標(biāo)準(zhǔn)化課程建設(shè)應(yīng)用于重癥醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)的效果探索

韓丹諾 吳婷婷 張 穎 王 紅*

（1. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心外危重癥中心，北京 100029； 2. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院教育處，北京100029）

目前，重癥醫(yī)學(xué)在急危重癥患者救治、突發(fā)公共衛(wèi)生事件和各類災(zāi)害事件救援中的重要性日漸顯露，我國重癥醫(yī)生人才緊缺，擴大、加速對重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師的培養(yǎng)，并提高培訓(xùn)質(zhì)量是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育的重中之重。重癥醫(yī)學(xué)科收治的患者大多病情嚴(yán)重且復(fù)雜多變，涉及多臟器和系統(tǒng)，治療過程中有創(chuàng)操作多，要求醫(yī)護(hù)人員具有扎實的理論基礎(chǔ)和較強的臨床工作能力［1］。重癥醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)工作區(qū)別于其他學(xué)科，更具有難度和挑戰(zhàn)［2-3］。重癥醫(yī)學(xué)科成為二級學(xué)科時間較晚，重癥醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱住培）始于2020 年，培訓(xùn)制度相較于成熟的二級學(xué)科欠完善，質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)工作尤為必需和緊迫?？茖W(xué)、有效的教學(xué)方法，是提高教學(xué)質(zhì)量的基本前提。標(biāo)準(zhǔn)化課程是指根據(jù)教學(xué)大綱的制定，設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)化臨床課程，對師資進(jìn)行教學(xué)方法培訓(xùn)，教學(xué)專家進(jìn)一步進(jìn)行課程質(zhì)量審核，授課后進(jìn)行授課滿意度調(diào)查［4］。經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化課程設(shè)置，可能彌補培訓(xùn)過程中的缺陷，提升理論水平，掌握過程性知識［5］。構(gòu)建以培養(yǎng)職業(yè)能力為主的住培理論體系和開發(fā)以臨床勝任力為導(dǎo)向的分層次進(jìn)階式培訓(xùn)課程，可以使住培學(xué)員的臨床勝任能力得到循序漸進(jìn)式的上升和完善［6-7］。同時，重癥醫(yī)學(xué)科住培需要掌握本專業(yè)特點，從病理生理層面抓住主要矛盾，掌握臟器功能監(jiān)測及高級生命支持設(shè)備的應(yīng)用，能夠主導(dǎo)多學(xué)科協(xié)作診治。本研究基于此，對重癥醫(yī)學(xué)科住培基地標(biāo)準(zhǔn)化課程建設(shè)進(jìn)行探索，分析其在提高教學(xué)質(zhì)量和滿意度中的作用及價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住培基地2021 級、2022 級共24 名學(xué)員為研究對象。于2022 年標(biāo)準(zhǔn)化課程建立前統(tǒng)一進(jìn)行考核，2023年進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化課程授課1年后再次統(tǒng)一進(jìn)行考核，其中，考核試題難度適中，區(qū)分度良好，各次考核難度無差異（圖1）。

圖1 住培學(xué)員分布及考核

1.2 方法

1.2.1 分組

首先將研究對象按照專業(yè)化課程建立授課前后分組，進(jìn)行自身對照比較。而后，為排除學(xué)習(xí)時間增加帶來的知識積累和成績提高，將2022 級學(xué)員一年住培結(jié)束后的成績與2021 級1年住培結(jié)束后的成績進(jìn)行對照比較。

1.2.2 課程的設(shè)立與準(zhǔn)備

既往重癥醫(yī)學(xué)科住培理論及操作課程，未進(jìn)行系統(tǒng)分類，僅針對內(nèi)外科相關(guān)的常見疾病進(jìn)行設(shè)立，授課系統(tǒng)性及標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一性相對欠佳。通過進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化課程的設(shè)立，按系統(tǒng)進(jìn)行分析，針對各系統(tǒng)相關(guān)的常見重癥疾病為基礎(chǔ)，同時兼顧重癥多臟器管理，從病理生理、診斷、治療及相關(guān)技能，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行課程建立及備課，具體內(nèi)容包括：呼吸相關(guān)：急性呼吸窘迫綜合征、面罩正壓通氣、機械通氣、呼吸衰竭；循環(huán)相關(guān)：心外圍術(shù)期監(jiān)護(hù)、過敏性休克、心律失常、心源性休克、低血容量性休克、消化道出血、感染性休克；腎臟/電解質(zhì)相關(guān)：急性腎損傷、低/高血糖、電解質(zhì)紊亂；神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)：神志改變、譫妄、癲癇、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜；出、凝血相關(guān)：肝損害、血小板減少、血栓和栓塞、輸血；附加問題：血流動力學(xué)監(jiān)測、有創(chuàng)操作、血氣分析、重癥營養(yǎng)；醫(yī)患溝通、交流合作和教學(xué)；科學(xué)研究及論文撰寫。在課程建立前后進(jìn)行的考核中，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化課程設(shè)立的不同的系統(tǒng)內(nèi)容，進(jìn)行相關(guān)成績分析。

