降低肝癌患者腹腔鏡肝切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

洪安琪 張麗華

【摘 要】 成立醫(yī)、護(hù)、技、管多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊，針對降低肝癌患者腹腔鏡肝切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率開展品管圈活動。建立了術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3大創(chuàng)新改進(jìn)策略，包括：創(chuàng)建“FLAG”評估策略，精準(zhǔn)預(yù)測殘肝功能，精確規(guī)劃手術(shù)方案；構(gòu)建“4D”策略，精準(zhǔn)切除腫瘤病灶，精確控制術(shù)中出血；創(chuàng)建“4P”策略，精準(zhǔn)預(yù)測術(shù)后風(fēng)險，精確實施風(fēng)險管理。通過改進(jìn)，肝癌患者腹腔鏡肝切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率從22.76%降低至7.09%，促進(jìn)了患者快速康復(fù)，降低了醫(yī)療風(fēng)險。

【關(guān)鍵詞】 品管圈；問題解決型品管圈；肝癌；腹腔鏡肝切除術(shù)；并發(fā)癥

中圖分類號：R735.7；R197.323 ??????文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

Reducing the Incidence of Complications after Laparoscopic Hepatectomy in Patients with Liver Cancer/ZHANG Ying，GUO Jing，ZHENG Lu，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（1）：58-64

Abstract A multidisciplinary team of medicine， nursing， technology and management was established to carry out quality control circle activities aimed at reducing the incidence of complications after laparoscopic hepatectomy in patients with liver cancer. Three innovative improvement strategies were established before operation， during operation and after operation， including： creating a "FLAG" evaluation strategy， accurately predicting residual liver function， and accurately planning surgical programs; establishing the "4D" strategy to accurately remove tumor lesions and accurately control intraoperative bleeding; creating a "4P" strategy to accurately predict postoperative risks and accurately implement risk management. Through the improvement， the complication rate of patients with liver cancer after laparoscopic hepatectomy was reduced from 22.76% to 7.09%， which promoted the rapid recovery of patients and reduced the medical risk.

Key words Quality Control Circle; Problem Solving Quality Control Circle; Liver Cancer; Laparoscopic Hepatectomy; Complication

1 主題選定

全體圈員圍繞肝癌患者行腹腔鏡肝切除治療全流程進(jìn)行梳理，列出16個關(guān)鍵質(zhì)量點，利用親和圖歸納整理出4個備選主題，再采用共識標(biāo)準(zhǔn)法從重要性、迫切性、可行性、圈能力4個維度進(jìn)行“5、3、1”評價，最終確定本期活動主題為“降低肝癌患者腹腔鏡肝切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率”。

名詞定義：原發(fā)性肝癌主要指起源于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞的一類惡性腫瘤疾病［1］。腹腔鏡肝切除術(shù)是指利用腹腔鏡技術(shù)對肝臟腫瘤進(jìn)行手術(shù)切除治療，達(dá)到荷瘤肝段完整切除及病理學(xué)切緣陰性［2］。腹腔鏡肝切除術(shù)后并發(fā)癥指行腹腔鏡肝切除術(shù)的肝癌患者從全麻清醒返回病房至出院的圍手術(shù)期出現(xiàn)與手術(shù)行為相關(guān)的損傷、缺失和功能障礙，包括肝功能不全、腹腔內(nèi)出血、腹腔內(nèi)感染、腹水、膽漏、靜脈血栓、肝功能衰竭等［3-5］。

患者納排標(biāo)準(zhǔn)：（1）納入標(biāo)準(zhǔn)。①根據(jù)國家衛(wèi)生健康委《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》［1］首診為肝癌患者，年齡＞18歲，有腹腔鏡肝癌切除手術(shù)指征；②影像學(xué)評估無腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③Child-Pugh肝功能B級及以上；④患者和法定代理人簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)。①既往有肝臟手術(shù)切除治療史；②術(shù)前接受放、化療或介入治療；③腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹病例；④住院期間死亡病例。

衡量指標(biāo)：肝癌患者腹腔鏡肝切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率=肝癌患者腹腔鏡肝切除術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥人數(shù)/同期肝癌患者行腹腔鏡肝切除術(shù)總?cè)藬?shù)×100%。其中，每例患者術(shù)后出現(xiàn)一種并發(fā)癥即判定為發(fā)生并發(fā)癥人數(shù)，出現(xiàn)兩種以上并發(fā)癥按照類別分別記錄發(fā)生項次。

