預防性加溫輸液在急診嚴重創傷患者中的應用

陳 浩 胡佳穎 管佳慧

上海市第六人民醫院急診醫學科，上海 200233

低體溫指的是身體核心體溫低于35 ℃，是導致嚴重創傷患者死亡的“致死三聯征”之一[1]。低體溫可導致創傷患者凝血功能降低，增加機體感染及不良預后風險[2-3]。保溫是嚴重創傷救治的重要環節。加溫輸液是低成本且方便快捷的被動保溫方式，其臨床應用效果良好[4-5]。但關于加溫輸液在嚴重創傷患者中預防性應用效果研究目前仍較少。本研究通過對急診嚴重創傷患者84 例進行前瞻性對照研究，觀察預防性加溫輸液對患者體溫、凝血功能、酸堿平衡和預后等的影響，可為急診嚴重創傷患者中加溫輸液預防性應用推廣提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過便利抽樣法前瞻性連續選取2022 年1 月至12 月上海市第六人民醫院急診科收治的嚴重創傷患者84 例。納入標準：創傷嚴重程度評分（injury severity score，ISS）≥16 分[6]；成年患者；自愿入組，知情同意。排除標準：合并中樞性發熱；格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）≤8 分[7]；合并基礎代謝疾病、腫瘤疾病或血液系統疾病；合并肝炎、肺結核、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病；使用麻醉鎮靜藥物、肌松藥、抗凝或抗血小板藥物治療；需行亞低溫治療。采用隨機數字表法將患者分為觀察組（42 例）和對照組（42例）。本研究經上海市第六人民醫院倫理學委員會審核批準（2021-YJj-126），且患者均已簽署知情同意書。

觀察組中男22 例，女20 例；年齡（46.87±10.42）歲；ISS 評分（18.24±1.73）分；入院即刻體溫（36.41±0.25）℃；輸液量（1 996.84±179.63）ml；創傷原因：車禍傷13 例，刀刺傷8 例，高空墜落傷12 例，電擊傷6例，其他外傷3 例；創傷部位：頭部5 例，胸部4 例，腹部5 例，四肢19 例，多發傷9 例。對照組中男24例，女18 例；年齡（48.64±12.71）歲；ISS 評分（18.03±1.56）分；入院即刻體溫（36.38±0.22）℃；輸液量（2 034.75±192.47）ml；創傷原因：車禍傷15 例，刀刺傷7 例，高空墜落傷11 例，電擊傷4 例，其他外傷5 例；創傷部位：頭部6 例，胸部3 例，腹部6 例，四肢17 例，多發傷10 例。兩組基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

對照組采用常規干預和常規保溫措施，觀察組在對照組的基礎上進行預防性加溫輸液，保溫干預均從入院開始持續至患者體溫恢復正常，常規干預至患者死亡或出院。

常規干預：入院后常規抽血化驗，行心電監護、限制性液體復蘇干預。懷疑胸腔或腹腔出血者予以穿刺。建立可靠靜脈通路和氣道，行計算機斷層掃描檢查、手術治療或入重癥監護室治療，遵醫囑用藥觀察。

常規保溫措施：關閉門窗，室內溫度維持25～28 ℃，濕度維持40%～50%。去除潮濕衣物，添加保暖被，減少肢體暴露，于腋窩、腹股溝、頸靜脈放置37 ℃溫水袋并每隔2 h 更換1 次，中心體溫≤34℃者加用加熱毯。

預防性加溫輸液：通過恒溫器（尚誠303-0 型臺式恒溫培養箱）將液體/血液制品加熱至37 ℃后保溫備用，患者入院后半小時內完成輸液/輸血材料的加溫準備工作（特殊藥品除外）。通過加溫儀（日本ANIMEC AM-301 輸血/輸液加溫儀）對輸入患者體內的藥物或血液制品進行溫度維持，根據患者基礎體溫調節加溫儀溫度，監測患者生命體征變化，患者體溫正常或加溫儀溫度顯示達到40 ℃后關閉加溫儀。

1.3 觀察指標

通過EDAN IM8 型多參數監護儀及HTD8818D型紅外線電子體溫計共同完成患者體溫監測，讀取患者入院時，入院后2、4、8、12、24 h 體溫值。

兩組入院時，入院后6、12、24 h 時均取靜脈血3 ml，采用血凝法和CA-510 全自動血凝分析儀檢測凝血功能指標，包括凝血酶原時間（prothrombin time，TT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）和血漿纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）水平；酸堿指標包括血乳酸水平和pH 值，血乳酸水平檢測采用Lacate-Scout 便攜式血乳酸測定儀，采用血液pH 試紙檢測pH 值水平。