1.2.3 課程的實施

學(xué)期伊始進(jìn)行編寫教案和集體備課，通過教師集體備課盡量消除異質(zhì)性，保證學(xué)員的同質(zhì)性。重視資源要素，如協(xié)調(diào)安排師資、模擬患者，兼顧住培學(xué)員時間、教室預(yù)約占用、課程費用準(zhǔn)備等，避免實施不到位或失敗。標(biāo)準(zhǔn)化課程以每周1 次理論小講課，兩周1 次模擬操作教學(xué)及兩周1 次教學(xué)查房構(gòu)成。第一學(xué)年授課教學(xué)以基礎(chǔ)知識、臨床查體為側(cè)重，鞏固夯實基礎(chǔ)；第二學(xué)年以疾病診治和基本重癥操作培養(yǎng)為主，以期循序漸進(jìn)培養(yǎng)重癥臨床思維技能；第三學(xué)年以體外輔助設(shè)備、合并癥較多的疑難病例診治，深靜脈置管、重癥超聲等難度較大的操作為主，提高重癥診療能力。理論小講課及模擬操作教學(xué)前，講師均須在基地進(jìn)行模擬預(yù)講，由住培基地和教育處進(jìn)行審核及修改完善。教學(xué)查房前須由住培基地和教育處對病例及查房流程進(jìn)行審核，使要點全面、重點突出，教學(xué)查房過程中進(jìn)行必要的影音留存，每次查房后進(jìn)行回顧分析和查房方案調(diào)整。

1.2.4 學(xué)員考核

考核由理論考核、實踐技能考核組成，每學(xué)年進(jìn)行一次。理論考核采取閉卷形式，考試時長150 min，215 道選擇題，題型包含A 型題（A1：單句型最佳選擇題；A2：病例摘要型最佳選擇題；A3/A4：病例組/串型最佳選擇題）和案例分析題（不定項選擇題）。實踐技能考核為“五站式”考核，包含重癥患者急診處理（考核生命體征及重要病史的采集及相關(guān)技巧，診斷及鑒別診斷）；臨床思維1（考核搜集信息、病例特點總結(jié)、輔助檢查和診斷及鑒別診斷思路）；臨床思維2（考核初步診斷及輔助檢查和治療計劃制定）；臨床技能（第一學(xué)年考核體格檢查、血氣分析，第二學(xué)年考核心肺復(fù)蘇術(shù)、氣管插管術(shù)，第三學(xué)年考核頸內(nèi)靜脈/鎖骨下靜脈/股靜脈穿刺置管術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)和呼吸機操作）；影像學(xué)判讀（考核重要心電圖、X 線片、CT 片），最終考核成績以兩位考官平均分折算為百分制。

1.2.5 360°評估

利用Mini-CEX 量表、DOPS 量表、SOAP 評價工具等綜合權(quán)衡歸納后，對每個學(xué)員課程前后進(jìn)行比較。導(dǎo)出住培業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)評估量表內(nèi)容，收集基本資料以及帶教老師、住培學(xué)員、護(hù)士、患者、管理者和同行對學(xué)員進(jìn)行的多角度與全方位的綜合性評估，清晰、合理地評價住培學(xué)員各項能力的真實水平。

1.2.6 滿意度調(diào)查

每學(xué)年結(jié)束后常規(guī)進(jìn)行學(xué)員教學(xué)滿意度調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括：教學(xué)模式是否認(rèn)可、授課方式是否可引起興趣調(diào)動學(xué)習(xí)積極性、知識點理解能力是否提高、治療原則把握能力是否提高。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括標(biāo)準(zhǔn)化課程授課1 年前后學(xué)員考核成績，不同系統(tǒng)內(nèi)容的成績分布，360°評估量表內(nèi)指導(dǎo)醫(yī)師與住培學(xué)員相互評價內(nèi)容，學(xué)員滿意度情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選擇SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差用（x±s）表示，選擇t檢驗，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。計數(shù)資料以n（%）表示，自身對照的兩配對樣本選擇McNemar檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 考核成績比較