選題背景：肝癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤［6］。2020年我國肝癌發(fā)病人數(shù)約41萬，死亡人數(shù)約39萬，均居全球第一位［6］，給群眾健康帶來了極大危害。腹腔鏡肝切除術(shù)因創(chuàng)傷小、住院費用少、可及性廣等特點，已成為肝癌根治性治療的首選方式。據(jù)統(tǒng)計，全國腹腔鏡肝切除率為77%［7］。由于肝臟解剖關(guān)系復(fù)雜、血管變異繁多、腹腔鏡手術(shù)操作難度較大等原因，肝切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.6%～25.0%［8-11］，不僅延長了患者住院時間，而且增加了非計劃性再手術(shù)的可能性，加重了患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)［12-13］。基線調(diào)查發(fā)現(xiàn)，陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽外科2019年6月-2020年5月腹腔鏡肝切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為23.06%，亟需改進(jìn)。

2 活動計劃擬定

本期活動時間為2020年6月-2021年12月。根據(jù)PDCA循環(huán)［14］，P階段時長占總時長的31.33%，D階段時長占總時長的43.37%，C階段時長占總時長的15.66%，A階段時長占總時長的9.64%。同時，明確圈員分工，按計劃推進(jìn)，確保準(zhǔn)時完成。

3 ?現(xiàn)狀把握

3.1 現(xiàn)狀流程分析

為真實、全面了解肝癌患者腹腔鏡肝切除住院治療現(xiàn)狀，更好地把握問題關(guān)鍵點，圈員通過現(xiàn)場觀察梳理并繪制了“肝癌患者腹腔鏡肝切除住院治療流程”（圖1）。該院肝癌患者實施腹腔鏡肝切除治療主要分為患者入院、術(shù)前檢查、術(shù)前評估、術(shù)前討論、術(shù)前準(zhǔn)備、實施手術(shù)、術(shù)后管理7個階段，通過流程梳理和循證，術(shù)前準(zhǔn)備、實施手術(shù)、術(shù)后管理都與發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥緊密相關(guān)，故本期活動改善重點聚焦在患者術(shù)前手術(shù)規(guī)劃、術(shù)中手術(shù)實施、術(shù)后并發(fā)癥管理環(huán)節(jié)。

3.2 現(xiàn)狀查檢

首先，圈員檢索文獻(xiàn)，了解國內(nèi)外肝癌患者腹腔鏡肝切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生現(xiàn)狀、影響因素、治療進(jìn)展、護(hù)理干預(yù)等內(nèi)容，明確不同并發(fā)癥判斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）肝功能不全。術(shù)后5天總膽紅素（Total Bilirubin，TBIL）＞21.0 μmol/L或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（International Normalized Ratio，INR）＞1.2，臨床使用利尿劑或輸新鮮血漿或吸氧等干預(yù)。（2）腹腔內(nèi)出血。符合以下任意一項即為出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血：①腹腔引流管持續(xù)引流鮮血色引流液，引流量24 h≥400 mL；②影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)持續(xù)出血或血腫；③血紅蛋白較術(shù)后基礎(chǔ)值下降3 g/L以上需要輸血。（3）腹腔內(nèi)感染。符合以下任意一項即為出現(xiàn)腹腔感染：①腹腔引流管有膿性引流液或腹腔穿刺液膿性；②白細(xì)胞計數(shù)≥10×109/L，并存在明顯腹膜炎體征；③再手術(shù)或影像學(xué)檢查顯示腹腔內(nèi)存在感染灶。（4）肝功能衰竭。肝部分切除術(shù)后第5天TBIL＞50 μmol/L，凝血酶原活動度＜50%（即INR＞1.7）。（5）腹水。自術(shù)后第3天起每天＞10 mL/kg的腹部引流輸出量，或引流管拔出后用肘膝位叩診法證實存在濁音。（6）膽漏。符合以下任意一項即為出現(xiàn)膽漏：①術(shù)后（≥72 h）引流液膽紅素高于血清膽紅素3倍以上；②因膽汁聚積、膽汁性腹膜炎需行介入或手術(shù)干預(yù)。（7）靜脈血栓。①患肢脹痛或劇痛，股三角區(qū)或小腿有明顯壓痛，或患肢皮膚呈暗紅色，溫度升高，淺靜脈怒張，Homans征陽性；②超聲多普勒、靜脈血流圖和靜脈造影等確診。

