醫學人文視域下中醫臨床實習生敘事醫學育人模式探討

劉 鵬 黃金蘭 余 玲 馮高飛 楊曉霖

（1. 北京中醫藥大學深圳醫院（龍崗）腫瘤科，深圳 518172； 2. 廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣州 510405； 3. 廣州中醫藥大學第一附屬醫院腫瘤中心，廣州 510405； 4. 南方醫科大學順德醫院敘事醫學研究中心，佛山 528308）

中醫藥高等院校是傳承中醫學的重要載體，如何能在培養醫學生醫學技能的同時，強化醫學人文教育，尤其是在畢業臨床實習階段，如何實現理論與實踐、技能與人文、病史采集與疾病敘事相互融合，顯得尤為必要和重要。當前，高校對基礎醫學人文的教育越來越重視，逐漸形成了一些制度，但是在醫學生臨床實習的教學中還沒有一個完整系統的課程。從本科臨床基礎、橋梁課程再到臨床專業課程，教學理念和育人模式基本都集中在教授醫學基本知識和技能，臨床畢業實習階段的教學將不可避免面對非醫學素養先天不足和缺失。從中醫學中汲取敘事醫學智慧和培育敘事素養，彌補醫學生的敘事醫學教育短板，使敘事醫學走進醫學生的課堂，可以有效地促進醫學生敘事能力的養成。本文基于中醫學的特點，探究一種醫學人文視域下通過敘事醫學課程教育培養臨床畢業實習醫學生具備敘事修養、敘事能力及人文情懷的育人模式。

1 敘事醫學教育背景與現狀

敘事醫學教育是伴隨著敘事醫學發展而產生的一種新的教學理念。敘事醫學（narrative medicine）的目的在于建構醫生的敘事能力，這種能力是一個人可以吸收、解釋和回應故事等人類困境的能力，有利于臨床醫師提高對患者的共情能力、專業性、親和力（信任關系）以及在醫療活動中自我行為的反省，共情與反思為其核心理念［1］。敘事醫學的誕生，拓展了醫學人文教育的內涵和外延，引導醫務工作者進行自我反思，也有利于改善臨床療效。結合國情及中國特色，我國敘事醫學教育發展有其自身特點。

1.1 西方敘事醫學教育現狀

敘事醫學作為教育領域的一種新興理念，西方學者認為敘事醫學，是一種采用敘事技巧的醫學方法，能增強患者對疾病的理解從而彌補科學與疾病的鴻溝［2］，在臨床上更好理解敘事醫學，可以幫助醫生在病理生理學和臨床感悟之間構建一座橋梁［3-5］。敘事醫學賦予醫學生以更多理解和共情來接觸患者的疾病體驗，這被認為是一種具有創新且有效促進醫學生專業發展的方法。

敘事醫學課程為人文醫學重建提供了實踐自我反觀和同理心的契機［6］。根據2009 年美國醫院協會的統計，在參與調研的100 余所醫學院校中，有近50%將敘事醫學列入核心課程［7］。英國King's College London于2010年9月開設醫學人文理學碩士項目，通過基于人本主義的人文精細閱讀和反思性寫作等有利于職業延伸的方法，設置必修核心模塊“醫學人文科學專題”和“醫學人文科學技能”，以培養本科醫學生的反思和移情等敘事本領［8］。Milota 等［9］基于最佳證據級別回顧了醫學教育全球范圍內36 篇敘事醫學文獻研究，發現敘事醫學是一種有效的教學工具和一個清晰可復制的方法，可以對參與者的態度、知識和技能產生積極的影響。

由此可見，敘事醫學教育是一種可以通過敘事能力來提升醫學生與患者共同決策能力的一種重要手段［10-11］。這類干預措施旨在幫助學生提高他們的聽和觀察能力，刺激他們的移情能力，增強他們的反省和換位思考能力［12］。有研究［13］顯示，對醫學教育中以藝術為基礎的課程（包括哥倫比亞大學敘事醫學項目的研究報告）可能與醫學生增加同理心、溝通、觀察和道德推理技能有關。Barber和Moreno-Leguizamon［14］對9 項敘事醫學教育文獻綜述研究，發現了4 個新興主題的證據：對溝通技巧的強調，尤其是增加同情心；個人和專業成長；愉悅，或參與的學生的享受；由熟練的主持人領導小團體設置的顯著的教育結構。此外，敘事醫學教育揭示了患者的觀點，促進醫療主體人員的自我反省，還可以為同事提供情感支持。換句話說，它使得醫療專業人士在與同事關系，以及與患者互動中認識自己，能夠有效地反映他們的情緒和行為。