標(biāo)準(zhǔn)化課程授課1 年后住培學(xué)員自身的考核成績得分顯著高于授課前（P＜0.05），按年級分層比較也顯示標(biāo)準(zhǔn)化課程后住培學(xué)員考核成績高于之前（表1）。以各年級（2021、2022 級）住培的第一學(xué)年為節(jié)點，排除因?qū)W習(xí)時間增加帶來的知識積累和成績提高，將2021 級學(xué)員第一學(xué)年住培結(jié)束后的成績（未進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化課程）與2022 級第一學(xué)年住培結(jié)束后的成績（已進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化課程）再進(jìn)行歷史性對照比較，后者有顯著提高（表2）。

表1 授課1年前后住培學(xué)員考核成績比較 （x±s）

2.2 考核成績分布

在課程建立前后進(jìn)行的考核中，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化課程設(shè)立的不同的系統(tǒng)內(nèi)容，進(jìn)行相關(guān)成績分析。標(biāo)準(zhǔn)化課程建立后，學(xué)員成績較標(biāo)準(zhǔn)化課程建立前的各系統(tǒng)成績有所提高，且掌握各系統(tǒng)內(nèi)容更均質(zhì)、更全面（圖2）。

圖2 各系統(tǒng)考核成績分布

2.3 360°評估

指導(dǎo)醫(yī)師評價住培學(xué)員，在“熱愛醫(yī)學(xué)事業(yè)，遵守法律與行業(yè)規(guī)范，遵紀(jì)守時，自律守信”“以患者為中心，尊重和維護(hù)患者權(quán)益，保護(hù)患者隱私”方面，標(biāo)準(zhǔn)化課程建立前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其他11 項內(nèi)容觀察組均好于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 指導(dǎo)醫(yī)師對24位住培學(xué)員的評價（x±s）

住培學(xué)員評價指導(dǎo)醫(yī)師，評價內(nèi)容包括10項，其中“教學(xué)查房、專業(yè)講座和其他教學(xué)活動準(zhǔn)備充分，深入淺出，條理清楚”“能夠運用循證醫(yī)學(xué)，規(guī)范的臨床路徑和標(biāo)準(zhǔn)化治療進(jìn)行教學(xué)”“對住培學(xué)員在培訓(xùn)中的表現(xiàn)做及時的反饋”方面，標(biāo)準(zhǔn)化課程建立后明顯好于建立前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 24位住培學(xué)員對指導(dǎo)醫(yī)師的評價（x±s）

2.4 學(xué)員滿意度

對教學(xué)模式認(rèn)可度、授課方法趣味性及知識點理解能力、治療原則把握能力進(jìn)行比較，結(jié)果表明標(biāo)準(zhǔn)化課程建立后滿意度均較前提高，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表5）。

表5 住培學(xué)員滿意度n（%）

3 討 論

本研究通過前期調(diào)查分析，提出整體建構(gòu)，逐漸建立課程標(biāo)準(zhǔn)。采用“自身對照+歷史對照”，最終發(fā)現(xiàn)，學(xué)員自身和基地不同年級學(xué)員，經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化課程授課后成績均明顯提高，按年級分層比較顯示標(biāo)準(zhǔn)化課程后住培學(xué)員考核成績高于之前，2022 級有統(tǒng)計學(xué)差異，2021 級學(xué)員雖有提高未但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與2021 級學(xué)員第一學(xué)年住培過程未接受標(biāo)準(zhǔn)化課程有關(guān)；住培學(xué)員掌握臨床知識及技能更系統(tǒng)、全面和均質(zhì)化；學(xué)員滿意度顯著提高。由此可見，標(biāo)準(zhǔn)化課程建設(shè)對重癥醫(yī)學(xué)科住培質(zhì)量和滿意度有提升作用。