其次，自制“肝癌患者腹腔鏡肝切除全病程查檢表”，在對查檢員進(jìn)行培訓(xùn)后，由查檢員進(jìn)行現(xiàn)場查檢。共計查檢123例行腹腔鏡肝切除患者，28例發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為22.76%。對并發(fā)癥進(jìn)行分類匯總，28例肝癌患者腹腔鏡肝切除術(shù)后共發(fā)生49項次并發(fā)癥，分別為肝功能不全23項次、腹腔內(nèi)出血10項次、腹腔內(nèi)感染7項次、腹水4項次、膽漏3項次、靜脈血栓1項次、肝功能衰竭1項次。對49項次并發(fā)癥進(jìn)行治療護(hù)理環(huán)節(jié)查檢，在1 148項次治療護(hù)理環(huán)節(jié)中，不合格75項次，根據(jù)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行歸類得出：術(shù)前手術(shù)規(guī)劃要素不全占36.00%，術(shù)中手術(shù)時間長占26.67%，術(shù)后腹腔鏡引流管留置時間長占18.67%，三者累計百分比為81.34%，依據(jù)80/20原則，為本期活動改善重點。

4 ?目標(biāo)設(shè)定

全體圈員從工作年資、學(xué)歷、主題改善能力、品管圈經(jīng)驗值4方面，按照給定權(quán)重進(jìn)行評分計算，測算得出本期活動圈能力為74.30%。依據(jù)目標(biāo)值計算公式，目標(biāo)值＝現(xiàn)狀值-現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力=22.76%-22.76%×81.34%×74.30%≈9.00%。查閱文獻(xiàn)［9］，標(biāo)桿醫(yī)院肝癌患者腹腔鏡肝切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.60%。分析發(fā)現(xiàn)，標(biāo)桿醫(yī)院數(shù)據(jù)優(yōu)于公式測算目標(biāo)值，綜合評估圈組實際能力，圈組決定采用文獻(xiàn)標(biāo)桿法設(shè)定目標(biāo)值，最終將活動目標(biāo)值設(shè)定為：在2021年12月31日前將肝癌患者腹腔鏡肝切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低到7.60%。

5 解析

5.1 原因分析（圖2、圖3、圖4）

5.2 要因篩選

全體圈員采用“5、3、1”評分法，對所有末端因素與問題點的密切相關(guān)程度進(jìn)行打分，5分為非常相關(guān)，3分為很相關(guān)，1分為一般相關(guān)，總分50分，按照80/20原則，選定≥40分的末端因素為要因。其中：術(shù)前手術(shù)規(guī)劃要素不全的要因為無殘肝功能評估標(biāo)準(zhǔn)、無三維重建系統(tǒng)、無ICG評估設(shè)備管理崗位；術(shù)中手術(shù)時間長的要因為未系統(tǒng)培訓(xùn)、無專用血流阻斷裝置、手術(shù)入路單一、術(shù)中腫瘤定位方法單一、出血控制策略單一；術(shù)后腹腔鏡引流管留置時間長的要因為未掌握腹腔引流管拔管時機、無腹腔引流管管理標(biāo)準(zhǔn)、無術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險預(yù)警評估。

5.3 真因驗證

圈員采用資料查閱、現(xiàn)場觀察、醫(yī)護(hù)訪談等方法，于2020年9月30日-11月4日對11項要因進(jìn)行驗證，共計查檢52例腹腔鏡肝切除手術(shù)患者。

真因驗證1：無殘肝功能評估標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)查3個診療組的患者殘肝功能評估實際情況，患者殘肝功能評估包括兩種標(biāo)準(zhǔn)，分別為Child-Pugh肝功分級評估+吲哚箐綠清除實驗、Child-Pugh肝功分級，不同診療組醫(yī)生對患者殘肝功能評估標(biāo)準(zhǔn)不一致。為真因。

真因驗證2：無三維重建系統(tǒng)。查看科室術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果的三維重建情況，無三維重建軟件，術(shù)前未對影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行三維重建，沿用傳統(tǒng)方法完成腫瘤定位評估。為真因。

真因驗證3：術(shù)中腫瘤定位方法單一。現(xiàn)場查看醫(yī)療組術(shù)中腫瘤定位情況，診療組醫(yī)生術(shù)中使用超聲定位腫瘤，可定位腫瘤但不能持續(xù)顯影。為真因。

真因驗證4：手術(shù)入路單一。現(xiàn)場查看手術(shù)入路開展情況，52例患者均采用肝門入路完成腹腔鏡肝切除術(shù)，入路單一。為真因。

真因驗證5：無術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險預(yù)警評估。現(xiàn)場查看科室管理制度，無腹腔鏡肝切除患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險預(yù)警評估標(biāo)準(zhǔn)；訪談診療組醫(yī)生，僅憑經(jīng)驗預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，無標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)措施。為真因。

