10歲及以下兒童破傷風抗毒素注射的規范化培訓效果

陳玉芬,年素娟,蘇娟娟,潘楊紅,叢 蓉

(杭州市西溪醫院 急診科,浙江 杭州 310023)

破傷風是一種由破傷風桿菌侵入人體傷口引起的急性特異性感染,目前仍是嚴重的公共衛生問題。2015年,世界衛生組織和聯合國兒童基金會共報告破傷風10 301例[1]。中國從2002年開始,百白破疫苗的免疫接種率已超過90%,到2011年全細胞百白破疫苗的接種率已超99%,國內多項研究表明,中國兒童破傷風基礎免疫取得了良好的效果,破傷風抗體陽性率已經達到了80%～100%[1]。雖然2018年已形成破傷風免疫預防專家共識,但破傷風抗毒素(tetanus antitoxin,TAT)仍存在過度使用情況。日常生活中,兒童不慎被利器劃破、跌倒擦傷,或足底被鐵釘戳破,易造成皮膚組織損傷。家長由于對破傷風認識的誤區或出于對孩子的愛護,主動要求給孩子注射TAT,遇到非兒科醫生接診,或者缺乏相關知識和培訓醫生接診,未能做到因人而異的病情評估,“照章辦事”為外傷兒童注射TAT。注射TAT有引起過敏的風險,據統計,TAT引起的過敏反應發生率為5%～30%,約有1/10 000的致死率[2]。國內報道TAT皮試呈陽性者行脫敏注射過程中有14.1%發生過敏反應,1.2%發生過敏性休克[3]?；诖?本研究探討實施規范化培訓前后10歲以下兒童TAT注射的情況,為臨床上規范化使用TAT提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料選取 杭州市西溪醫院于2019年7月根據《中國破傷風免疫預防專家共識》[4]對急診科人員進行1個月的培訓,并將破傷風免疫預防規范發放至每個診間。選取2018年1月—2019年6月在醫院就診的10歲及以下外傷清創兒童275例為對照組,收集2019年8月—2021年6月10歲及以下外傷清創兒童188例為觀察組。

1.2 破傷風抗毒素注射的規范化培訓

1.2.1 建立科室破傷風管理小組 由科主任、護士長、責任組長、相關科室診間醫生組成,具備一定的溝通能力。護士長作為組長,對成員進行統一培訓,明確研究意義和目的、任務和職責分工,掌握相關理論、操作及注意事項,經考核通過后方能參加小組工作。管理小組通過PDCA實施持續質量改進,定期對醫護人員進行抽查,是否熟悉掌握共識內容、是否存在和患兒家長溝通不到位情況、是否存在TAT使用不規范等情況,及時發現問題,然后對問題進行匯總分析,根據分析結果開展針對性培訓。執行護士接到TAT醫囑,先與家長確認疫苗接種情況,再與醫生進一步溝通確認,注意患者病例記錄完整;不需要注射TAT者,需有原因說明及家屬知情同意簽字。邀請疾控專家全程指導,遇到問題及時詢問。

1.2.2 制定培訓方案 (1)理論知識培訓:了解國內及本地區破傷風疫苗接種的情況;學習《中國破傷風免疫預防專家共識》;規范TAT皮試的皮下注射流程、陽性評判標注、脫敏療法標準;規范破傷風免疫球蛋白(tetanus immunoglobulin,TIG)的使用和知情同意;對相關知識進行考核,考核合格后方能上崗。(2)外傷患兒的處置流程:接診10歲及以下兒童,當班醫護人員充分評估傷口情況及破傷風疫苗的接種史、過敏史并進行詳細病情記錄及家屬知情同意情況;免疫接種史不詳或不足連續3次接種時,清潔傷口僅需破傷風疫苗接種,不潔傷口和污染傷口在破傷風疫苗接種的同時需注射TAT;當傷口進行充分清創、消毒處理,全程接種破傷風疫苗的兒童均無需進行TAT的被動免疫。無破傷風主動免疫接種史的人群應接受全程免疫。在全程免疫最后一次注射后的5年內受傷時,一般認為清潔傷口、不潔傷口及污染傷口均不需接種破傷風疫苗和注射TAT;如果注射后超過5年但不足10年受傷者,可加強接種1劑次;如果傷口無法徹底清創,可加強接種1劑次。(3)TAT的使用:外傷兒童注射TAT盡量由培訓小組人員完成,固定由每天注射班的責任組長負責;制作TAT皮試結果判定卡片,皮試結果由雙人與卡片對比評判,雙人判斷存在疑問,由護士長或責任組長共同討論評判。(4)TIG的使用:TAT皮試結果陽性和患者家屬解釋脫敏試驗的必要性和風險,可替代使用TIG,經患者家屬知情同意選擇脫敏療法或注射TIG;患者家屬主動要求使用TIG,并知情同意。(5)健康宣教:對家長合理解釋進行宣傳教育,做好家長同質化管理宣教工作,提高家屬信任度,理解并配合醫生的治療方案,并于病歷本上注明疫苗接種情況及TAT使用情況,家屬知情同意簽字。