1.2 國內敘事醫學發展及其教育現狀

相對來說，我國的敘事醫學及醫學人文系統教學相對延后。張大慶［15］研究發現，包括敘事醫學在內的醫學人文教育改革，其發展經歷了3 次浪潮。20 世紀后期，敘事醫學逐漸為醫生所熟悉［16］。各大醫學院校近年來都在強調踐行醫學人文科學教育的重要性，希望將人文科學的精神帶回醫學領域，然而，醫學人文科學教育改革的現狀卻面臨著巨大的困難。在國內各大醫學院校的課程里，敘事醫學卻不在醫學人文科學教育中，醫學教育管理者和醫學生尚未認識到敘事的重要性和敘事理論應用研究的重要性［7］。

我國目前重視敘事醫學臨床應用、敘事醫學能力培養的醫學院校或團體相對有限。與國外醫學院校重視醫患交流、培養敘事醫學能力形成了鮮明對比，2011 年，在北大醫學人文研究院召開了敘事醫學學術研討會。2012 年，北大腫瘤醫院敘事醫學研討會上強調，醫學敘事能力的教育和養成應成為醫學教育的重要內容，敘事醫學也是醫、護、患以及家屬、醫院各個層面有效溝通和理解途徑［17］。此外，國內多家臨床醫學院應用敘事醫學教學方法，開始在醫生群體中尤其是低年資醫生的應用實踐，如首都醫科大學宣武醫院神經外科在首席專家凌鋒教授帶領下引入敘事醫學書寫平行病例［18］。

南方醫科大學楊曉霖教授10 年來致力于傳播敘事醫學理念構建中國敘事醫學。2011年，楊曉霖教授發表國內首篇深入論述敘事醫學的學術論文，并在南方醫科大學開設敘事醫學選修課。2016 年，在書院制學生中設置了敘事與人文系列課程；2017 年，南方醫科大學將敘事醫學融入住院醫師規范化培訓必修課程；2022 年，開始在專業型碩士研究生中開設敘事醫學與職業倫理課程。2018 年，南方醫科大學順德醫院建立了敘事醫學研究中心，楊曉霖教授帶領團隊對國內外的敘事醫學學術成果和生命健康敘事刊物進行了全面梳理；2019 年，國內首家生命健康敘事分享中心成立，致力于將敘事醫學領域的研究成果應用于民的生命質量和醫療質量的改善［19-20］。2021 年4 月底，北京中醫藥大學深圳醫院成立全國首家中醫院生命健康敘事分享中心，積極融入中醫敘事智慧和生命健康敘事臨床教學理念。

2 中醫學中的敘事醫學智慧

現代醫學的敘事性隨著技術的發展而逐漸減弱，而中醫學是伴隨中醫傳統文化的發展而歷久彌新。其對疾病的了解是以“時間-空間-生物-心理-社會”醫學模式的整體觀點為指導，是研究疾病發生、發展規律及認識疾病本質的基本觀點。在中醫學發展的歷史長河中，蘊含著豐富的敘事智慧，也相應地體現在如“仁愛觀”“疾病觀”“醫案醫話”等中醫獨特載體上。

2.1 “仁愛觀”與生命健康敘事的深層聯系

儒家文化中的“仁愛”“仁者愛人”、道家堅持“泛愛”、墨家的“兼愛”、佛家注重對于“人本”的弘揚與中醫學“救世濟世”的宗旨，都是人文關懷與理論基礎的核心構成。例如將傳統文化中的“禮”“仁愛”思想與中醫學文化中的“大醫精誠”思想應用于當今醫療實踐，常常能使患者汲取新生的力量［21］。

中華文明史讓中醫天生富含人文關懷，強調以患者為中心，而非以疾病為中心，體現了中醫與西醫敘事文化淵源的不同［22］。如早在《素問·疏五過》中提及診治疾病時易犯的5 種過失，基于心身合一特點，強調“病生于內”的病因病機。《靈樞·師傳》中的“百姓人民皆欲順其志”“臨病人，問所便”，皆體現生病著人的重要性。再到唐代孫思邈《大醫精誠》提出了醫者應具備的職業行為規范，體現了以人為本的核心理念。此外，中醫的四診——望、聞、問、切，是一種能反映出醫生多感官，深入交流的能力，是敘事醫學的內涵體現，是對患者疾痛全方位認識的過程，體現了醫學人文關懷的臨證綜合疾病觀。

