基于改良早期預(yù)警評(píng)分指導(dǎo)下醫(yī)護(hù)患協(xié)同干預(yù)聯(lián)合超早期階梯式協(xié)同營(yíng)養(yǎng)管理在重癥急性胰腺炎患者中的應(yīng)用效果

嚴(yán)秀敏，洪麗溶，黃穎，鄭慧君，林營(yíng)，吳一花

福建省立醫(yī)院 （福建福州 350001）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）屬于急性胰腺炎中的一個(gè)特殊類(lèi)型，其病死率高達(dá)30%[1]。由于SAP 患者長(zhǎng)期處于高代謝、營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂中，極易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良等情況，對(duì)治療及預(yù)后造成消極影響[2]。因此，臨床對(duì)SAP 患者常進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)管理。研究顯示，對(duì)SAP 患者進(jìn)行超早期營(yíng)養(yǎng)管理能有效提升營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝取及吸收，顯著減少并發(fā)癥，改善預(yù)后[3]。但SAP 患者病情危重，救治反應(yīng)時(shí)間短，可伴有多器官功能障礙，臨床護(hù)理干預(yù)時(shí)需快速而準(zhǔn)確地評(píng)估患者病情變化，挽救患者生命。因此，給予營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)極為重要。改良早期預(yù)警評(píng)分（modified early warning scores，MEWS）是一種評(píng)估系統(tǒng)，臨床主要用于病情及預(yù)后的評(píng)估，其對(duì)急、危重病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估具有較高的靈敏度及特異度[4]。有研究指出，在MEWS 基礎(chǔ)上結(jié)合護(hù)理干預(yù)，可將醫(yī)、護(hù)、患進(jìn)行有效聯(lián)合，利于患者病情的恢復(fù)[5]。基于此，本研究旨在探討基于MEWS 指導(dǎo)下醫(yī)護(hù)患協(xié)同干預(yù)聯(lián)合超早期階梯式協(xié)同營(yíng)養(yǎng)管理對(duì)SAP 患者的干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2023年1月我院收治的80例SAP 患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組及觀察組，每組40 例。對(duì)照組男26 例，女14 例；年齡24～55 歲，平均（42.15±2.19）歲；病程2～13 d，平均（5.22±1.32）d；疾病類(lèi)型：酒精性胰腺炎10 例，高脂血癥性胰腺炎11 例，暴飲暴食性胰腺炎12 例，膽緣性胰腺炎7 例。觀察組男27 例，女13 例；年齡25～56 歲，平均（43.25±2.47）歲；病程2～14 d，平均（5.13±0.78）d；疾病類(lèi)型：酒精性胰腺炎9 例，高脂血癥性胰腺炎12 例，暴飲暴食性胰腺炎11 例，膽緣性胰腺炎8 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為重癥患者；患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他消化道炎癥；合并消化系統(tǒng)癌癥；合并凝血功能障礙。

1.2 方法

對(duì)照組給予超早期階梯式協(xié)同營(yíng)養(yǎng)管理。（1）生命體征監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密觀察患者體溫、心率、血壓、脈搏、呼吸、尿量、神志等，并做好記錄。注意患者腹痛時(shí)間、位置，并將其上報(bào)醫(yī)師。（2）基礎(chǔ)護(hù)理：保證患者全身清潔，避免臥床導(dǎo)致的壓瘡現(xiàn)象。（3）心理護(hù)理：關(guān)注患者情緒變化，對(duì)存在不良情緒患者予心理疏導(dǎo)。（4）營(yíng)養(yǎng)支持：對(duì)患者進(jìn)行超早期階梯式協(xié)同營(yíng)養(yǎng)管理。協(xié)同管理指腸內(nèi)腸外管理協(xié)同合作。患者入院后立即給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，為期3 d，主要采用深靜脈置管的方式。護(hù)理人員與醫(yī)師結(jié)合患者體質(zhì)量、病情嚴(yán)重程度及生理需求，給予蛋白質(zhì)、維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。控制血糖攝入為4.8 ～11.1 mmol/L，熱量攝入為146.4 ～167.4 kj，熱氮比例418.4 ～627.6 kg/g。第4 天采用鼻腸管給予患者階梯式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，輸入等滲鹽水200～500 ml；利第5 天輸注半量百普500～1 000 ml，第6 天輸注全量白普利1 500 ～2 000 ml，持續(xù)干預(yù)2 周后再以階梯式減量，直至胃腸道功能恢復(fù)，正常經(jīng)口進(jìn)食。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予基于MEWS 指導(dǎo)下醫(yī)護(hù)患協(xié)同干預(yù)。（1）評(píng)估：患者入院后由責(zé)任護(hù)士采用MEWS 進(jìn)行病情評(píng)估，評(píng)估結(jié)果為0 分、1～3 分、4～5 分及6 分以上患者。（2）營(yíng)養(yǎng)管理：給予患者超早期階梯式協(xié)同營(yíng)養(yǎng)管理。具體操作同對(duì)照組。（3）生命體征監(jiān)測(cè)：0 分患者，生命體征監(jiān)測(cè)6～12 h/次；1～3 分患者，生命體征監(jiān)測(cè)4 h/次；4～5 分患者，生命體征監(jiān)測(cè)30 min/次；6 分以上患者納入急診患者，生命體征監(jiān)測(cè)15 min/次。（4）用藥安全：醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者評(píng)估結(jié)果合理使用抗生素、抑制酶劑。（5）并發(fā)癥預(yù)防：根據(jù)評(píng)分情況對(duì)患者進(jìn)行不同的并發(fā)癥預(yù)防措施。0～3 分：給予早期吸氧或呼吸支持，藥物治療包括擴(kuò)張血管類(lèi)藥物及激素藥物，且加強(qiáng)胃液監(jiān)測(cè)，保證胃腸持續(xù)負(fù)壓；4 分以上：提高查房頻率，并將病情的防控、治療時(shí)間、用藥情況等告知患者，醫(yī)、護(hù)一同查房，及時(shí)關(guān)心患者，提高其治療信心。（6）康復(fù)訓(xùn)練：囑患者早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)家屬幫助其翻身，穿衣、站立等。

