重復經顱磁刺激儀聯合核心肌群訓練在痙攣型腦癱患兒中的應用效果

許文雅，袁園

浙江省臺州醫院 （浙江臺州 318050）

痙攣型腦癱（spastic cerebral palsy，SCP）是腦癱最常見的類型，主要表現為肌張力升高、運動能力下降及姿勢異常等，可導致患兒日?；顒邮芟?，影響其運動能力[1]。物理療法是治療SCP 的最常用手段。核心肌群訓練被臨床廣泛應用，但單一的核心肌群訓練治療效果不甚理想[2]。重復經顱磁刺激儀（repetitive transcranial magnetic stimulatior，RTMS）是一種新型的無創中樞刺激儀器，可產生磁場刺激中樞產生感應電流，具有強化大腦功能的作用，用于SCP 患者治療具有一定的效果。但國內外有關RTMS 聯合核心肌群訓練治療SCP 患兒的報道較少[3-4]?；诖耍狙芯刻接慠TMS 聯合核心肌群訓練在SCP 患兒中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2022 年12 月我院收治的90 例SCP 患兒，以隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組45 例。試驗組男26 例，女19 例；年齡3～14 歲，平均（7.76±0.84）歲；粗大運動功能分級系統（gross motor function classification system，GM-FCS） 分 級： Ⅱ級25 例， Ⅲ級20 例。 對照 組 男24 例， 女21 例； 年 齡4～13 歲， 平 均（7.98±0.78）歲；GMFCS 分級：Ⅱ級27 例，Ⅲ級18 例。兩組性別、年齡分布及GMFCS 分級等情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《 赫爾辛基宣言》的相關要求，患兒家長均自愿參與研究且已簽署知情同意書。

納入標準：符合SCP 相關診斷標準[5]；年齡3～14 歲；智力測試正常，且GMFCS 分級為Ⅱ級或Ⅲ級。排除標準：患有其他運動功能下降疾??；重度智力、語言、聽力或視力障礙。

1.2 方法

對照組予核心肌群訓練：包括“地面”動靜態訓練、搭橋訓練、手膝支撐訓練、平衡訓練、俯臥位肘支撐訓練和Bobath 球訓練等，30 min/次，1 次/d，5 次/周。

試驗組在對照組基礎上采用RTMS（南京偉思醫療公司，型號：Magneuro60）治療：患兒取仰臥位，將8 字形線圈與頭皮相切，刺激部位定位于兩側運動皮層區，設置磁場強度0.8 T、頻率5.0 Hz、運動閾值為100%，13 s/次，間隔2 s，共20 min，1 次/d，5 d/周。

兩組均治療12 周。

1.3 評價指標

（1）血清神經生長因子（nerve growth factor，NGF）和神經元特異性烯醇化酶（serum neuronspecific enolase，NSE）水平：采集患兒靜脈血3～5 ml，以2 500 r/min 離心10 min 后取上清，采用酶聯免疫吸附法測定NGF 和NSE 水平；（2）肌肉痙攣程度估[6-7]：采用綜合痙攣量表（compopsite-spasticity scale， CSS）及改良Ashworth 量表（modified Ashworth scale，MAS）聯合評估，其中CSS 總分16 分，MAS 分6 個等級，評分0～5 分，CSS 評分和MAS 評分越高表明肌痙攣越明顯。（3）運動功能[8-9]：采用粗大運動發育評估表（gross motor function measure，GMFM）及Peabody 精細運動發育評估表（Peabody developmental motor scale，PDMS） 聯合評估，GMFM 總分264 分，PDMS 總分196 分，GMFM 評分和PDMS 評分越高表明精細運動功能越好。（4）平衡功能[10-11]：采用Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）評分和Rivermead 活動指數（Rivermead mobility index，RMI）評分聯合評估，BBS 總分56 分，RMI 總分15 分，BBS 評分和RMI 評分越高表明平衡控制功能越好。（5）步行功能：采用10 m 最大步行速度（10 meters maximum walking speed，MWS）評估，MWS 是從起點前2 m 開始以最快速度步行10 m 至終點后2 m 停止期間的步行速度。

1.4 統計學處理

應用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血清NGF 和NSE 水平比較

治療后，兩組血清NGF 水平高于治療前，血清NSE 水平低于治療前，且試驗組血清NGF 水平高于對照組，NSE 水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血清NGF 和NSE 水平比較（±s）

表1 兩組血清NGF 和NSE 水平比較（±s）

注：與同組治療前相比，aP＜0.05；NGF 為神經生長因子，NSE 為神經元特異性烯醇化酶

組別 例數 NGF（ng/L） NSE（μg/L）治療前 治療后 治療前 治療后試驗組 45 30.73±4.78 44.47±8.12a 14.16±2.54 7.12±0.82a對照組 45 31.04±5.09 37.46±7.78a 13.81±2.60 9.24±1.54a t 0.241 2.345 0.251 2.570 P 0.772 0.028 0.764 0.015

2.2 兩組肌肉痙攣程度比較

治療后，兩組CSS 評分和MAS 評分低于治療前，且試驗組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組CSS 評分和MAS 評分比較（分，±s）