2.2 中醫“疾病觀”與敘事關系

中醫敘事智慧，與強調性別、大眾、族際及媒介等文化的西醫敘事不同，重視天人合一思想，著重于人與人及人與自然之間的關系，陰陽學說促進了中醫古典敘事的動因和平衡，強調“致中和”的基本哲學原則［23］。鞏亞男等［24］指出中醫整體失衡、內外兼修的發病觀，與強調人文關懷的敘事醫學“去專家化”相符合；中醫強調以患者為中心，三因制宜等觀念與敘事醫學的診療個性化觀點相一致；強調以患者為中心而不是以疾病為中心的診療過程，突出人文關懷與敘事醫學的精神相吻合。中醫學中的“衛生厚生”“心身哲學”“治未病”及“吐故納新”，與生命健康敘事的“敘事調節”“全人健康理念”“健康教育與疾病預防”“敘事賦能”比較，通過深入提煉中醫傳統著作中的敘事理念與敘事思想等，能夠促進生命健康敘事與傳統文化的整合，構建具有中國特色敘事醫學研究和教育體系［25］。

敘事醫學在強調社會制度、家庭倫理、人文關懷和個體感受對疾病發生和發展的影響的同時，從時間和空間兩個維度出發，肯定生物因素對疾病的影響，從中醫學的疾病觀來看待人類的疾病歷程，有利于進一步了解中西方敘事醫學的關系［24］。可見，中醫學體系中充滿著敘事醫學智慧，二者之間有著許多的共通之處，中醫院校的教學體系可以更好地汲取敘事智慧、應用敘事方法，培養學生的敘事素養與能力。

2.3 中醫學生命健康敘事的實踐模式

突出立德樹人，以德為先。醫師的德在于“仁術勤和”的高度融合，不可或缺。優秀的醫生應該是真、智、善、美兼具的，目前醫學教育、醫療體制的考核評價體系只關注術、勤，對于仁、和相對不足，或者只是在宣傳的時候提到。中醫的“仁心仁術”“和衷有容”的醫德觀和敘事醫學“共情與反思”的核心理念是極具相似性。將中醫學的上述思想融入臨床實踐，將提升醫者的德行修養是形而上為“道”，武裝行而下的“術”，也將鏈接醫患，增加醫生、患者、醫院、社會的黏合度，從而有助于提升醫療質量，促進醫患和諧。而如何實現“仁術勤和”的高度融合，應該從臨床實習基礎階段著手，從理念到思維、從理論到實踐、從認知到行動，早期融入臨床實習活動各個層面。

3 敘事醫學育人模式分析與探討

對于敘事醫學教育的教學方法，Charon［26］提出，要提高臨床醫生和醫學生對患者的照護水平可通過特定的訓練模式，而目前敘事醫學教育的教學方法主要體現在精細化閱讀和反思性寫作兩個方面。楊曉霖［25］提出，醫者職業敘事這一綜合職業能力是每一位醫護人員必備的內在素養，而內化過程必須經由基本敘事理念的深入理解、文本和影片細讀過程的分析和闡釋、不同視角的故事講述和寫作等環節才能完成，把敘事素養提升真正融入醫學教育中。本文圍繞傳播敘事理念——不同視角的敘事共情能力培養；精細閱讀——醫學人文讀書分享會；敘事素養——人文電影敘事闡釋；反思性寫作——平行敘事病歷書寫4 個板塊展開分析探討，融入中醫學特色的敘事智慧，以期形成一種適合中醫院校實習醫生的育人模式。

3.1 敘事理念——共情能力培養

共情能力，對于未來醫療工作非常重要，應該是醫學教育的目標之一。其中重要方法就是人際溝通技能培訓。在這之前，醫學教學與培養醫學生的共情能力有課堂教學、角色體驗或者技能培訓。這些方法是在一個相對統一的框架下設定的教學內容和方法，很難照顧到個體化需求。而敘事醫學，在理解他人情緒方面甚至被感動的能力都存在現實差異，創建了用敘事的方法來講述私人化、多樣性的個人故事的教育形式。而且由于敘事具備時間性、因果性、獨特性、主體間性和倫理性的特征，在構建故事的過程中，每一位醫學生都能充分地從不同的層面體會自己與患者間的關系。因此，敘事醫學是一種能力，它鼓勵醫學生在固定的角色范圍內，發揮或擴大他們對疾病的深度認識、吸收理解、解釋和對故事的感動。這種培養方式彌補了以往醫務人員共情能力培養形式過于籠統和抽象的不足，也以尊重個性化、可操作性強的優勢，為醫學教育提供新的路徑。