統計兩組入院28 d 存活率、靜脈輸液期間寒戰、低體溫（中心體溫≤35 ℃）發生率[1]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗。不同時間點計量資料比較采用重復測量方差分析，并通過LSD-t 檢驗進行進一步的兩兩比較。計數資料以例數或百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間體溫值比較

兩組體溫值組間、時間及交互作用比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：兩組組內各時間點體溫值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；組間比較：觀察組入院后4、8、12、24 h 體溫值高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見圖1。

圖1 兩組不同時間體溫值比較

2.2 兩組不同時間點凝血指標與酸堿指標比較

兩組TT 水平組間、時間及交互作用比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。其中，兩組入院后24 h TT 水平高于入院時，觀察組入院后6、12、24 h TT 水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組不同時間FIB 水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。其中兩組入院后24 h FIB 水平低于入院時，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組不同時間點血乳酸水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。其中兩組入院后6、12、24 h血乳酸水平高于入院時，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組pH 值水平組間、時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。其中兩組入院后6、12、24 h pH 值水平低于入院時，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同時間點凝血指標與酸堿指標比較（）

表1 兩組不同時間點凝血指標與酸堿指標比較（）

注 與本組入院時比較，aP＜0.05；與對照組同時間點比較，bP＜0.05。TT：凝血酶原時間；APTT：活化部分凝血活酶時間；FIB：纖維蛋白原；pH 值：酸堿度。

2.3 兩組寒戰、低體溫發生率及28 d 存活率比較

觀察組寒戰、低體溫發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組28 d 存活率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組寒戰、低體溫發生率及28 d 存活率比較[例（%）]

3 討論

創傷后低體溫的機體損傷問題備受重視，其發生率可高達12%～66%[8-10]。創傷后低體溫的發生可降低機體代謝率及氧輸送能力，導致機體嚴重缺氧，且可影響凝血因子活性及抑制血小板的活化和聚集，減少肝臟代謝而導致肝臟來源凝血因子，從而影響凝血-纖溶系統平衡，增加彌漫性出血發生風險，若在創傷后低體溫和凝血功能障礙基礎上發生酸中毒，三者互相影響形成惡性循環，可導致患者預后嚴重不良[11-12]。低體溫是嚴重創傷患者死亡的重要危險因素，創傷患者若長時間存在持續低體溫其死亡率可明顯增加[13-15]。本研究的急診嚴重創傷患者常規干預情況下的低體溫發生率高達30.95%，在以往研究中的12%～66%低體溫發生率范圍內，寒戰發生率超過20%，而患者28 d 死亡率接近15%，進一步證實了低體溫是影響嚴重創傷患者預后的重要因素，采取體溫干預措施對其低體溫、寒戰預防及預后改善具有重要意義[8]。

在創傷后救治早期可采取措施減少患者熱量損失和進行患者升溫保溫[16-17]。但傳統升溫保溫采取的體表復溫法可引發外周循環衰竭的發生，明顯影響其應用效果[18]。改進創傷患者體溫管理方案仍是目前需解決的重要問題。近年來加溫輸液在臨床創傷患者、手術患者等人群均有所應用，是操作簡便、成本低且創傷小的低體溫中心復溫法之一[19-21]。國內外已有多項研究發現接近體溫的液體用于靜脈輸液更安全、舒適，且復溫效果更加明顯[22-24]。既往加溫輸液多在臨床創傷患者低體溫出現后才進行，此時患者低體溫已對機體造成一定創傷，其救治效果受到影響[25-28]。因此，在嚴重創傷患者未發生低體溫時預防性加溫輸液可能更有利于患者體溫管理，但目前相關研究甚少。

本研究中，急診嚴重創傷患者在常規干預和常規保溫基礎上，進行預防性加溫輸液可有效減緩嚴重創傷患者體溫降低趨勢，減少患者低體溫、寒戰的發生。其機制可能：在常規體表保溫基礎上，加溫輸液作為中心復溫方法，可促使機體中心溫度先恢復正常，體表保溫和中心復溫結合應用，有效減少低體溫及寒戰的發生。且預防性加溫輸液應用可延緩急診嚴重創傷患者的TT、APTT，減輕低體溫對代謝和凝血-纖溶系統的不良影響，改善患者低體溫相關缺氧，減輕患者pH值降低趨勢，但其酸堿指標、預后改善效果均不明顯，其原因可能使患者的酸堿、預后還受到其他多種因素的影響，其酸堿、預后情況的改善尚需采取更全面可靠的多種因素針對性干預方案。本研究中采取儀器加溫和維持輸液溫度可能限制其實際應用，臨床可采取水浴加溫等更簡便易操作的加溫措施進行加溫輸液，但需后續進一步研究探討。

綜上所述，急診嚴重創傷患者輔以預防性加溫輸液可減少寒戰、低體溫的發生，改善體溫管理效果和凝血功能，值得臨床應用。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。