瑞馬唑侖與丙泊酚在無痛胃腸鏡患者中的麻醉比較

王 梅，陳 鑫，顧 政

（南京醫科大學附屬泰州人民醫院 麻醉科，江蘇 泰州 225300）

門診消化內鏡檢查通常會給患者帶來不舒適體驗，令患者難以良好配合，使用鎮靜藥物能改善這一狀況。目前消化內鏡診療常用鎮靜藥物為丙泊酚，丙泊酚為短效靜脈麻醉藥，靜脈注射后迅速分布全身，快速產生睡眠狀態，具有起效速度快、作用時間短、患者蘇醒迅速等特點[1]。注射用甲苯磺酸瑞馬唑侖是一種新型苯二氮卓類藥物，是短效 GABAa 受體激動劑，引起神經細胞膜超極化從而抑制神經元活動，具有起效快、失效迅速、有逆轉劑等特點，在消化內鏡診療鎮靜、全身麻醉和 ICU 鎮靜等方面都有較好的應用前景[2]。本研究以門診胃腸鏡檢查患者為研究對象，以丙泊酚為對照組，探討瑞馬唑侖的鎮靜質量、對生命體征的影響及不良反應，以期尋找更優化的無痛胃腸鏡麻醉鎮靜方案。

1 資料與方法

1.1 納入、排除與剔除標準納入標準：（1）經內鏡醫師及麻醉醫師評估符合無痛胃腸鏡檢查指征者；（2）美國麻醉醫師協會（ASA）分級為I～II級者；（3）年齡在20～75 歲者，性別不限；（4）體重指數（BMI）18～28kg/m2者；（5）患者及家屬充分知情同意者。

排除標準：（1）不能良好配合或有效溝通者；（2）高血壓控制較差（收縮壓＞180mmHg 和/或舒張壓＞110mmHg）或低血壓（＜90/60mmHg）者；（3）心率＜55次/min者；（4）糖尿病控制差（空腹血糖＞10mmol/L，或尿糖3+以上或尿酮+） 者；（5）近2 周內急性呼吸道感染史或存在嚴重呼吸功能障礙或氣道管理困難者；（6）嚴重中樞神經系統或精神病史者；（7）可能或明確對瑞馬唑侖、丙泊酚、瑞芬太尼、氟馬西尼等藥物及其組分過敏或禁忌者；（8）懷疑或明確有鎮靜鎮痛藥物成癮者。

剔除標準：（1）在研究的任何階段患者或家屬決定退出者；（2）因各種原因導致患者不再適合繼續進行研究者。

1.2 一般資料本研究已獲得本院醫學倫理委員會批準。按照納入排除標準，選取2021年10月至12 月接受無痛胃腸鏡檢查的64 例患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和實驗組。對照組為丙泊酚組（P 組），實驗組為瑞馬唑侖組（R組），患者及內鏡醫師對隨機分組情況均不知情，本研究中所涉及內鏡醫師均為我院消化內鏡中心高年資主治醫師以上，一名高年資主治以上麻醉醫師負責麻醉，一名住院麻醉醫師負責數據采集。

1.3 方法

1.3.1 麻醉前準備 患者按照胃腸鏡檢查常規禁飲禁食、完成胃腸道準備，入室后建立外周靜脈輸液通路，連續監測心率（HR）、無創血壓（BP）、呼吸頻率（RR）、脈搏氧飽和度（Sp02），給予鼻導管吸氧，氧流量4L/min，患者取左側臥位，置入咬口。

1.3.2 麻醉過程 麻醉誘導用藥方法：兩組均給予瑞芬太尼（宜昌人福藥業，批準文號：國藥準字H20030197，規格：1mg） 0.5ug/kg 靜脈注射（30s）后，瑞芬太尼0.05ug/kg/min持續靜脈泵注直至檢查結束。P組靜脈注射丙泊酚（揚子江藥業集團有限公司，批準文號：國藥準字H20213012，規格：20ml：0.2g）1.5mg/kg，R 組靜脈注射甲苯磺酸瑞馬唑侖（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字 H20190034，規格：36 mg）0.2mg/kg，注射時間均為30s。Ramsay 鎮靜評分6 分時開始進鏡檢查，若評分不足6 分，間隔1min 追加1次，直至評分達6分后開始內鏡檢查。