首先就是傾聽，這是臨床實習學生在病房實踐的重要內容，與患者溝通絕不僅僅是態度的親善、語言的溫柔，而是需要通過對患者的故事和困境的吸收、理解內涵和做出主動回應，從字句、語言、文化等方面，為他們提供充滿尊重、共情、深層醫療關懷和深入理解的溝通過程，讓他們在與患者的溝通中用心傾聽患者對疾病的敘述，洞悉疾病帶給我們的真諦，提高患者的依從度，增加彼此的信任感。培養醫學生在敘事醫學視域下包括情感照護在內的共情能力、觀點采擇、換位思考等，從而站在患者的角度體會生命的價值，有助于培養醫學生關注患者的社會、文化甚至倫理層面的問題。

歷代中醫醫家對于醫患共情、醫患關系有較為深刻的認知，如明代名醫龔廷賢［27］在《萬病回春》一書中認為，醫生應存仁心、治病救人是第一位的，不能受個人好惡、關系好壞和金錢多寡的影響。強調醫療糾紛是醫患雙方作用的結果，并以“醫家十要”“病家十要”兩首通俗易記的歌謠強調，正是醫患雙方善于反思的重要前提，保證了良好的療效，減少醫患糾紛事件的發生。清代名醫喻昌［28］有說：“醫，仁術也。仁人君子必篤于情，篤于情則視人猶己，問其所苦，自無不到之處。”和諧的醫患關系，首先要求醫者對病苦中的人給予關愛，牢固樹立以人為本、治病救人的理念，才能為醫患關系的和諧筑起堅實的基石。

每月針對新入科的中醫臨床實習醫學生，分享中醫學與敘事醫學相關理念、敘事內涵、敘事技能和敘事治療及意義，開展醫學人文視域下的入科教育，培養敘事素養和能力。

3.2 精細閱讀——醫學人文讀書分享會

精細閱讀，又稱為敘事情境理解力，即醫生傾聽、解釋及回應故事的能力。Charon［26］將文學敘事學即如何對故事進行構建、講述、理解的方法應用于精細閱讀中，提出了精讀材料的五要點（結構、形式、時間、場景和要求），對精讀材料進行分類和定向。結合敘事醫學基礎知識，設計醫學敘事閱讀課程，設置醫學人文讀書角，選讀《敘事醫學——尊重疾病的故事》《醫生的修煉》《最好的告白》等。開展醫學實習生醫學人文讀書分享會，與生死、疾病、疼痛、衰老等相關的文學作品進行交流討論。在作品細讀過程中，換位思考，體會他人情感，產生替代情緒等共情體驗，也有利于敘事能力的培養。因此，通過精細閱讀不同體裁關于疾病、痛苦和生死相關的作品，通過共情醫學實習生能夠更好地理解患者生病時的身心感受，進而提升溝通技巧。

正如現代臨床醫學教育之父威廉·奧斯勒要求，醫學生每天閱讀經典文學作品，以成為一名富有同理心的杰出臨床醫生，他建議給每個醫學生開具一張文學閱讀處方，為每一門醫學課程匹配一個相應的文學家［29］。文學虛構敘事閱讀能幫助醫學生更好地聆聽和“閱讀”患者，幫助醫學實習生更好地想象其他人的生活故事和內心世界。此外，敘事閱讀可以激發臨床實習生去了解人類的類似經驗和反應模式，引導醫學生去探索個體的內在差異，豐富語言、行為和思想，從而達到敘事閱讀能力、敘事觀察和傾聽能力的培養目標［7］。

開設敘事醫學讀書角，開展讀書和分享會。在醫學人文尤其是中醫學與敘事醫學的視域下，實習生分享讀后感，交流心得體會，形成讀書筆記和讀書報告。

3.3 敘事素養——人文電影敘事闡釋

影視劇，作為一種文學敘事形式，可以應用于醫學人文教育中，具有深遠教益，被稱作“影視醫學教育”［30］。通過中醫學相關電影熏陶醫學實習生對中醫學中的仁心仁術、仁愛之心、惻隱之心、大醫之體等有直觀感受。觀看以醫生為主題的話劇、電影或電視劇，不僅能夠幫助實習醫生了解疾病，也有利于形成職業觀和認同感。觀影后現場討論自由發言，鼓勵醫學生開放性地表達自己的觀點，獲取交流溝通技巧，也可以圍繞健康服務中的倫理與道德困境，形成觀影體會，由敘事指導教師批閱。影視醫學教育是一種新的醫學人文教育課程模式，能夠有效提升醫學生共情能力，增進職業認同和心理承受能力。

