職教背景下?？婆R床醫(yī)學(xué)教育的三個困境與對策

蔣飛，張中星，朱文勝，賴登祥

（重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬人民醫(yī)院，重慶萬州 404000）

自2014年教育部等6部門發(fā)布《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》以來,教育與衛(wèi)生等多部門協(xié)調(diào)合作,遵循醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)規(guī)律,逐步建立了院校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育3階段有機銜接的，以“5+3”為主體、8年制為探索,“3+2”為補充的具有我國特色的規(guī)范化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系[1]。目前仍有144所院校開設(shè)了專科臨床醫(yī)學(xué)教育。

專科是作為本科教育的補充，高職出現(xiàn)后?？坪透呗殑澚说忍?。高職臨床醫(yī)學(xué)教育作為我國農(nóng)村基層醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要形式，為培養(yǎng)面向農(nóng)村基層一線服務(wù)的醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)技能人才做出了積極貢獻[2]。隨著職業(yè)教育的發(fā)展，?？婆R床醫(yī)學(xué)教育中逐漸出現(xiàn)了一些困境。

一、困境

（一）屬性困境

?？婆R床醫(yī)學(xué)的屬性看似清晰，實則不然。

2019年國務(wù)院印發(fā)的《國家職業(yè)教育改革實施方案》中提出“職業(yè)教育與普通教育是兩種不同教育類型，具有同等重要地位”，2022年新修訂的《中華人民共和國職業(yè)教育法》第三條對此也予以明確。?？婆R床醫(yī)學(xué)教育被自然而然地納入了職業(yè)教育，在2021年的《職業(yè)教育目錄》中專業(yè)代碼為520101K，但沒有否定它是醫(yī)學(xué)教育。

在對十三屆全國人大四次會議第8780號建議的答復(fù)（教高建議〔2021〕123號）中明確：醫(yī)學(xué)教育的本質(zhì)是精英教育。并沒有詳細說什么是精英教育。有研究認為：精英教育作為理念，強調(diào)重視對天賦人才的培養(yǎng)；精英教育作為階段，則是指高等教育發(fā)展的一個歷程；精英教育作為模式，是指對優(yōu)秀學(xué)生的教育方式與途徑[3]。在一些國外醫(yī)學(xué)教育的比較研究中也提及了國外醫(yī)學(xué)教育的“精英教育”，里面的整體模式是基礎(chǔ)好+時間長+層次高[4-6]。我國近年逐步探索從7年制本碩連讀到8年制本碩博連讀，也在走高中學(xué)業(yè)好+長時間+高層次的路。?？婆R床教育只有3年，除去公共課程和實習(xí)，實實在在的專業(yè)理論學(xué)習(xí)只有1年余，在時間上無法體現(xiàn)精英教育。

職業(yè)教育是當前國家大力發(fā)展的，但?？婆R床醫(yī)學(xué)教育是壓縮和限制的。在 2017年印發(fā)的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2017〕63號）中明確要求：穩(wěn)步發(fā)展醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科教育，推動本科臨床醫(yī)學(xué)類、中醫(yī)學(xué)類專業(yè)逐步實現(xiàn)一本招生；根據(jù)行業(yè)需求，嚴格控制高職（?？疲┡R床醫(yī)學(xué)專業(yè)招生規(guī)模。

臨床醫(yī)學(xué)教育，?？茖用媸锹殬I(yè)教育，本科是普通教育中的精英教育。?？婆R床醫(yī)學(xué)教育屬于職業(yè)教育卻不能憑借職業(yè)教育發(fā)展的東風(fēng)，作為精英教育卻沒有足夠的時間去實現(xiàn)，此困境一也。

很多當下職業(yè)教育提倡的內(nèi)容，在醫(yī)學(xué)教育中早已存在。比如職業(yè)教育提得比較多的校企合作，師帶徒等模式，在我國的醫(yī)學(xué)教育中運行很多年了。學(xué)校+附屬醫(yī)院（或?qū)嵙?xí)醫(yī)院）聯(lián)合培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生，校院合作實質(zhì)上也是校企合作的一種形式。臨床的實習(xí)生，都是有帶教老師的，具體指導(dǎo)每一項操作與記錄，本質(zhì)上是師帶徒的一種形式。