兩組均干預(yù)2 周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）病情嚴(yán)重程度：干預(yù)前及干預(yù)2 周后采用急性胰腺炎分級(jí)（Balthazar CT）評(píng)分及急性生理學(xué)和長(zhǎng)期健康評(píng)價(jià)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ） 評(píng) 分評(píng)估患者的病情嚴(yán)重程度。其中Balthazar CT 評(píng)分主要是依照CT 影響對(duì)患者的分級(jí)進(jìn)行評(píng)分，共5 個(gè)等級(jí)，其中A 級(jí)為胰腺正常（0 分），B級(jí)為胰腺局限性滲出腫大（1 分），C 級(jí)為胰腺實(shí)質(zhì)異常伴有輕度胰腺周?chē)装Y改變（2 分），D 級(jí)為1 處積液、蜂窩織炎，通常位于腎前間隙（3 分），E 級(jí)為2 處或2 處以上區(qū)胰周積液，或胰腺內(nèi)、胰周炎癥內(nèi)積氣（4 分）。APACHE Ⅱ評(píng)分包括急性生理學(xué)、年齡及慢性健康狀態(tài)，總分75 分，分?jǐn)?shù)越高代表患者病情越嚴(yán)重。（2）癥狀緩解時(shí)間：記錄兩組癥狀緩解時(shí)間，包括腹痛及腹脹緩解時(shí)間、排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間。（3）營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：干預(yù)前及干預(yù)2 周后抽取患者清晨靜脈血并進(jìn)行檢測(cè)。采用邁瑞B(yǎng)S-2800M 全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定前白蛋白（prealbumin，PA）、白蛋白（albumin，ALB），采用迪瑞B(yǎng)F-6900CRP血液分析儀測(cè)定血紅蛋白（hemoglobin，Hb）。（4）不良反應(yīng)：記錄兩組干預(yù)2 周期間出現(xiàn)的誤吸、腹痛、反流等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病情嚴(yán)重程度比較

干預(yù)后，觀察組Balthazar CT 評(píng)分及APACHE Ⅱ評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組病情嚴(yán)重程度比較（分，±s）

表1 兩組病情嚴(yán)重程度比較（分，±s）

注：與干預(yù)前組內(nèi)比較，aP＜0.05；Balthazar CT 急性胰腺炎分級(jí)，APACHE Ⅱ?yàn)榧毙陨韺W(xué)和長(zhǎng)期健康評(píng)價(jià)Ⅱ

組別 例數(shù) Balthazar CT 評(píng)分 APACHE Ⅱ評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 40 3.23±0.48 2.02±0.32a 21.88±5.54 11.06±4.23a對(duì)照組 40 3.21±0.32 2.68±0.25a 21.83±4.55 14.42±3.34a t 0.219 10.279 0.044 3.943 p 0.827 ＜0.001 0.965 ＜0.001

2.2 兩組癥狀緩解時(shí)間比較

觀察組癥狀緩解時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組癥狀緩解時(shí)間比較（d，±s）

表2 兩組癥狀緩解時(shí)間比較（d，±s）

腸鳴音恢復(fù)時(shí)間觀察組 40 2.16±0.45 3.85±0.56 4.12±0.58 1.53±0.20對(duì)照組 40 3.98±0.55 4.68±0.57 5.61±0.61 1.78±0.21 t 16.198 6.569 11.196 5.452 p＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 例數(shù) 腹痛緩解時(shí)間腹脹緩解時(shí)間排氣時(shí)間

2.3 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

干預(yù)后，觀察組Hb、PA、ALB 指標(biāo)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 （g/L，±s）

表3 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 （g/L，±s）

注：與干預(yù)前組內(nèi)比較，aP＜0.05；Hb 為血紅蛋白，PA 為前白蛋白，ALB 為白蛋白

組別 例數(shù) Hb PA干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 40 130.21±21.20 112.32±12.34a 122.24±15.34 252.31±15.34a對(duì)照組 40 130.22±20.33 96.35±12.35a 122.36±15.31 202.35±13.24a t 0.002 5.860 0.035 15.593 P 0.998 ＜0.001 0.972 ＜0.001組別 例數(shù) ALB干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 40 30.21±2.31 42.25±2.34a對(duì)照組 40 30.25±2.32 35.69±2.32a t 0.077 12.591 P 0.939 ＜0.001