定期組織實習生觀看中醫相關影視作品，例如《精誠大醫》《蒼生大醫》《大明劫》《醫癡葉天士》《天下第一針》《皇甫謐》等。集體觀看，個別分享。根據影視主題內容，每期基于一個中醫案例預先設立一個敘事醫學視域下的探討主題。由帶教教師或者邀請專業領域人士一起分享交流，實習生觀影后形成的個人觀點與問題解讀，提煉問題、總結感悟，或者結合中醫臨床案例，形成敘事案例和故事，進一步提升敘事素養。

3.4 反思性寫作——平行敘事病歷書寫

敘事醫學作品的書寫（平行病歷：以一般性語言和第一人稱書寫患者的記述），是一種引發醫患共情和自我反思的敘事形式。敘事往往基于反思并利用個人經驗來制造意義［30-31］。敘事醫學的平行病歷，主要是指在學會探究醫學科學之外的疾病敘事，根據患者的情況形成一份區別于診療常規的人文病歷，連接于患者的各種疾苦描述走進患者的世界，將疾苦故事所象征的不同層次意義、隱含思想、觀念和信仰等重述出來，以期重塑醫學的人文價值［32］。

反思性寫作是為了表達對客觀現實的主觀感受，對原有主題形成新的認識，幫助實習醫學生設身處地了解患者的感受，從而拉近雙方心理距離，而在口述和筆錄中進行的一種意識性反思活動。引導實習醫學生把自己在這段經歷中的所見所思所想，用平實的文字記錄一段經歷或一段故事，然后按照一定邏輯關系敘述出來，并反思這個過程。

中醫學的醫案醫話是中醫臨證記載和分析個案診療過程的敘議結合的文本，以記載中醫辨證論治、理法方藥的診治思考與心悟為核心內容。其精髓是醫者對自身診療思維的反思與提煉，臨床診療中的望、聞、問、切四診資料就是對患者疾痛的全面診察。因此，在臨床實習醫學生帶教的診療過程中推行平行病歷，既是記錄實習醫學生全面診療疾病的過程，更是實習醫學生對患者的共情及反思的體現。建立在中醫醫案醫話基礎之上的中醫平行病歷以醫案、醫話為基礎，為醫患、護患、醫院與社會提供了有效的交流可能，也契合當今臨床人文關懷的大背景和大環境［33］。

在帶教教師的引導下，中醫臨床畢業實習醫學生通過撰寫中醫醫案，轉化為平行病歷，在醫案和收集整理中進行反思性寫作。

4 結 語

21 世紀是中藥發展的新的黃金時代，國家重申中西醫并重的衛生事業發展方針。中醫藥普通高等院校是中醫藥傳承和發展的搖籃，是中醫學深厚土壤的策源地。醫學生在本科前期階段具備了中醫學知識與技能，如何能從中醫學文化中汲取生命精華，找到中醫學與敘事醫學的契合點，從本科醫學初始階段就注重“德”和“藝”雙修。因此，醫學人文視域下中醫院校臨床實習生在畢業實習階段的敘事醫學育人模式改革，具有切實意義和長遠的社會效應。

從全國各大醫院對醫療人才的需求方面來講，21世紀是“敘事能力+X能力”人才的時代，特別是醫療相關領域的人才培育，敘事能力日漸成為醫患、護患、醫院與社會可持續和諧發展的有利條件。從國家宏觀政策基礎來看，現在強調“全方位、全周期為百姓提供健康服務”的“大衛生、大健康”的時代，過去是以“治病救人”為中心，現在更多關注人民的“全人健康”。在“大健康”語境下，敘事醫學與循證醫學相輔相成，也是精準醫學得以實現的重要保證。

本文基于中醫學與敘事醫學特征，通過探討傳播敘事理念、引導精細閱讀、主動影視賞析、平行病歷書寫幾種教學模式，在醫學人文視域下，引導中醫臨床實習醫學生從中醫學古籍中的醫理學習、醫案解讀、醫德賞析中，汲取中醫學與敘事醫學的相關理念和智慧，進而在中醫學思維下構建敘事教學理論，形成一種具有中醫學特色的高等院校臨床實習醫學生敘事醫學育人模式。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明劉鵬：撰寫論文；黃金蘭、余玲：修訂論文；馮高飛：指導論文；楊曉霖：總體把關，審定論文。