真因驗證6：無專用血流阻斷裝置。現(xiàn)場查看實際操作情況，目前使用肝門血流阻斷裝置為哈巴狗鉗和血管夾，為通用血管阻斷裝置。市場調(diào)研發(fā)現(xiàn)，專用肝門血流阻斷裝置有肝斷面血流阻斷器、氣壓式肝臟血流阻斷儀等，但醫(yī)院未引進(jìn)。為真因。

真因驗證7：出血控制策略單一。現(xiàn)場查看診療組術(shù)中預(yù)防出血策略，為肝門血流阻斷聯(lián)合低中心靜脈壓技術(shù)，止血策略為能量器械聯(lián)合止血材料，僅有一種出血控制策略。為真因。

真因驗證8：無腹腔引流管管理標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)場查看科室管理制度，無腹腔引流管管理標(biāo)準(zhǔn)；訪談護(hù)士發(fā)現(xiàn)，僅依據(jù)個人經(jīng)驗完成腹腔引流管管理。為真因。

真因驗證9：無ICG評估設(shè)備管理崗位。現(xiàn)場查看ICG評估設(shè)備與科室資料，ICG評估設(shè)備功能良好，有轉(zhuǎn)入管理、維護(hù)記錄且記錄完整，有專人管理。為非真因。

真因驗證10：未系統(tǒng)培訓(xùn)。現(xiàn)場查看科室培訓(xùn)計劃，有理論培訓(xùn)記錄，有操作培訓(xùn)相關(guān)要求，實施手術(shù)醫(yī)生均為理論和操作培訓(xùn)合格。為非真因。

真因驗證11：未掌握腹腔引流管拔管時機。現(xiàn)場查看科室主管醫(yī)生對拔出腹腔引流管的掌握情況，拔管時間準(zhǔn)確率為96.15%。為非真因。

綜上，最終確定8大真因：“無殘肝功能評估標(biāo)準(zhǔn)”“無三維重建系統(tǒng)”“術(shù)中腫瘤定位方法單一”“手術(shù)入路單一”“無術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險預(yù)警評估”“無專用血流阻斷裝置”“出血控制策略單一”“無腹腔引流管管理標(biāo)準(zhǔn)”。

6 ?對策擬定

全體圈員采用頭腦風(fēng)暴法，針對8條真因廣泛提出對策，同時運用“5、3、1”評分法從可行性、經(jīng)濟性、圈能力3方面進(jìn)行評價，共10人參與評價，總分150分，按照80/20原則，≥120分為采納對策，見表1。

結(jié)合對策共性，圈員將入選對策整合為3大對策群組予以實施，分別為：（1）創(chuàng)建“FLAG”策略，精準(zhǔn)預(yù)測殘肝功能，精確規(guī)劃手術(shù)方案；（2）構(gòu)建“4D”策略，精準(zhǔn)切除腫瘤病灶，精確控制術(shù)中出血；（3）創(chuàng)建“4P”策略，精準(zhǔn)預(yù)測術(shù)后風(fēng)險，精確實施風(fēng)險管理。

7 ?對策實施與檢討

對策一：創(chuàng)建“FLAG”策略，精準(zhǔn)預(yù)測殘肝功能，精確規(guī)劃手術(shù)方案

對策實施：通過文獻(xiàn)循證［15-18］，構(gòu)建術(shù)前精準(zhǔn)預(yù)測殘肝功能和精確規(guī)劃手術(shù)方案一體化的“FLAG”策略。（1）Function（肝臟功能性評估）。通過Child-Pugh肝功能分級，評估肝臟代謝功能，確定腫瘤能否切除；引入吲哚菁綠清除實驗，評估肝臟儲備功能，確定肝臟切除多少，以此精確判斷手術(shù)風(fēng)險。（2）Location（腫瘤定位評估）。與第三方公司合作開展三維重建，搭建術(shù)前MR虛擬手術(shù)系統(tǒng)，通過影像學(xué)精準(zhǔn)評估肝臟腫瘤位置及周圍血管、解剖關(guān)系及殘余肝臟體積。（3）Assessment（殘肝功能評估）。收集臨床數(shù)據(jù)，建立殘肝功能預(yù)測模型，納入白蛋白（ALB）、吲哚菁綠清除率（ICGR15）、殘余肝臟體積（SRLVR）指標(biāo)，計算公式為：Y=-5.701×SRLVR+0.340×ICGR15-0.017×ALB+4.622，將Y=-0.499作為術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生中重度肝功能代償不全的臨界值，Y值越大風(fēng)險越高，以此預(yù)測術(shù)后肝臟衰竭風(fēng)險，確定肝臟保留多少，精準(zhǔn)預(yù)測殘肝功能。（4）Guide（規(guī)劃方案）。開展術(shù)前仿真手術(shù)演練，明確手術(shù)步驟及應(yīng)急預(yù)案，精確規(guī)劃手術(shù)方案。

