超聲聯合C臂機選擇性神經根注射改善腰突致神經痛的效果觀察

李 琳,王浩杰,諸熵熵

(1.余姚市人民醫院 麻醉/疼痛科,浙江 余姚 315499;2.余姚市第四人民醫院 麻醉科,浙江 余姚 315499)

腰椎間盤突出(腰突)是由腰椎間盤退行性病變所致,與慢性勞累、著涼、長期彎腰、長時間久坐久站等因素有一定關系[1]。神經痛是神經或周圍組織病變引起的神經通路及分布區疼痛,腰突是引發神經痛的常見病因,嚴重影響患者的生活質量[2]。選擇性神經根注射治療具有無需住院、并發癥少、效果明顯、復發率低以及費用低等特點[3-5],是目前臨床常見的治療腰突引起神經痛的方法,而準確將藥物注射至病變處神經根是保障治療效果的關鍵。

C臂機是一種廣泛應用于手術室、急診室、骨科的醫學器械,通過微創或直接穿刺,治療病變部位,具有微創、高效、安全、并發癥少、恢復期短、可重復性強、不破壞原來解剖結構等特點[6]。超聲可實時清晰地顯示腰椎解剖結構,超聲引導下的選擇性神經根注射可防止穿刺注射過程中損傷神經和血管[7]。本研究觀察超聲聯合C臂機選擇性神經根注射治療腰突致神經痛的臨床效果,以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2021年12月在余姚市人民醫院確診的180例腰椎間盤突出致神經痛患者,采用簡單隨機法分為對照組和觀察組各90例,分別接受C臂機選擇性神經根注射治療和聯合超聲治療,2組年齡、性別、病程、病變節段情況,差異均無統計學意義(P>0.05)。納入標準:①依據《腰椎間盤突出癥診療中國疼痛專家共識》[8]中相關診斷標準,經CT或MRI確診腰椎間盤突出;②合并下肢神經放射痛;③均為單側神經根受壓;④臨床癥狀超過3周不緩解。排除標準:①合并凝血功能異常;②精神功能障礙,認知功能不全,情緒不穩定者;③曾進行開放性腰椎手術;④肝、腎功能異常;⑤椎管及椎間孔嚴重狹窄,合并腰椎炎癥、結核及腫瘤等椎管內病變。本研究經醫院醫學倫理委員會審批,患者知情同意。

1.2 選擇性神經根注射治療

1.2.1 C臂機選擇性神經根注射治療 對照組患者取俯臥位和穿刺體位,操作者預測并標記穿刺點,在 C臂機影像監測下調整定位,對穿刺位置和穿刺方向進行確認,根據常規腰椎穿刺法進行穿刺,隨后進行神經根造影以確定目標神經根;向目標神經根注入復方倍他米松注射液(杭州默沙東制藥有限公司,國藥準字號:J20140160)、甲鈷胺注射液(衛材藥業有限公司,國藥準字:H20174048)和羅哌卡因(齊魯制藥,國藥字號:H20052716)。

1.2.2 聯合超聲治療 應用索諾聲超聲診斷儀,低頻凸型探頭,頻率 2～6 MHz。觀察組患者取側臥位,采用低頻弧形超聲探頭進行穿刺點定位,分別以探頭短軸面從骶骨和腰椎進行檢查,確定需要穿刺的腰椎節段;探頭長軸面以后正中線外側平移可以獲得腰椎橫突“三叉戟征”,探頭再緩慢向后正中線方向平行移動,直至屏幕中出現山丘、山谷“疊瓦樣”排列,即為上下關節突位置;適當調整探頭位置,可以獲得關節面與橫突的交叉點,該位置為腰脊神經根的目標靶點,穿刺點周圍 15 cm 范圍碘伏消毒,1%利多卡因局部浸潤麻醉,沿定位點垂直進針,超聲圖像下明確針尖到達靶點后,使用 C 臂透視再次確認穿刺針位置,穿刺后注射消炎鎮痛相關藥物(同對照組)。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效 所有患者均在術后1周、2周、1個月,采用 MacNab[9]評估療效。優:治療后疼痛消失,活動不受限,可以正常生活。良:治療后偶發疼痛,但疼痛程度較治療前明顯改善,無需另外使用鎮痛藥。可:腰痛及下肢放射痛等臨床癥狀有所改善,活動受限,需服用鎮痛藥物。差:療效不明顯,癥狀未見改善。治療優良率=(優例數+良例數)/ 總例數×100 %。