（二）異同困境

臨床醫(yī)學(xué)教育專科和本科到底有什么不同，是每一個涉及專科臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)校和教師都無法回避的內(nèi)容，也是第二個困境。異同之辨，影響院校教育的各個階段。大到人才培養(yǎng)方案，考核評價，小到教材的選擇。以教材選擇為例，能不能用本科的教材？認為能和認為不能者皆有，爭論十分激烈。

不同之處主要有四個方面：時間差異，空間差異，主觀差異，客觀差異。

時間差異：院校教育時間長短是最直觀的差異。本科與?？疲ㄗR課程/公共課程1年左右，實習(xí)時間1年，除去這兩部分，在學(xué)校學(xué)習(xí)專業(yè)知識的時間，前者約3年，后者約1年，本科是專科的3倍。

空間差異：主要體現(xiàn)在生源來源和服務(wù)輻射區(qū)域。本科生源來源區(qū)域相對分散，專科生源來源相對集中在學(xué)校所在地域及鄰近省市。就業(yè)的區(qū)域有差異。本科生就業(yè)相對廣泛；?？粕蜆I(yè)以學(xué)校所在地域的基層社區(qū)和農(nóng)村為主，臨床醫(yī)學(xué)?？飘厴I(yè)生想作為臨床醫(yī)生直接進入三級醫(yī)院基本上不可能。服務(wù)輻射區(qū)域的差異使專科臨床教育需要強調(diào)慢病管理和疾病預(yù)防等內(nèi)容，更傾向于基層實用，而非深入的?？萍膊≈委?。在2020年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》中提及“我國醫(yī)學(xué)教育還存在人才培養(yǎng)結(jié)構(gòu)亟須優(yōu)化、培養(yǎng)質(zhì)量亟待提高”“分類培養(yǎng)研究型、復(fù)合型和應(yīng)用型人才，全面提高人才培養(yǎng)質(zhì)量，為推進健康中國建設(shè)、保障人民健康提供強有力的人才保障”，培養(yǎng)?？粕皇桥囵B(yǎng)研究生人才，而是集中在應(yīng)用型人才領(lǐng)域。

主觀差異：同本科相比，?？粕闹饔^學(xué)習(xí)動力參差不齊，學(xué)習(xí)主動性不夠，邏輯思維不足。對就業(yè)的預(yù)期使一部分人根本就沒有當醫(yī)生的想法，心理狀態(tài)相對脆弱[7]。

客觀差異：專科學(xué)生學(xué)習(xí)基礎(chǔ)和學(xué)習(xí)能力相對比較薄弱，這是不爭的事實[8]。專科學(xué)?？烧{(diào)用的教學(xué)資源相對要少一些，但近年來在教學(xué)硬件上的差距在逐漸縮小。

事實上醫(yī)學(xué)教育的目標不僅是人的培養(yǎng)，還涉及服務(wù)和保障社會。如果從此分析，臨床醫(yī)學(xué)?？平逃c本科教育兩者有高度的相同性。

作用對象相同。無論是臨床醫(yī)學(xué)的本科還是?？疲际桥囵B(yǎng)醫(yī)生，醫(yī)生服務(wù)對象主要是患者。都為了健康需求服務(wù)，疾病的客觀性不會因為學(xué)歷層次而改變，因此兩者對能力的培養(yǎng)有高度的相同性。比較《中國本科醫(yī)學(xué)教育標準——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（2016版）》與《高等職業(yè)學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)標準》，前者畢業(yè)生應(yīng)達到的基本要求分為科學(xué)和學(xué)術(shù)領(lǐng)域6條，臨床能力領(lǐng)域14條，健康與社會領(lǐng)域7條，職業(yè)素養(yǎng)領(lǐng)域7條；后者在培養(yǎng)規(guī)格中畢業(yè)生的要求分為素質(zhì)6條，知識7條，能力10條。對比內(nèi)容，具有高度的相似性和相同性，特別是專業(yè)能力領(lǐng)域。歸納比較本科臨床能力領(lǐng)域與?？颇芰σ姳?。