效果：2020年11月23日-2021年2月14日對131例肝癌行腹腔鏡肝切除術(shù)患者進(jìn)行查檢，患者肝功能評估完成率由65.65%提升至96.95%，手術(shù)規(guī)劃完成率由66.41%提升至97.71%。

對策二：構(gòu)建“4D”策略，精準(zhǔn)切除腫瘤病灶，精確控制術(shù)中出血

對策實施：（1）Double? Approach（創(chuàng)新兩種手術(shù)入路）。根據(jù)肝臟腫瘤不同部位，采用肝實質(zhì)優(yōu)先入路，適用于左右半肝腫瘤切除，符合“Easy-First”原則，使操作簡單，手術(shù)時間短；引入原位背側(cè)入路［17］，適用于右后葉腫瘤切除，符合“No Touch”原則，獲得更好腫瘤學(xué)結(jié)果。（2）Double? Navigate（新增兩個導(dǎo)航）。術(shù)中在超聲引導(dǎo)腫瘤切除基礎(chǔ)上新增熒光成像+混合現(xiàn)實導(dǎo)航技術(shù)［18-22］，熒光成像導(dǎo)航技術(shù)可以明確腫瘤切除邊界，引導(dǎo)手術(shù)切除范圍，術(shù)中定位識別腫瘤；混合現(xiàn)實導(dǎo)航技術(shù)可以實時跟蹤導(dǎo)航，動態(tài)校正手術(shù)切除，實現(xiàn)術(shù)中全程可視化持續(xù)定位腫瘤，精準(zhǔn)切除腫瘤病灶。（3）Double Interdict（優(yōu)化兩個阻斷技術(shù)），分別為入肝血流阻斷技術(shù)和出肝血流阻斷技術(shù)。團(tuán)隊自主研發(fā)專用止血裝置（專利號：ZL 2021 2 0566379.8），有效阻斷入肝血流，靈活控制出肝血流，減少肝臟斷面滲血，保持手術(shù)視野清晰。（4）Double? Balance（精準(zhǔn)兩個平衡技術(shù)）。團(tuán)隊研發(fā)壓力平衡裝置，術(shù)中維持中心靜脈壓與氣腹壓動態(tài)平衡，中心靜脈壓控制在3 cmH2O～5 cmH2O，二氧化碳?xì)飧箟嚎刂圃? mmHg～12 mmHg，在有效控制出血的同時避免二氧化碳?xì)怏w栓塞。合理規(guī)劃能量器械使用，制訂能量器械效能分類與肝組織分級使用指引，在腫瘤切除過程中根據(jù)肝臟組織硬化程度選擇能量器械和功率，在有效止血的同時保護(hù)更多肝臟組織。

效果： 2021年2月15日-5月9日對135例肝癌行腹腔鏡肝切除術(shù)患者進(jìn)行查檢，患者平均手術(shù)時間由256 min縮短至167 min，術(shù)中平均出血量由531 mL降低至220 mL。

