進而影響治療效果。所以先天或者獲得性的腫瘤細胞耐藥是NSCLC 有效化療治療的主要障礙。近年來研究發(fā)現(xiàn)，某些中草藥中的活性成分單體對耐藥性有顯著的抑制作用，有的甚至能夠逆轉多藥耐藥。中醫(yī)藥向來以多靶點、低毒性和價格低廉的優(yōu)勢受到研究者們的青睞，尤其是中藥活性成分單體。本文接下來對中藥活性成分單體逆轉NSCLC治療過程中多藥耐藥的研究結果進行總結，探討其逆轉肺癌多藥耐藥的研究前景。

5.1 雷公藤甲素 雷公藤甲素（triptolide，TPL） 是從中藥雷公藤中分離純化得到的二萜類化合物。越來越多的臨床研究發(fā)現(xiàn)，TPL 具有較強的抗腫瘤活性且在逆轉耐藥性方面具有良好的潛力［58］。作為一種抗腫瘤輔助治療藥物，TPL 可以增強低劑量抗癌藥物羥基喜樹堿的治療效果，并增加耐藥細胞對化療藥物的敏感性［59-60］。Li 等［61］研究發(fā)現(xiàn)，TPL 聯(lián)合吉非替尼能協(xié)同抑制A549 細胞的遷移和侵襲，聯(lián)合治療療效明顯優(yōu)于TPL 和吉非替尼的單獨治療效果。同時，TPL 還能通過上調E-cadherin 蛋白表達，下調MMP9、SNAIL 和波形蛋白表達水平，有效提高耐藥A549細胞對吉非替尼的敏感性。Jiang 等［62］通過給藥TPL 促進肺腺癌紫杉醇耐藥細胞（A549/Taxol） 的凋亡和細胞周期調節(jié)。TPL 通過抑制NF-κB 信號通路及其調控的耐藥基因的轉錄和表達，包括FLICE 樣抑制蛋白、X 連鎖凋亡抑制蛋白、Bcl-2、Bcl-xL 和環(huán)加氧酶-2，在紫杉醇耐藥逆轉過程中發(fā)揮作用，并且該作用具有劑量和時間依賴性。近期研究發(fā)現(xiàn)，Kelch 樣ECH 相關蛋白1/核因子紅細胞2 相關因子2 （Keap1/Nrf2） 通路與癌癥進展和化學耐藥性密切相關，因此，拮抗Nrf2 可能是癌癥治療中的一種可行策略。Zhu 等［63］研究發(fā)現(xiàn)，TPL 能顯著抑制Nrf2 在各種NSCLC 細胞中的表達和轉錄活性。

5.2 姜黃素 姜黃素（curcumin，Cur） 是一種二酮類化合物，廣泛存在于姜黃、枸杞、菖蒲等中藥的根和莖中。Cur的藥理作用十分廣泛，現(xiàn)代研究表明其具有降血脂、抗腫瘤、抗炎、抗氧化等作用，甚至能抑制癌癥所有階段的發(fā)展。Cur 作為腫瘤治療過程中的化療和放療增敏劑的同時，還能作為正常組織、器官的化療輻射保護劑［64］。順鉑（cisplatin，DDP） 是治療包括肺癌在內的惡性腫瘤最常用的化療藥物，但其有效性往往會因腫瘤細胞的獲得性耐藥而減弱。目前研究結果表明，DDP 促進Nrf2 通路和自噬的異常激活是導致A549/DDP 細胞耐藥的重要原因。Shen等［65］研究發(fā)現(xiàn)，Cur 對Keap1 轉錄的有效激活減弱了這一過程并對抗耐藥性，這對于氧化應激誘導的Nrf2 激活和自噬/細胞凋亡開關之間的相互作用至關重要。Ye 等［66］通過瞬時轉染和流式細胞術實驗發(fā)現(xiàn)，缺氧誘導因子（Hypoxiainducible factor 1，HIF-1） 的異常導致A549/DDP 肺癌細胞對DDP 耐藥。Cur 和DDP 聯(lián)合治療分別通過促進HIF-1 降解和激活caspase-3 顯著抑制A549/DDP 細胞增殖，逆轉DDP 抗性，并引發(fā)細胞凋亡。DDP 主要通過產生鏈內和鏈間DNA 交聯(lián)來阻止癌細胞DNA 復制，進而殺死癌細胞。Chen 等［67］發(fā)現(xiàn)，Cur 通過抑制范可尼貧血/BRCA 這一DNA修復通路，增強DDP 誘導的A549/DDP 細胞增殖抑制作用和細胞凋亡，表明Cur 可作為交聯(lián)誘導抗癌藥物DDP 的化學增敏劑，逆轉DDP 耐藥肺癌細胞對DDP 的耐藥性。Zhang 等［68］進一步研究表明，Cur 改變了腫瘤細胞中miRNA 表達，特別是顯著下調了A549/DDP 中miR-186*表達，從而發(fā)揮了其對多重耐藥A549/DDP 的抗癌作用。卡鉑是DDP 的類似物，其作用機制和DDP 相似，但毒性更低，廣泛應用于多種癌癥的治療。但晚期NSCLC 患者使用卡鉑的1 年生存率僅為40% ～50%，化療激活生存信號通路和誘導多藥耐藥是導致這種結果的主要原因。Kang 等［69］研究表明，Cur 與卡鉑聯(lián)合的協(xié)同抗腫瘤活性是由多種機制介導的，涉及抑制Akt/IKKa 通路和增強ERK1/2 活性，從而抑制NF-κB。因此，Cur 具有成為卡鉑化療增敏劑并治療NSCLC 的潛力。