表1 本科與?？颇芰σ蟊容^

準入方式相同。獨立執(zhí)業(yè)，都要通過準入考試。專科畢業(yè)后工作1年可以去考執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，拿到助理醫(yī)師證可在基層農(nóng)村獨立執(zhí)業(yè)，2年后可以去申報執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試。本科畢業(yè)工作后1年后可以申報執(zhí)業(yè)醫(yī)師?？荚嚨男问绞峭耆恢碌?。技能通過后筆試。筆試全部是單項選擇題。唯一的區(qū)別是執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試的內(nèi)容比執(zhí)業(yè)醫(yī)師要求少一點。以技能部分的基本操作為例，執(zhí)業(yè)醫(yī)師考23項，助理醫(yī)師有四項（動脈穿刺、腰椎穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)、三腔二囊管止血法）不考，其余要求都一樣。手術(shù)衣該如何穿，與是不是?？飘厴I(yè)沒關(guān)系。

工作內(nèi)容相同。一位臨床醫(yī)生的工作日常：問病史、體格檢查、選擇與判讀輔助檢查結(jié)果，制定診治方案、進行手術(shù)或操作，完成各種記錄，隨訪患者……所涉及內(nèi)容，其標準和要求是一致的。雖然存在能夠完成的工作內(nèi)容差異，但對同一個工作內(nèi)容，要求是一致的。比如住院病歷，本科畢業(yè)的和?？飘厴I(yè)的都是按照同樣的要求來寫，絕不可能說，?？飘厴I(yè)的可以寫成另一種樣式。

后續(xù)發(fā)展相同。醫(yī)生的職稱晉升都是沿著“住院醫(yī)師—主治醫(yī)師—副主任醫(yī)師—主任醫(yī)師”。這條線的。

從服務(wù)主體、執(zhí)業(yè)準入、日常工作、職業(yè)發(fā)展四個關(guān)鍵點比較，本科醫(yī)學(xué)教育和?？漆t(yī)學(xué)教育結(jié)果的實質(zhì)沒有什么區(qū)別。至于各類教學(xué)方法、手段的應(yīng)用改革，都不局限于某個層面而作為兩者的區(qū)別。

因此，臨床醫(yī)學(xué)教育的本科與?？飘愅⒋妗＜膊≡\治，服務(wù)健康的內(nèi)核相同。預(yù)期服務(wù)輻射區(qū)域,治療的難易程度是其主要不同。

（三）學(xué)用困境

職業(yè)教育倡導(dǎo)崗位所需即為學(xué)校所學(xué)。這種學(xué)用一致性在?？婆R床醫(yī)學(xué)教育中被專升本困擾。

畢業(yè)后不從事大學(xué)相關(guān)專業(yè)是客觀存在的，在?？朴葹橥怀?，其中比較多的是專升本[9]。各個地方的專升本情況不盡相同，以重慶為例，專升本只招收應(yīng)屆畢業(yè)生，臨床醫(yī)學(xué)專升本基本上沒有本科臨床的名額，且考試科目為語文、數(shù)學(xué)、英語、計算機之類，不考醫(yī)學(xué)相關(guān)內(nèi)容。也就意味著同學(xué)在學(xué)習(xí)期間，把大量時間分配到了非專業(yè)學(xué)習(xí)，專業(yè)課追求停留在最后能拿到畢業(yè)證就可以了。成功專升本是納入學(xué)校的就業(yè)考核的，各學(xué)校更積極支持專升本?，F(xiàn)象就是，一群專科臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)生，往往是基礎(chǔ)相對好一點的，努力地學(xué)著非醫(yī)學(xué)知識，為了升本。老師在講生理，同學(xué)在背英語；老師強調(diào)操作如何做，同學(xué)在想著練數(shù)學(xué)。課堂就這樣被割裂了。