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥情況比較[例（n）]

3 討論

SAP 作為臨床常見(jiàn)的重癥急腹癥，發(fā)病率及死亡率均較高，且SAP 患者長(zhǎng)期處于高分解代謝狀態(tài)，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備在短時(shí)間內(nèi)被消耗殆盡，身體出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)惡化和負(fù)氮失衡，嚴(yán)重威脅患者生命安全[7]。基于此，臨床對(duì)SAP 患者進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)支持，以緩解患者病情。但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，SAP 起病急、救治時(shí)間短，僅對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持效果較差。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)SAP 患者給予營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)，短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行準(zhǔn)確、及時(shí)的評(píng)估并及時(shí)給予科學(xué)的治療和護(hù)理，能夠有效降低患者的病死率，改善預(yù)后[8]。因此，SAP 患者在短時(shí)間接受最有效的治療及護(hù)理十分重要。MEWS 是一種常見(jiàn)的預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)，被廣泛應(yīng)用于ICU 患者中，其評(píng)分能夠及時(shí)獲取患者的意識(shí)、心率等生理指標(biāo)，準(zhǔn)確判斷患者的疾病嚴(yán)重程度，提供有效的治療及護(hù)理依據(jù)，促進(jìn)患者康復(fù)[9]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組Balthazar CT 評(píng)分及APACHE Ⅱ評(píng)分低于對(duì)照組，觀察組患者癥狀緩解時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明應(yīng)用基于MEWS 指導(dǎo)下醫(yī)護(hù)患協(xié)同干預(yù)聯(lián)合超早期階梯式協(xié)同營(yíng)養(yǎng)管理可有效緩解SAP 患者病情，縮短癥狀緩解時(shí)間。分析原因?yàn)椋琒AP 患者入院后立即由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行評(píng)估，并針對(duì)不同評(píng)分患者給予不同時(shí)間的監(jiān)測(cè)，對(duì)不同病情嚴(yán)重程度的患者給予心理、營(yíng)養(yǎng)、生命體征檢測(cè)等，優(yōu)化了醫(yī)療資源配置，更具有針對(duì)性，能為患者的救治贏得更多時(shí)間。基于MEWS 評(píng)分進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，并指導(dǎo)患者進(jìn)行早期的康復(fù)鍛煉，可促進(jìn)患者體能恢復(fù)，加快康復(fù)進(jìn)程，改善預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組Hb、PA、ALB 水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明應(yīng)用基于MEWS 指導(dǎo)下醫(yī)護(hù)患協(xié)同干預(yù)聯(lián)合超早期階梯式協(xié)同營(yíng)養(yǎng)管理可有效改善SAP 患者營(yíng)養(yǎng)狀況。分析原因?yàn)椋琒AP 患者進(jìn)行超早期階梯式協(xié)同營(yíng)養(yǎng)管理，可將腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持相結(jié)合，提高腸道血流量，從而促進(jìn)腸道吸收功能恢復(fù)，提高機(jī)體免疫力，降低高分解代謝，提高營(yíng)養(yǎng)水平[10]。基于MEWS 指導(dǎo)下醫(yī)護(hù)患協(xié)同干預(yù)聯(lián)合超早期階梯式協(xié)同營(yíng)養(yǎng)管理關(guān)注患者病情及心理狀態(tài)，除營(yíng)養(yǎng)支持外給予患者規(guī)范化的飲食指導(dǎo)，并對(duì)其進(jìn)行心理干預(yù)，可提高治療信心，從而提升治療依從性，改善護(hù)理效果及營(yíng)養(yǎng)狀況。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明應(yīng)用基于MEWS 指導(dǎo)下醫(yī)護(hù)患協(xié)同干預(yù)聯(lián)合超早期階梯式協(xié)同營(yíng)養(yǎng)管理可減少SAP 患者并發(fā)癥發(fā)生，但本研究中兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究樣本量較小有關(guān)。分析原因?yàn)椋o予SAP 患者超早期腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持，能改善因水電解質(zhì)平衡紊亂、營(yíng)養(yǎng)障礙為患者預(yù)后帶來(lái)的不良影響；同時(shí)，給予階梯式營(yíng)養(yǎng)支持具有可控性。基于MEWS 指導(dǎo)下醫(yī)護(hù)患協(xié)同干預(yù)可對(duì)SAP 患者進(jìn)行評(píng)分分級(jí)，制定針對(duì)性的護(hù)理措施，有利于預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，SAP 患者應(yīng)用基于MEWS 指導(dǎo)下醫(yī)護(hù)患協(xié)同干預(yù)聯(lián)合超早期階梯式協(xié)同營(yíng)養(yǎng)管理，可有效緩解病情，縮短癥狀緩解時(shí)間，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥的發(fā)生。