不同劑量縮宮素對剖宮產術后再次妊娠經陰道試產孕婦母嬰結局的影響

李琴娣,陳紅霞,徐展翅

(衢州市婦幼保健院 1.物資采購管理部,2.藥劑科,浙江 衢州 324100)

近些年,剖宮產術后再次妊娠婦女人數正逐漸增加,其中嘗試陰道試產的孕婦也在增多,剖宮產術后再次妊娠陰道試產(trial of labor after cesareansection,TOLAC)成功率可達80%以上,但仍存在絨毛膜羊膜炎、兇險性前置胎盤、產后出血、子宮破裂等風險[1]。妊娠晚期引產是臨床處理TOLAC產婦常用手段,在全面評估產婦引產指征后,通過使用水囊促進宮頸成熟、人工破膜、應用縮宮素(oxytocin,OT)促進子宮收縮等方式加速TOLAC產程進展,降低絨毛膜羊膜炎發生率及再次剖宮產率[2]。但研究發現,OT用量不足可能無法促進產婦有效宮縮,從而導致TOLAC失敗,而過量OT又可能增加TOLAC者子宮破裂風險,故而需嚴格控制TOLAC產婦OT使用劑量[3]。本文回顧性分析138例應用不同劑量OT引產的TOLAC產婦臨床資料,旨在研究OT劑量對TOLAC產婦產程進展、凝血功能和母嬰結局的影響。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 回顧衢州市婦幼保健院2021年收治的138例TOLAC孕婦臨床病歷資料。納入標準:①符合TOLAC標準[4],即僅1次子宮下段橫切口剖宮產史,前次分娩順利且無切口感染、產后出血、產褥感染等并發癥,2次分娩間隔≥18個月,無剖宮產手術切口外子宮瘢痕;②單胎頭位妊娠;③宮頸成熟度Bishop評分[5]>6分;④病歷資料完整;⑤孕婦及家屬知情同意。排除標準:①B超檢查顯示胎盤附著于子宮瘢痕處;②伴有妊娠期合并癥;③合并子宮肌瘤或既往有子宮肌瘤剔除術史;④子宮破裂史;⑤伴有心血管、內分泌系統及凝血功能障礙;⑥精神認知障礙者。根據產程中OT總用量[6]將入組孕婦分為低劑量組(2.5 ～5.0 U)61例、中劑量組(5.1～7.5 U)45例與高劑量組(7.6 ～10.0 U)32例,三組孕婦一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 三組孕產婦一般資料比較

1.2 陰道試產方式 入組TOLAC孕婦引產指征均由副主任及以上醫師評估,于產房內觀察,開放靜脈通道,采用輸液泵靜脈滴注OT(南京新百藥業有限公司,國藥準字H32025280)引產,OT起始劑量均為2.5 U,溶于500 mL乳酸鈉林格中,OT濃度0.5%(15滴/mL),從小劑量2.7 mU/min(8滴/min)開始靜脈泵入,根據宮縮、胎心情況每20 min調整1次滴速,每次增加8滴直至孕婦出現有效宮縮,最大滴速不超過13.2 mU/min(40滴/min)。若孕婦仍未出現有效宮縮,則增加OT濃度至1%(30滴/mL),滴速較濃度增加前減半,根據宮縮及胎心逐步增加4滴,最大滴速應不超過26.4 mU/min(40滴/min)。陰道試產中持續胎心監護,一旦出現宮縮過頻、胎兒窘迫、胎心異常、先兆子宮破裂、羊水栓塞等情況立刻停止試用OT并行陰道檢查,無法繼續陰道分娩或病情嚴重者迅速緊急剖宮產術。

1.3 觀察指標 ①產程時長:統計入組孕婦第一產程、第二產程,及總產程時長。②凝血功能:收集入組孕婦用藥前后凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)水平,以上指標均采集于清晨孕婦外周靜脈血并存在抗凝管中,采用全自動凝血分析儀(Sysmex,XS-1000i)檢測獲得。③分娩方式:統計入組孕婦自然分娩、剖宮產、產鉗助產例數。④妊娠結局:統計入組孕婦胎盤早剝、胎膜早破、產后出血、子宮破裂等發生例數。⑤圍產兒結局:統計新生兒體質量、胎兒窘迫、新生兒窒息、高膽紅素血癥、胎糞吸入性肺炎等發生例數。

2 結果

2.1 三組產程進展比較 三組第一產程、第二產程、第三產程及總產程比較,差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 三組產程進展比較

2.2 三組用藥前后凝血功能比較 三組間用藥前后PT、APTT、FIB水平比較,差異無統計學意義(均P>0.05);與用藥前比,三組用藥后PT、APTT均降低,FIB水平均升高,差異有統計學意義(均P<0.05),見表3。

表3 三組用藥前后凝血功能比較

2.3 三組分娩方式及妊娠結局比較 三組分娩孕周、分娩方式及產后出血發生率比較,差異無統計學意義(均P>0.05);低劑量組、中劑量組胎盤早剝發生率均低于高劑量組,差異有統計學意義(均P<0.05),見表4。