二、對策討論

屬性、異同、學(xué)用三個困境交織，導(dǎo)致專科臨床醫(yī)學(xué)教育過程中左右掣肘。正如當年醫(yī)學(xué)中專教育一樣，曾發(fā)揮了積極作用，隨著時代發(fā)展，又逐漸退出歷史舞臺。黨的二十大報告提出：統(tǒng)籌職業(yè)教育、高等教育、繼續(xù)教育協(xié)同創(chuàng)新，推進職普融通、產(chǎn)教融合、科教融匯，優(yōu)化職業(yè)教育類型定位。?？婆R床醫(yī)學(xué)教育雖走上了控規(guī)模之路，但目前還是有很多的學(xué)校、教師和學(xué)生在這個領(lǐng)域內(nèi)，也是健康中國的一部分，其運行與問題仍然需要關(guān)注和思考。

（一）以健康中國任務(wù)為導(dǎo)向，建議臨床專科調(diào)整為四年制

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》指出：工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化、疾病譜變化、生態(tài)環(huán)境及生活方式變化等，也給維護和促進健康帶來一系列新的挑戰(zhàn)，健康服務(wù)供給總體不足與需求不斷增長之間的矛盾依然突出。

醫(yī)生的培養(yǎng)是健康服務(wù)供給的重要組成之一。臨床醫(yī)生是救死扶傷、治病救人的白衣天使，應(yīng)該具備深厚的專業(yè)功底。充分的學(xué)習(xí)與反復(fù)的實踐才能夠保障專業(yè)功底。

設(shè)立四年制?？剖墙鉀Q異同困境和學(xué)用困境的關(guān)鍵對策。有現(xiàn)行案例可參考，一般的本科是4年，而醫(yī)學(xué)的本科是5年，同理，一般的?？茷?年，醫(yī)學(xué)也可改為4年。調(diào)整后有以下益處：

從時間上保障精英教育,縮小了時間差異。增加1年使專業(yè)學(xué)習(xí)時間翻了1番，從本質(zhì)上解決專業(yè)課程內(nèi)容太多而時間太短的矛盾。從源頭上解決學(xué)用困境。

當下控規(guī)模是從出口控制的，某個院校的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師通過率連續(xù)3年低于50%，專業(yè)將被減招或停招。而四年制從源頭和成本上遏制只想拿文憑而非真正學(xué)醫(yī)者。如果同學(xué)念大專目的是拿到專科畢業(yè)證或者升本，那選擇臨床醫(yī)學(xué)就會多花1年的成本，自然而然地就不會選擇臨床醫(yī)學(xué)，這樣通過沉沒成本手段排除了一部分人，從入口保障了生源大多數(shù)是真正為了學(xué)醫(yī)，而不是單純?yōu)榱藢W(xué)歷教育，間接實現(xiàn)國家嚴格控制高職（?？疲┡R床醫(yī)學(xué)專業(yè)招生規(guī)模的目的。

（二）以醫(yī)學(xué)真實狀況為導(dǎo)向，探索專科臨床醫(yī)學(xué)教育評價方式

教育評價事關(guān)教育發(fā)展方向，有什么樣的評價指揮棒，就有什么樣的辦學(xué)導(dǎo)向[10]。

如何評價?？婆R床教育，用何種模式評價，同樣涉及其運行和發(fā)展。

用不用職業(yè)教育的評價模式來評價?？婆R床教育都將帶來爭議，還需要進一步深入研究。沒有人否認醫(yī)生是一種職業(yè)，那培養(yǎng)醫(yī)生的教育能不能叫職業(yè)教育？反之，如果說某個醫(yī)生是按照修汽車或者釀葡萄酒的職業(yè)教育模式培養(yǎng)出來的，不知患者看醫(yī)生時會不會內(nèi)心忐忑？醫(yī)學(xué)的思維模式與其他理工類職業(yè)思維模式有著明顯的不一致。同樣以汽修為例，車燈不亮了，可以用另一顆正常的車燈替換性檢查，如果替換后燈亮，說明原來的燈壞了，如果燈仍然不亮，說明電路有問題，整個過程直接、清晰；反觀醫(yī)學(xué)，如果一個患者心慌，醫(yī)生不能說直接換一個心臟試試，首先心慌不一定就是心臟的問題，其次，即使是心臟的問題，它還有多種可能：心肌，心瓣膜，心電活動……，甚至，還有一些問題是目前都沒有弄清楚的。醫(yī)生的臨床思維有其獨特性，對醫(yī)生的培養(yǎng)和其他一些職業(yè)教育不一樣，評價方式自然不能拘泥于職業(yè)教育評價。醫(yī)學(xué)教育直接關(guān)系健康和生命，與人生命相關(guān)的，都應(yīng)該謹慎對待。無論把臨床醫(yī)學(xué)放在職業(yè)教育還是普通教育，臨床醫(yī)學(xué)都自有其規(guī)律，兼有職業(yè)性和特殊性。