3.1 建立標(biāo)準(zhǔn)化課程有助于提升教學(xué)師資同質(zhì)化

臨床醫(yī)生通常面臨著醫(yī)、教、研三重壓力。調(diào)查［8］顯示，醫(yī)師群體在工作滿意度的9 個維度上都顯著低于參照群體，教學(xué)工作內(nèi)容繁瑣，與醫(yī)生職稱晉升關(guān)系不大，因此，醫(yī)生普遍存在重臨床、輕教學(xué)的現(xiàn)象［9］。有研究［10］發(fā)現(xiàn)超過40%的住培師資自身無教學(xué)意愿。住培指導(dǎo)教師的自我評估調(diào)查中，有71.1%的師資從未接受過系統(tǒng)的臨床教學(xué)知識，甚至有41.46 %從未參加過臨床教學(xué)培訓(xùn)［11］。不同教學(xué)師資水平可能存在參差不齊、教學(xué)方法沒有與時俱進(jìn)、教學(xué)經(jīng)驗缺乏等問題，不能達(dá)到同質(zhì)化帶教效果。標(biāo)準(zhǔn)化臨床實踐課程的設(shè)計與實施同時有助于提升教學(xué)師資同質(zhì)化教學(xué)的能力，又可以提升學(xué)員對臨床實踐技能培訓(xùn)的滿意度以及考核成績、通過率。

3.2 建立標(biāo)準(zhǔn)化課程有助于提高學(xué)員考核成績和臨床水平

通過標(biāo)準(zhǔn)化課程建設(shè)，彌補了輪轉(zhuǎn)過程中培訓(xùn)內(nèi)容存在的一些缺陷，以往臨床科室輪轉(zhuǎn)知識課程學(xué)習(xí)的系統(tǒng)性相對不足，和其他學(xué)科基地的研究結(jié)果相似［5］，且重癥醫(yī)學(xué)科住培建立時間較晚，知識能力的全面和均質(zhì)性可能相對欠佳，經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化課程建設(shè)后，學(xué)員考核成績均有提升，各系統(tǒng)知識和能力較培訓(xùn)前提高的同時更全面和均質(zhì)化。通過課程建設(shè)，指導(dǎo)教師向住培學(xué)員教授重癥救治相關(guān)規(guī)律，提升了學(xué)員的理論水平，重癥診治的方向和重點更明確，并將各現(xiàn)象深化為一類疾病或并發(fā)癥的診治思路。將成熟性知識量化和符號化，脫離個別存在的程序性知識，通過獲得過程性知識使學(xué)員最大限度地獲得經(jīng)驗，最大限度地獲得策略［12］。標(biāo)準(zhǔn)化課程建立后實現(xiàn)了核心的教學(xué)目標(biāo)，在臨床輪轉(zhuǎn)實踐過程中應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化課程所授相關(guān)知識，使理論知識轉(zhuǎn)化到臨床應(yīng)用，在臨床應(yīng)用過程中檢測知識的掌握情況；同時，在理論授課過程中，可以發(fā)現(xiàn)臨床輪轉(zhuǎn)實踐的問題，進(jìn)而彌補漏洞，通過知識講解和答疑，解決臨床上的常見和棘手問題；最終，理論和實踐二者相互促進(jìn)，提高教學(xué)質(zhì)量，進(jìn)一步保障住培學(xué)員臨床相關(guān)水平提升。臨床實踐使得課程不枯燥，課程使得臨床實踐不膚淺，同時提升了學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性和主動性。

3.3 標(biāo)準(zhǔn)化課程建設(shè)有助于提高互評結(jié)果及學(xué)員滿意度

通過多評分整合歸納后360°對課程進(jìn)行反饋和評價，全方面地對課程本身、教師、學(xué)生進(jìn)行評價，完善了評價流程、提高了反饋效果，進(jìn)一步促進(jìn)教學(xué)模式的優(yōu)化。本研究結(jié)果也表明，學(xué)員不僅對授課教師授課效果的滿意度評價較好，還對課程吸引力及課件制作的豐富性做出高度評價；同時學(xué)員滿意度調(diào)查提示，經(jīng)過充分的準(zhǔn)備、精心的設(shè)計、反復(fù)的審核、修改，標(biāo)準(zhǔn)化課程的建立更側(cè)重于提升學(xué)員發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，實用性更強。本研究除通過學(xué)員考核客觀成績對標(biāo)準(zhǔn)化課程建立后進(jìn)行教學(xué)質(zhì)量評估外，通過360°主觀評價進(jìn)行量化評估逐漸形成標(biāo)準(zhǔn)，同時提高了授課教師的積極性。以危重癥醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化課程教學(xué)方法與課程建設(shè)后進(jìn)行的360°教學(xué)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)作為突破口，逐步形成重癥醫(yī)學(xué)科的臨床教學(xué)相關(guān)規(guī)范，建立新的教學(xué)模式，能夠更好地指導(dǎo)危重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)工作的開展，為臨床教學(xué)方法創(chuàng)新提供新思路。