表2 兩組CSS 評分和MAS 評分比較（分，±s）

注：與同組治療前相比，aP＜0.05；CSS 為綜合痙攣量表，MAS 為改良Ashworth 量表

組別 例數 CSS 評分 MAS 評分治療前 治療后 治療前 治療后試驗組 45 11.45±1.78 9.21±1.30a 3.56±0.58 2.54±0.44a對照組 45 11.38±1.82 10.41±1.63a 3.61±0.60 3.01±0.47a t 0.238 2.351 0.228 2.395 P 0.779 0.023 0.791 0.019

2.3 兩組運動功能比較

治療后，兩組GMFM 評分和PDMS 評分高于治療前，且試驗組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組GMFM 評分和PDMS 評分比較（分，±s）

表3 兩組GMFM 評分和PDMS 評分比較（分，±s）

注：與同組治療前相比，aP＜0.05；GMFM 為粗大運動功能評估量表，PDMS 為Peabody 精細運動發育量表分

組別 例數 GMFM 評分 PDMS 評分治療前 治療后 治療前 治療后試驗組 45 143.07±27.14 220.37±37.42a 80.23±12.07 130.56±20.15a對照組 45 145.54±25.94 183.27±30.16a 79.57±13.06 108.23±17.89a t 0.478 2.451 0.417 2.331 P 0.615 0.017 0.657 0.024

2.4 兩組平衡功能和步行功能比較

治療后，兩組BBS 評分、RMI 評分和MWS 高于治療前，且試驗組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組BBS 評分、RMI 評分和MWS 指標比較（±s）

表4 兩組BBS 評分、RMI 評分和MWS 指標比較（±s）

注：與同組治療前相比，aP＜0.05；BBS 為Berg 平衡量表，RMI 為Rivermead 活動指數，MWS 為10 m 最大步行速度

組別 例數 BBS 評分（分）治療前 治療后試驗組 45 36.12±8.07 46.53±9.05a對照組 45 35.87±7.68 41.72±8.16a t 0.308 2.211 P 0.745 0.034組別 例數 RMI 評分（分）治療前 治療后試驗組 45 8.16±1.35 10.24±2.07a對照組 45 8.07±1.24 9.46±1.35a t 0.201 2.243 P 0.795 0.031組別 例數 MWS（m/min）治療前 治療后試驗組 45 35.03±6.17 42.94±6.42對照組 45 34.83±5.28 39.53±6.03 t 0.247 2.187 P 0.776 0.037

3 討論

腦癱是一種發生于胎兒或嬰幼兒發育時期的非進行性腦損傷綜合征，其中SCP 是最常見的類型，其致殘率高達40%～48%，可引起肢體肌肉痙攣、肢體內旋及肌張力增高等，導致平衡及運動障礙，影響患兒的正常生長發育及生活質量[12]。SCP 患兒的腦損傷處于初期，運動功能障礙還未完全固化，此時如加強康復干預訓練，代償性較高。核心肌群是人體軀干和四肢運動的基礎，能有效維持人體的運動和平衡能力[13]。核心肌群訓練通過鍛煉SCP患兒的腰腹部相關核心肌群，可增加運動控制及協調能力，為運動功能發育、平衡及步行功能的發展奠定基礎[14-15]。但單純的核心肌群訓練具有一定的局限性和缺陷，對中樞神經的刺激相對有限，難以重建大腦功能，影響整體康復的效果。RTMS能刺激深部的周圍神經、大腦及脊髓，對提高中樞神經的興奮性，導致運動誘發電位的產生，對神經損傷性疾病具有一定的治療作用[16-18]。

本研究結果發現，治療后，試驗組血清NGF水平高于對照組，血清NSE 水平低于對照組，提示RTMS 聯合核心肌群訓練治療SCP 患兒較單純的核心肌群訓練能更明顯升高血清NGF 水平，降低血清NSE 水平。NGF 是一類具有營養神經元及促進神經突起生長作用的蛋白質。NSE 是一種由大腦神經元及神經內分泌細胞釋放的蛋白質。NGF 和NSE 是目前判斷神經元損傷的敏感血清指標[19-20]。RTMS 聯合核心肌群訓練可調節SCP 患兒機體分泌NGF 和NSE，減輕中樞神經損傷，促進神經功能恢復。本研究結果發現，治療后，試驗組CSS 評分和MAS 評分低于對照組，GMFM 評分、PDMS 評分、BBS 評分、RMI 評分和MWS 高于對照組，提示RTMS 聯合核心肌群訓練能更明顯減輕SCP 患兒的肌肉痙攣程度，改善SCP 患兒的運動、平衡和行走功能。分析原因為，RTMS 可對核心肌群訓練起到較好的強化作用，不僅可提高大腦重組功能激活中樞神經促進大腦重建和代償，還能強化患兒運動、平衡和行走功能的恢復。RTMS 聯合核心肌群訓練是一種融合“中樞神經+外周肌肉”的治療手段[21-22]。

綜上所述，SCP 患兒接受RTMS 聯合核心肌群訓練治療，能減輕肌肉痙攣情況，改善運動、平衡及行走功能，調節NGF 和NSE 的分泌，減輕中樞神經損傷，促進神經功能恢復。