5.3 人參皂苷 人參皂苷Rg3 （ginsenosides Rg3，Rg3） 是一種從人參中分離的甾體皂苷。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，Rg3 可提高化療療效。吉西他濱（gemcitabine，GEM） 是一種用于治療晚期NSCLC 的化療藥物，但效果欠佳，許多患者存在治療不適反應，表現(xiàn)出化療耐藥性，而且病情進一步發(fā)展。Ahmmed 等［70］發(fā)現(xiàn)，Rg3 能夠消除GEM 誘導產生的ROS 介導的Akt 激活和細胞外信號調節(jié)激酶 （Extracellular regulated protein kinases，ERK） 通路的激活，并抑制核因子NF-κB 和HIF-1α 的核堆積。Jiang 等［71］研究結果表明，Rg3能抑制A549/DDP 細胞的生長，降低化療耐藥誘導的PDL1 表達，恢復T 細胞對癌細胞的細胞毒性，從而減輕其對DDP 的耐藥性，因此，Rg3 有望成為化療難治性NSCLC 中靶向PD-L1 的新藥。Liu 等［72］研究發(fā)現(xiàn)，Rg3 通過下調多藥耐藥介導的蛋白質，包括P-糖蛋白（P-glycoprotein，Pgp）、多藥耐藥相關蛋白 （multidrug resistance protein-1，MPR1） 和肺耐藥相關蛋白1，來增加A549/DDP 細胞對DDP 的敏感性，逆轉肺癌患者的多藥耐藥。Nrf2 信號通路主要調節(jié)氧化應激反應，在許多癌癥類型中，Nrf2 的高組成型表達會導致腫瘤細胞的增殖和耐藥。Chian 等［73］發(fā)現(xiàn)，人參皂苷Rd （ginsenosides Rd，Rd） 抑制A549 細胞的增殖并誘導G0/G1 期停滯，Nrf2 在NSCLC 獲得性耐藥中起重要作用，而Rd 可能通過下調Nrf2 通路來改善這種耐藥性。人參皂苷Rg5 （ginsenosides Rg5，Rg5） 屬于原人參二醇人參皂苷，F(xiàn)eng 等［74］發(fā)現(xiàn)Rg5 通過抑制P-gp 轉運體、化療耐藥相關的AKT/Nrf2 通路，有效克服了P-gp 白介導的耐藥性，而且Rg5 并不影響P-gp 轉運體的表達。放線菌素D（actinomycinD，ActD） 是一種抗癌藥物，可阻斷DNA 依賴性轉錄并抑制拓撲異構酶，導致DNA 雙鏈斷裂。人參皂苷Rp1 （ginsenosides Rp1，Rp1） 是一種人參皂苷衍生物，Yun 等［75］研究發(fā)現(xiàn)Rp1 能夠抑制ActD 誘導的AKT 激活和SIRT1 上調，并使耐藥細胞重新對ActD 敏感，避免肺癌細胞的ActD 耐藥性并提高治療效果。

5.4 β-欖香烯 欖香烯是一種從莪術中提取的天然化合物，包括α、β、γ、δ 等多種形式，其中β-欖香烯（βelemene，β-ELE） 是主要的抗腫瘤活性成分，β-ELE 注射液已被廣泛用于治療多種惡性腫瘤，包括肺癌、肝癌、消化道惡性腫瘤、膀胱癌等。近期研究表明，β-ELE 可逆轉腫瘤細胞的耐藥性，有望作為治療惡性腫瘤的新型抗多藥耐藥治療藥物。分子靶向治療為治療NSCLC 患者的一種頗具前景的策略。厄洛替尼等分子靶向藥物對晚期NSCLC 具有良好的臨床療效，但經過8～12 個月的有效治療后患者都不可避免地產生耐藥，導致腫瘤復發(fā)或轉移，導致治療失敗。Lin 等［76］發(fā)現(xiàn)，β-ELE 可以通過降低P-gp 表達、抑制P-gp 依賴性藥物外排和增加細胞內抗癌藥物濃度，在體外逆轉人NSCLC 細胞對厄洛替尼的耐藥性。Yao 等［77］發(fā)現(xiàn)，與激活細胞凋亡的作用一致，β-ELE 通過降低腫瘤細胞線粒體膜電位、增加細胞內活性氧濃度等途徑，以時間和劑量依賴的方式抑制A549/DDP 細胞的增殖。此外，β-ELE增強了A549/DDP 細胞對DDP 的敏感性，逆轉了A549/DDP 細胞的耐藥性。