因此，在?？婆R床醫(yī)學(xué)教育屬性困境一定時間內(nèi)無法解決的背景下，回歸醫(yī)學(xué)教育本質(zhì)，遵循內(nèi)在規(guī)律，堅持以學(xué)科或器官為主線的教育方式培養(yǎng)醫(yī)生，用適合于醫(yī)學(xué)教育的評價而不是以職業(yè)教育的條條框框來評價專科臨床醫(yī)學(xué)教育，則可規(guī)避屬性之困。

（三）以健康中國需求和大數(shù)據(jù)為支撐，分區(qū)域分時段討論?？屏舸?/h3>

需求決定存在，無論哪個層級的醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)，都可以視作為健康中國而努力。

黨的二十大報告指出：促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局，堅持預(yù)防為主，加強重大慢性病健康管理，提高基層防病治病和健康管理能力。深化以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院改革，規(guī)范民營醫(yī)院發(fā)展。發(fā)展壯大醫(yī)療衛(wèi)生隊伍，把工作重點放在農(nóng)村和社區(qū)。

我國是人口大國，脆弱人群數(shù)量多，地區(qū)發(fā)展不平衡，醫(yī)療資源總量不足[11]。黨的二十大報告中明確強調(diào)了“發(fā)展壯大醫(yī)療衛(wèi)生隊伍”，“基層”，“農(nóng)村和社區(qū)”。無論是健康管理還是疾病預(yù)防，都需要大量人力。區(qū)域發(fā)展不平衡客觀存在，相對而言，從人才培養(yǎng)目標，學(xué)生心理預(yù)期等角度，專科學(xué)生更容易在基層扎根，特別是那些醫(yī)療相對薄弱的地區(qū)。因此，?？频呐R床醫(yī)學(xué)教育一定程度一定時間仍有需求，也能為健康中國添磚加瓦。對于中西部地區(qū)、基層醫(yī)療衛(wèi)生人才不足的地方、對專科還有需求的地方，繼續(xù)保留。同時建議適當?shù)乇Ａ魧Ｉ具M入臨床醫(yī)學(xué)本科的路徑，增考醫(yī)學(xué)綜合；或者明確只有?？齐A段專業(yè)成績靠前的學(xué)生才能專升本；繼續(xù)實施執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

至于一個區(qū)域一個地方還需不需專科臨床醫(yī)學(xué)教育，可以依靠大數(shù)據(jù)分析?，F(xiàn)在大數(shù)據(jù)越來越發(fā)達，完全有能力分析出區(qū)域里醫(yī)生崗位上學(xué)歷分布情況，每千人占有的醫(yī)生數(shù)等。那種社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心里研究生成群的地方，或者說一個省市或者一個大的區(qū)域內(nèi)近5年新進入的醫(yī)生基本都是全日制本科生，這些地方就不需要辦專科臨床教育了。

待大多數(shù)省市都不需要?？婆R床教育時，規(guī)劃過渡期，使?？婆R床醫(yī)學(xué)教育平穩(wěn)退出醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，實現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育的整體提高。

三、小結(jié)

?？婆R床醫(yī)學(xué)教育被納入了職業(yè)教育，正在控制規(guī)模，且可能會逐漸走向退出，但目前仍存在著一定需求。屬性困境、異同困境、學(xué)用困境交織，使?？婆R床醫(yī)學(xué)教育發(fā)展艱難，若能延長學(xué)制，按照醫(yī)學(xué)自身規(guī)律評價，有利于走出困境，建議遠期以健康中國需求為導(dǎo)向，在大數(shù)據(jù)支撐下，分區(qū)域分時段討論?？婆R床醫(yī)學(xué)教育留存。