1.3.2 手術指標 記錄兩組患者透視次數、穿刺時間、輻射劑量,統計一次穿刺成功率。一次穿刺成功率=一次穿刺成功例數/總例數×100 %。

1.3.3 疼痛評估 于治療前和治療1周、2周、1個月后,采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[10]評估患者疼痛程度。VAS 評分為0分表示無痛,10分代表難以忍受的疼痛。

1.3.4 功能障礙 于治療前和治療1周、2周、1個月后,采用Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index, ODI)[11]評價兩組患者下腰痛功能障礙,評分越高表示功能越差。

2 結果

2.1 手術指標和治療效果 觀察組一次穿刺成功率(92.22%)高于對照組(63.33%),差異有統計學意義(χ2=21.729,P<0.001);2組的透視次數、輻射劑量、穿刺時間均差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。術后1周、2周、1個月,觀察組的治療優良率分別為92.22 %、88.89%、83.33 %,與對照組(85.56 %、83.33%、77.78%)差異無統計學意義(χ2=2.025、1.161、0.887,均P>0.05)。

表1 兩組患者手術指標比較

2.2 疼痛和下腰痛功能障礙評分 與術前相比,治療1周、治療2周和治療1個月的 VAS 評分以及ODI 指數均顯著降低(P<0.05) ;但觀察組和對照組組間差異不顯著,無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者疼痛評分和功能水平比較

3 討論

注射治療技術是慢性疼痛診療的核心技術之一,選擇性神經根注射療法是一種治療單側神經根受壓的腰椎間盤突出癥的保守治療方法,通過在病變處神經根注射局麻藥、神經營養類藥物和激素類藥物控制神經根周圍的炎癥反應,減輕神經根腫脹。超聲穿刺技術可以在辨別解剖學位置的同時,避免放射性或造影劑的潛在危害,與依靠解剖標志定位穿刺技術比較,有更高的準確性和操作效率。本研究采用超聲聯合C臂機對腰突致神經痛患者進行選擇性神經根注射治療,結果顯示,觀察組的透視次數、輻射劑量、穿刺時間均明顯少于對照組,一次穿刺成功率明顯高于對照組,說明通過超聲引導C臂機穿刺可以在患者體外準確定位穿刺點及進針方向,能夠更快實現準確穿刺[12-13]。

常規C臂機定位方式只能通過間斷攝片進行穿刺引導,無法連續監視,對施術者的臨床經驗及空間定位感有很高的要求,由于無引導穿刺是盲探性操作,醫生需要承擔神經損傷、局麻藥入血管等風險,增加了手術時間以及醫患的輻射暴露量。此外,C臂機僅能觀察骨組織,無法顯示筋膜、肌肉、神經等組織,穿刺位置不當或重復穿刺可能增加神經根損傷等并發癥發生概率。超聲引導具有可實時觀察、無創、經濟、無輻射、準確率高等優勢,在脊柱外科手術領域中得到了廣泛應用。同時,超聲引導穿刺能夠實現準確定位,提高首次穿刺成功率[14-15]。超聲技術現廣泛應用于神經阻滯領域。使用超聲引導時,臨床醫師能夠較清晰獲取患者目標神經的清晰超聲圖像,根據圖像實現有效精準穿刺[16-17];通過超聲引導穿刺針進針位置,結合超聲引導穿刺路徑,可極大提高進針靈活性,更精確自由地調整針尖位置,實現準確穿刺[18]。

本研究結果顯示,觀察組與對照組患者術后1周、2周、1個月的治療優良率差異不顯著;2組術后1周、2周、1個月的 VAS 評分以及ODI 指數均顯著降低,但組間差異不顯著。說明選擇性神經根注射治療腰椎間盤突出致坐骨神經痛能夠有效緩解患者疼痛,恢復下腰痛功能障礙;而超聲輔助雖然對穿刺定位起到了一定的簡化作用,能準確定位穿刺部位、縮短穿刺時間、提高穿刺成功率,但無論是否使用超聲引導,只要最終準確穿刺、置管,將藥物注射至目標區域,均能發揮作用。

綜上所述,超聲聯合C臂機選擇性神經根注射治療可以減少透視次數、輻射劑量、穿刺時間,提高穿刺準確率,有利于緩腰椎間盤突出致神經痛患者的疼痛。但本研究不足之處在于研究樣本較少,無法囊括所有情況。