3.4 標(biāo)準(zhǔn)化課程建設(shè)有助于提升學(xué)員專科能力

重癥醫(yī)學(xué)科的學(xué)科特點鮮明，患者多存在生命體征或血流動力學(xué)不穩(wěn)定、常伴有多臟器功能不全，通過針對重癥醫(yī)學(xué)科標(biāo)準(zhǔn)化課程的建設(shè)，培養(yǎng)了學(xué)員專科能力：在全局的視野下能理清線索，從病理生理層面抓住主要矛盾；能掌握各?？浦饕膊〉脑\治，既能對癥治療也能對因治療；能掌握專科相應(yīng)的監(jiān)測支持設(shè)備和檢查指標(biāo)的應(yīng)用；能掌握呼吸、循環(huán)通路的建立和搶救必備技能；能掌握臟器功能監(jiān)測及高級生命支持設(shè)備的使用，為救治贏得時間［13］。我們需要認(rèn)識到，所謂標(biāo)準(zhǔn)化課程目前仍處于初級階段，基于調(diào)查反饋，我們將每年繼續(xù)對課程相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行更新和優(yōu)化。

3.5 標(biāo)準(zhǔn)化課程建設(shè)有助于實現(xiàn)“住專一體化”

從醫(yī)學(xué)生成長為一名成熟醫(yī)生，需經(jīng)歷不同層次、不同階段的培養(yǎng)。重癥醫(yī)學(xué)科成為二級學(xué)科后，3 年住培是以解決多學(xué)科為基礎(chǔ)的專業(yè)常見病、多發(fā)病為培養(yǎng)目標(biāo)，成為一名重癥?？漆t(yī)生需要再經(jīng)過相關(guān)?？婆嘤?xùn)，才能具備解決?？飘?dāng)中疑難疾病的能力。在住培標(biāo)準(zhǔn)化課程建立之后，?？漆t(yī)生同樣需要一套規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)課程，建立標(biāo)準(zhǔn)化課程有助于實現(xiàn)“住專一體化”，使住培和專培的有序銜接、互相對應(yīng)。在建立標(biāo)準(zhǔn)化課程過程中，住培、專培需要基于“證據(jù)”統(tǒng)一設(shè)計和調(diào)整完善。以重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)方法與教學(xué)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)作為突破口，逐步形成重癥醫(yī)學(xué)科的臨床教學(xué)相關(guān)規(guī)范，建立新的教學(xué)模式，能夠更好地指導(dǎo)重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)工作的開展，為臨床教學(xué)方法創(chuàng)新提供新思路。

本研究尚存在一定不足之處。該研究無法完全體現(xiàn)住培學(xué)員基本學(xué)習(xí)能力和知識儲備等基線資料。采用模擬理論考試方法反映學(xué)員在接受標(biāo)準(zhǔn)化課程授課前后的成績，該評價方式存在一定的局限性，未來可在授課過程中的不同時間節(jié)點進(jìn)行多次考核，并通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師及住培考核通過率進(jìn)一步評估教學(xué)質(zhì)量。本研究為單中心，且學(xué)員數(shù)目不多、研究時間較短，未來需進(jìn)一步進(jìn)行多中心、大樣本量、長觀察時間的探索，以期為標(biāo)準(zhǔn)化課程建設(shè)在重癥醫(yī)學(xué)科住培教學(xué)中的應(yīng)用帶來新的突破。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)化課程建立對重癥醫(yī)學(xué)科住培質(zhì)量有明顯提升作用。標(biāo)準(zhǔn)化課程建設(shè)的實施和優(yōu)化可能為重癥醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提供范本，培養(yǎng)出均質(zhì)化的可造之才，實實在在地推動質(zhì)量內(nèi)涵的建設(shè)。相信未來隨著相關(guān)研究與探索的不斷深入，重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)系統(tǒng)將不斷完善，教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)滿意度可獲得顯著提升。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明韓丹諾：整理數(shù)據(jù)，撰寫論文；吳婷婷：實施研究過程；張穎：實施并監(jiān)督計劃；王紅：設(shè)計課題，實施并監(jiān)督計劃，總體把關(guān)，審定論文。