“沉默的殺手”

李文東

31歲的王女士一個月前生完寶寶。有一天，她突然發現左腿明顯腫脹，起初并未在意，沒想到腫脹逐漸加重，同時伴有疼痛，小腿皮膚的溫度也開始下降。王女士感覺不對，趕緊到醫院就診。

經檢查，王女士的血D-二聚體（纖維蛋白降解產物）明顯升高，彩超檢查結果提示下肢深靜脈血栓形成。因為血栓量較大，腫脹嚴重，已經影響到肢體遠端的動脈血供，必須立即進行急診手術。

王女士感到不可思議，不明白自己為什么會被血栓盯上。

聞“栓”色變的原因

靜脈血栓事件在全球的發生率有逐漸升高的趨勢。下肢深靜脈血栓是一類常見且危及生命的疾病。它是血液在靜脈血管內異常凝結，阻塞靜脈血流導致的。

由于下肢深靜脈血栓可以發展為致死性肺動脈栓塞，危害巨大，故這種病常被稱為“沉默的殺手”，很多人聞“栓”色變。

下肢深靜脈血栓患者伴有長期的并發癥，如下肢腫脹、靜脈曲張甚至患肢潰瘍等，治療費用較高。同時，血栓易復發，會給患者帶來沉重的經濟負擔和生活困擾。

長期制動是首要誘因

哪些患者容易發生下肢深靜脈血栓呢？

首先，下肢深靜脈血栓容易發生于長期制動的患者身上。什么叫長期制動的患者？就是那些因為疾病無法自主活動的患者，比如嚴重的顱腦損傷或脊髓損傷患者、截癱患者、下肢骨折患者或各種危重疾病患者等。高齡也是靜脈血栓栓塞癥發生的獨立危險因素，因為高齡患者通常需要長期臥床，下肢靜脈內的血流速度緩慢。

其次，手術也是誘發下肢深靜脈血栓形成的危險因素，特別是接受了腹部手術、盆腔手術或下肢手術的患者。手術可造成血管損傷，加上術后活動減少，很容易導致下肢深靜脈血栓的形成。

此外，一些特殊的患者出現血液高凝狀態，如易栓癥患者、腫瘤患者、肥胖患者及妊娠患者等，人體內的凝血成分發生了生理性或病理性改變，就會增加血栓形成的風險。

重視預防，評估風險

預防大于治療，下肢深靜脈血栓也是如此。臨床醫生可借助Wells評分或Caprini評估模型，來評估下肢深靜脈血栓形成的可能性。合并有高危因素的患者，要從多方面進行預防。

1.物理預防：長期制動的患者可將肢體抬高，穿戴彈力襪或進行間歇氣壓治療，促進下肢靜脈回流。手術患者在病情允許的情況下，應盡早下床活動。

2.抗凝藥物預防：必要時，可采用預防劑量的抗凝藥物治療，但用藥時須綜合考量出血和血栓風險。

3.植入下腔靜脈濾器：某些需要手術的血栓高危患者，容易發生肺動脈栓塞者，可植入下腔靜脈濾器進行預防。

4.定期檢測：高危患者可定期進行D-二聚體和彩超檢查，評估下肢深靜脈血栓形成的風險。

規范治療，及時逆轉

深靜脈血栓早期不易被發現，所以早期通過臨床癥狀識別并通過有效檢驗手段確診非常關鍵。確診后，患者接受合適的治療就可以及時逆轉血栓形成，避免栓塞不良后果的發生。

以下是下肢深靜脈血栓患者治療中的關鍵點。

1.患者要絕對臥床休息，同時避免擠壓患肢，抬高肢體及穿戴彈力襪可以減輕下肢的腫脹癥狀。

2.充分抗凝是治療的基石，目前臨床中常用的抗凝藥物有低分子肝素、普通肝素、華法林以及新型口服抗凝藥物。由于這些藥物需經肝臟或腎臟代謝，所以肝功能不全或腎功能不全的患者要在醫生的指導下使用。孕產婦用藥期間，要考慮抗凝藥物對胎兒的影響。

3.在抗凝的同時，靜脈活性藥如黃酮類的地奧司明、七葉皂苷類的邁之靈，對患者下肢酸脹等癥狀也有明顯的改善作用。

不同患者，療程不同

復發是下肢深靜脈血栓的疾病特點之一，特別是最初發病的幾周內，復發率較高。根據誘發因素的不同，患者的復發率也不盡相同。這就導致不同患者的最佳抗凝療程有所不同，一般來說，抗凝療程為3～12個月。

1.發生于手術中或有一過性危險因素的患者，抗凝療程為3個月。

2.無誘因的復發患者，要在3個月的抗凝治療后繼續延長抗凝治療。延長抗凝時間可明顯減少下肢深靜脈血栓的復發，但出血等并發癥會大幅增加。

3.伴有腫瘤的患者須長期接受抗凝治療，無明確的停藥時間，具體要根據出血風險進行評估。

雖然抗凝治療可以有效避免血栓蔓延，減少致死性肺動脈栓塞的發生，但有些情況卻不能進行抗凝治療。植入保護性腔靜脈濾器，被認為是一種替代或輔助治療方式。急性下肢深靜脈血栓患者將要進行血栓清除手術時，或是進行高危的腹部、盆腔或下肢手術時，植入腔靜脈濾器可有效降低肺動脈栓塞的發生率。但腔靜脈濾器并非有百利無一害。濾器長期留置體內，同樣會帶來并發癥，故治療時最好選擇可回收型濾器，并在特定的時間內取出。

溶栓可提高長期生活質量

單純的標準抗凝治療后，近一半的患者會發生血栓后綜合征，嚴重影響生活質量。所以，全身情況較好的髂股靜脈血栓患者，如果預期生存期超過一年，同時出血風險較小，可進行導管溶栓治療。

溶栓治療能加快血栓清除，保護靜脈瓣膜的功能，有效減少血栓后綜合征的發生。但溶栓治療會增加患者的經濟負擔和出血并發癥的風險，也會增加肺動脈栓塞的發生風險，所以要在下腔靜脈濾器的保護下進行。