1.2.3 實施方案 做好外傷兒童的資料登記工作,包括患者姓名、年齡、就診時間、傷口評分、疫苗接種情況、清創情況、TAT注射情況;實施過程中遇到患兒家屬經過當班醫生詳細解釋說明后仍未能遵醫囑,及時上報科主任和護士長;做好隨訪,破傷風感染后發病的潛伏期為6～12天,觀察來就診的患兒兩周內是否發生異常情況。

1.2.4 效果評價 比較兩組TAT注射的人次、過敏反應情況及破傷風發生率。

1.2.5 統計學方法 采用SPSS 24.0統計軟件包進行數據錄入及分析。計數資料以例數、百分比描述,組間比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

規范化培訓前,275例外傷兒童使用TAT或TIG注射275例(100.00%)、脫敏療法46例(16.70%);規范培訓后,188例外傷兒童使用TAT或TIG注射 51 例(27.13%)、脫敏療法3例(5.90%);兩組比較差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。注射TAT或TIG的兒童均進行破傷風皮試,皮試結果陰性后注射,皮試結果陽性者根據家屬意愿進行脫敏注射或改為破傷風免疫球蛋白注射,均未發生過敏反應。

表1 干預前后2組患者TAT或TIG注射情況[n(%)]

3 討論

目前,臨床存在TAT使用不規范的情況,分析原因如下:一方面可能由于信息不暢導致,目前我國主動免疫主要在基層社區醫院進行,被動免疫在上級醫院完成,信息還未能全面共享,一旦醫生問診欠仔細或家屬疏忽可能導致患兒接種信息獲取不準確影響診療方案;另一方面可能與知識欠缺有關,患兒家長疫苗接種相關知識缺乏,導致家長不清楚孩子損傷后如何處理;部分醫護人員對《共識》的細節掌握欠佳。另外,可能和目前醫療環境的復雜性有關,醫生擔心因不注射TAT導致破傷風發病被認為醫療過失而追究相關醫療單位和主診醫師的責任。

本單位通過成立破傷風管理小組,對涉及10歲及以下外傷兒童使用TAT的醫護人員進行1個月的規范化培訓,包括《共識》的學習、規范TAT和TIG的使用、患兒家長的宣傳教育等,結果顯示,TAT或TIG的使用率由100.00%降低到27.13%。可見,規范化培訓首先改變醫護人員及患兒家長對TAT使用認知的誤區,減少了不必要的TAT或TIG的使用。

TAT易引起過敏性反應,多篇文獻[5-6]報道兒童注射TAT后發生過敏反應情況。一旦出現過敏性休克,對患者的生命安全造成較大的威脅[7]。因此,臨床醫護人員在使用TAT進行皮試試驗時,判斷可能較為嚴格而存在假陽性。一旦皮試試驗判斷為陽性,則進行脫敏療法或者改注射TIG。資料顯示,部分外傷兒童完成正常免疫接種后繼續注射TAT存在不規范情況[8-9]。本研究規范化TAT皮試流程及評判標準,通過制作的TAT皮試結果判定卡片、結果由每天注射班的責任組長負責等措施,脫敏療法顯著降低,不但減少患兒因為多次注射帶來的痛苦,同時減少家長的心理負擔及反復來醫院造成的時間和精力的消耗。