表4 三組分娩方式及妊娠結局比較

2.4 三組圍產兒結局比較 三組新生兒體質量、胎兒窘迫、新生兒窒息及胎糞吸入性肺炎發生率比較,差異無統計學意義(均P>0.05);低劑量組、中劑量組高膽紅素血癥發生率均低于高劑量組,差異有統計學意義(均P<0.05),見表5。

表5 三組圍產兒結局比較

3 討論

OT具有提高子宮平滑肌收縮力度及頻率、壓迫子宮肌層血管進行止血等作用,是臨床用于催產、引產、改善子宮收縮乏力、減少子宮出血的首選藥物[7]。隨著TOLAC成功率的提升,妊娠晚期應用OT成為促使TOLAC孕婦產程發動并達成陰道分娩的常用手段[8]。由于TOLAC孕婦子宮下段留有剖宮產切口瘢痕,瘢痕愈合不良或此處肌層連續性消失均可造成分娩過程中子宮破裂,OT加強宮縮的作用可能增加子宮破裂風險[9]。因此,臨床應用OT加快TOLAC孕婦分娩進程時,必須采取充分產前評估、規范產時管理、備好相應應急預案等措施,嚴格控制OT使用將有利于提高TOLAC成功率并降低子宮破裂風險[10]。

本研究結果顯示:三組第一產程、第二產程、第三產程及總產程比較,無顯著差異,說明不同劑量OT的使用并不影響TOLAC產程進展,這可能與本研究均從小劑量OT開始給藥且根據宮縮情況逐步增加藥物劑量有關,而大劑量OT使用者由于前期宮縮欠佳導致產程延長,增加OT可加強宮縮,增強產力,從而改善產程延長情況。伍紹文等[11]研究也發現,一定范圍內增加OT滴速及濃度并未顯著縮短TOLAC孕婦產程,其認為再次妊娠可能會導致孕婦對激素敏感性降低,子宮肌層對于OT的敏感性也有所下降,因此需繼續增加OT劑量才能促使孕婦出現有效宮縮。另外,本研究入組孕婦應用OT后凝血功能指標PT、APTT均降低,FIB水平均升高,三組間無顯著差異,提示OT可能具備改善TOLAC孕婦凝血功能的作用,進而降低產后出血風險。分析原因可能為,OT可直接與其受體結合,提高子宮平滑肌細胞間隙緊密度,促使單位面積內肌動蛋白密度、數量增加,同時強化宮縮使得血小板凝集于收縮組織處,刺激血管內皮活性物質釋放,促使血管收縮,從而改善產婦凝血功能,預防產后出血[12]。

研究發現,OT可造成孕婦宮縮過頻、胎心率異常等,不良反應與其劑量密切相關,對于TOLAC孕婦而言,過于頻繁的宮縮可造成胎盤早剝甚至子宮破裂,出現不良母嬰結局[13]。本研究顯示:各組間分娩孕周、分娩方式、新生兒體質量及產后出血、胎兒窘迫、新生兒窒息、胎糞吸入性肺炎發生率比較,差異均無統計學意義,但低劑量組及中劑量組孕婦的胎盤早剝、新生兒高膽紅素血癥發生率均低于高劑量組,說明中小劑量OT的安全性更高,大劑量OT可能增加不良母嬰結局風險。米雪等[14]研究認為OT劑量及其在產程中的持續性使用不影響分娩方式及妊娠結局,高濃度OT并不能提高引產成功率。國外一項對1 295名使用不同劑量OT引產婦女母嬰結局的調查顯示,低劑量與高劑量OT引產孕婦剖宮產率無顯著差異(12.4%vs.12.3%),而高劑量OT造成宮縮過頻、胎兒窘迫發生率(43.2%、43.8%)明顯高于低劑量的33.5%、22.7%,常規使用大劑量OT在處理產程中無明顯優勢,反而增加不良母嬰結局發生風險[15]。另外,引產中應用OT會增高新生兒高膽紅素血癥發生率,原因在于,OT抗利尿作用可降低血漿滲透壓,導致鈉離子流失,血液處于低滲狀態,導致紅細胞滲透性腫脹變性并破裂,進而發生溶血[16]。因此,本研究建議TOLAC孕婦在進行陰道引產時盡量采用中小劑量OT,若產婦仍未出現有效宮縮,可采取人工破膜或聯合水囊進行促進宮頸成熟,以降低胎盤早剝、高膽紅素血癥發生風險。

綜上所述,OT可增強TOLAC產婦子宮收縮力,改善凝血功能,但大劑量OT在加快產程進展、降低產后出血及剖宮產率方面無明顯優勢,且可能增加胎盤早剝及新生兒高膽紅素血癥發生風險。建議臨床合理評估TOLAC產婦引產指征,并根據宮縮、胎心等變化情況,盡量采用中低劑量OT進行陰道引產。