5.5 其他中藥活性單體 無EGFR 突變的人肺腺癌PC14細胞對吉非替尼的敏感性低于具有EGFR 突變的PC9 細胞，漢防己甲素能通過溶酶體抑制增加PC14 細胞對吉非替尼的敏感性［78］。Ye 等［79］還發(fā)現(xiàn)，漢防己甲素與DDP 協(xié)同可誘導自噬，降低DDP 耐藥和DDP 敏感的A549 細胞活力，逆轉A549 細胞對DDP 的耐藥性。因此，漢防己甲素是一種有效的自噬激動劑，可能是治療NSCLC 的一種有前景的藥物。Moon 等［80］在小鼠異種移植模型的體內實驗發(fā)現(xiàn)，川陳皮素和阿霉素聯(lián)合治療可顯著減少84.15%的腫瘤體積。數據顯示，川陳皮素可以通過抑制MRP1 的表達來提高阿霉素誘導的A549/阿霉素細胞的細胞毒性，表明其可以作為肺癌阿霉素化療的有效輔助劑。Teng 等［81］發(fā)現(xiàn)，大黃素顯著增強了A549/DDP 細胞中DDP 的生長抑制作用，兩者聯(lián)合使用可有效促進肺癌細胞凋亡，抑制細胞遷移和侵襲，可能與抑制NF-κB 通路有關。小白菊內酯（parthenolide，PN） 是小白菊活性成分，長期以來一直用于治療炎癥、偏頭痛、月經不調、發(fā)燒和類風濕性關節(jié)炎，Xin 等［82］發(fā)現(xiàn)，PN 可以通過抑制NF-κB 激活、上調HSP70 等來抑制P-gp的表達，從而逆轉阿霉素抗性。A549/DDP 細胞中Nrf2 及其靶基因GCLC、GCLM、HO-1、NQO1、MRP1 的內源表達遠高于A549 細胞，通過沉默Nrf2 可以部分恢復A549/DDP細胞對DDP 的敏感。Xia 等［83］研究發(fā)現(xiàn)，與DDP 單一治療相比，丹參酮和DDP 聯(lián)用可使A549/DDP 細胞對DDP 敏感，進而導致其死亡和凋亡。具體而言，丹參酮通過減少Nrf2 表達，從而導致其靶基因表達降低，逆轉了肺癌細胞對DDP 的化療耐藥。綜上所述，傳統(tǒng)中醫(yī)藥在逆轉肺癌耐藥上有著很大的潛力，但目前大部分相關研究僅停留在體外層面，距離應用于臨床還有很長的路要走。

6 結語與展望

肺癌對全球人類的健康和生命安全構成了相當大的威脅，超過50%的患者被診斷時即為晚期，直接導致通過手術切除治愈的機會很少。目前，化療和放療是肺癌的主要治療方法，但由于毒副作用明顯，容易產生耐藥性，患者很難堅持治療，導致治愈率低，復發(fā)率高。近年來，中藥由于其藥效活性強、毒副作用小、多靶點聯(lián)合治療腫瘤等優(yōu)勢備受研究者們的關注。目前研究的抗NSCLC 中藥活性成分主要有生物堿、皂苷、萜類、多糖等，它們都對NSCLC 呈現(xiàn)出增殖抑制作用，與放化療聯(lián)合可有效降低復發(fā)率與轉移率，逆轉多藥耐藥，提高治療效率。自古以來，中醫(yī)強調人是一個有機的整體，具有很強的自我修復功能，主張增強自身機體免疫力來對抗癌細胞，這與目前研究熱點免疫療法的理論一致，中藥復方從改善免疫功能、減少化療不良反應、提高生存質量出發(fā)，多方面改善肺癌的治療效果。

近年來，雖然中藥在抗NSCLC 方面的研究取得很多積極的進展，但現(xiàn)階段仍舊存在很多的不足，而且對中藥活性成分抗NSCLC 機制的了解及臨床研究非常有限，沒有足夠的樣本量作為數據支撐，故在中藥中尋找有效抗癌藥物還有待時日。