對策三：創(chuàng)建“4P”策略，精準(zhǔn)預(yù)測術(shù)后風(fēng)險，精確實施風(fēng)險管理

對策實施：（1）Prediction（風(fēng)險預(yù)測）。回顧性收集867例肝癌腹腔鏡肝切除術(shù)患者資料，根據(jù)Logistic單因素分析結(jié)果，將8個因素納入多因素回歸分析，分別為：性別、術(shù)中出血量、肝硬化、手術(shù)時間、血小板計數(shù)、肝門阻斷時間、腫瘤最大直徑、殘肝體積/全肝體積比，計算公式為：Y=16.309+X1×0.009+X2×2.977+X3×1.589+X4×0.125-X5×0.038+X6×0.965+X7×0.003-X8×27.547，Y（0～1）值越大風(fēng)險越高。根據(jù)Y值建立三級預(yù)警分級指標(biāo)，即1級預(yù)警（0.00～0.20）、2級預(yù)警（0.21～0.50）、3級預(yù)警（0.51～1.00）。（2）Preordain（風(fēng)險預(yù)警）。患者術(shù)后返回病房立即計算Y值，判斷預(yù)警級別。醫(yī)護(hù)團(tuán)隊通過循證構(gòu)建三級預(yù)警醫(yī)護(hù)干預(yù)策略，根據(jù)結(jié)果實施對策，包括體位管理、藥物使用等。以體位管理為例：①1級預(yù)警。6 h～12 h醫(yī)護(hù)協(xié)助床旁站立，48 h內(nèi)家屬陪同下床活動，48 h～72 h可自行下床活動；②2級預(yù)警。12 h～24 h床旁坐立，24 h～48 h醫(yī)護(hù)協(xié)助下床活動，48 h～72 h家屬協(xié)助下床活動；③3級預(yù)警。24 h絕對臥床休息，24 h～48 h取半坐位在床上活動四肢，48 h醫(yī)護(hù)協(xié)助床旁坐椅，48 h～72 h醫(yī)護(hù)協(xié)助下床活動，72 h后家屬協(xié)助下床活動。（3）Prejudging（風(fēng)險預(yù)判）。查閱文獻(xiàn)［23-25］，建立術(shù)后6個維度的處置標(biāo)準(zhǔn)，分別為：活動管理標(biāo)準(zhǔn)、藥物管理標(biāo)準(zhǔn)、營養(yǎng)管理標(biāo)準(zhǔn)、疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)、氣道管理標(biāo)準(zhǔn)、腹腔引流管管理標(biāo)準(zhǔn)。對科室醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工開展全員培訓(xùn)，對患者及家屬通過視頻、圖片等開展多模式健康教育。團(tuán)隊自主研制三環(huán)七色“腹腔引流液醫(yī)護(hù)決策處置卡”：第一環(huán)為七色比對卡和計量處置欄，便于準(zhǔn)確評估引流液，快速識別風(fēng)險；第二環(huán)為護(hù)士措施指引，護(hù)士可以根據(jù)風(fēng)險程度，制訂護(hù)理處置計劃，匯報病情；第三環(huán)為醫(yī)療處置指引，醫(yī)生可以快速響應(yīng)，完善檢查，積極救治。根據(jù)“腹腔引流液醫(yī)護(hù)決策處置卡”內(nèi)容構(gòu)建引流液上報處置流程。（4）Precaution（風(fēng)險預(yù)防）。縮短腹腔引流管留置時間的關(guān)鍵是保證引流通暢以及避免腹腔引流管對肝斷面的損傷。對此，制訂術(shù)中腹腔引流管放置標(biāo)準(zhǔn)，選擇不同材質(zhì)、不同型號及不同大小的引流管，在保證引流通暢的同時避免引流管塌陷和堵塞；根據(jù)手術(shù)部位，選擇不同放置位置；術(shù)后妥善固定引流管，確保引流通暢。

效果：2021年5月10日-8月1日對129例肝癌行腹腔鏡肝切除術(shù)患者進(jìn)行查檢，患者平均腹腔引流管留置時間由44.12 h縮短至27.83 h。

8 ??效果確認(rèn)

2021年8月2日-10月23日，圈員查檢肝癌行腹腔鏡肝切除術(shù)患者127例，9例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.09%。目標(biāo)達(dá)成率為103.36％。

同時，通過無形成果評價表對圈員進(jìn)行評分，改善前圈能力值平均分為2.57分，改善后圈能力值平均分為4.01分，且圈員在組織協(xié)調(diào)能力、有效溝通能力、發(fā)現(xiàn)問題能力、解決問題能力、創(chuàng)新思維能力等方面均較活動前有大幅度提升。

9 ?標(biāo)準(zhǔn)化

經(jīng)效果確認(rèn)，將有效對策納入標(biāo)準(zhǔn)化，共計形成肝癌患者術(shù)前評估標(biāo)準(zhǔn)流程一項、術(shù)中操作標(biāo)準(zhǔn)流程3項以及術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險管理規(guī)范、腹腔引流管全程管理流程兩項，修訂腹腔鏡肝切除技術(shù)培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)、腹腔鏡肝切除質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)兩項。

10 ?檢討與改進(jìn)

活動檢討與改進(jìn)見表2。

下一期活動主題：構(gòu)建肝癌患者腹腔鏡肝切除技術(shù)推廣體系。

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