麻醉追加用藥方法：P 組靜脈注射丙泊酚0.3mg/kg，R 組瑞馬唑侖 0.05mg/kg；兩組均每5min 追加1 次，診療過程中未到追加時間但患者出現體動、明顯吞咽、嗆咳等應激反應，則補救追加用藥1次。

1.3.3 不良反應與處理 檢查過程中出現下述不良反應給予相應處理。（1）呼吸抑制（呼吸頻率≤8 次/分）和/或低氧血癥（血氧飽和度≤90%），給予面罩吸氧或輔助通氣；（2）低血壓：收縮壓 ≤85mmHg，靜注麻黃堿6mg；（3）心動過緩：心率 ≤ 50 次/分，靜注阿托品 0.5mg。

1.3.4 Ramsay 鎮靜評分標準與離室標準 Ramsay鎮靜評分標準：煩躁不安評1 分，清醒安靜合作評2分，嗜睡、對指令反應敏捷評3分，淺睡、可迅速喚醒評4 分，入睡、對呼叫反應遲鈍評5 分，深睡、對呼叫無反應評6分。

離室標準：（1）Steward蘇醒評分達6分（完全蘇醒、可按醫師吩咐咳嗽、肢體能作有意識活動）。（2）心率、血壓穩定且在麻醉前基礎值±20%以內。（3）坐位和站立均無頭暈癥狀。（4）無惡心或僅輕微惡心且無嘔吐癥狀。（5）步態平穩。

1.4 觀察指標（1）患者有無注射痛；（2）患者給藥前（T0）、給藥后1min（T1）、2min（T2）、3min（T3）、5min（T4）及離室時（T5）的生命體征（HR、SpO2、BP、RR）；（3）麻醉誘導時間（開始給藥至Ramsay 鎮靜評分6 分）、蘇醒時間（最后一次給藥至清醒）、離室時間（清醒至達到離室標準）；（4）患者追加給藥次數、補救給藥次數、體動次數；（5）不良反應發生情況：呼吸抑制（呼吸頻率≤8 次/分或血氧飽和度≤90%）、低血壓、心動過緩、惡心、嘔吐、眩暈。

1.5 統計學方法應用SPSS 25.0統計學軟件對數據進行統計分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（xˉ±s）表示，采用F 檢驗。計數資料以頻數/百分比表示，采用卡方檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況R組有1例患者在簽署知情同意書后自行退出本研究，最終共有63 例患者完成本研究，P組32例，R組31例。兩組患者年齡、體重指數（BMI）、性別、ASA 分級、高血壓病史比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 麻醉情況相關指標比較兩組追加用藥次數、補救用藥次數、體動次數比較差異無統計學意義（P＞0.05）。R 組誘導時間低于P 組，離室時間高于P 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組蘇醒時間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者麻醉情況相關指標的比較（xˉ±s）

2.3 不良反應發生率比較R組注射痛、低血壓、呼吸抑制、心率減慢發生率均低于P 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組惡心、嘔吐、眩暈發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者不良反應發生率的比較

2.4 兩組生命體征指標比較兩組患者收縮壓（SBP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SpO2） 在T0 比較差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組T1～T5 收縮壓與T0 比較均降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；R組T3、T5收縮壓高于P 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。與T0 及R 組比較，P 組T1、T3、T4 心率均較低，差異有統計學意義（P＜0.05）。與T0及R組比較，P組T2呼吸頻率較低，差異有統計學意義（P＜0.05）。與T0比較，兩組T2、T3、T4 血氧飽和度較低，差異有統計學意義（P＜0.05）；P 組與R 組比較血氧飽和度差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組生命體征指標比較（xˉ±s）

3 討論

消化內鏡及內鏡下活組織檢查是目前診斷胃結腸早癌的金標準，但檢查時喉部受刺激引起惡心、嘔吐、咳嗽，腸管被動牽拉產生腹脹腹痛等不適，導致患者難以良好配合，而痛苦體驗使部分患者未及時檢查耽誤疾病診治時機。應用鎮靜鎮痛藥物使患者處于鎮靜或淺麻醉狀態，舒適度過檢查期能明顯改善這一現狀。丙泊酚具有高度親脂性，能快速通過血腦屏障在較短時間內達到較深的鎮靜程度，因其起效快、恢復快、持續輸注半衰期短、蘇醒完全等優點而廣泛用于消化內鏡檢查中。瑞馬唑侖通過作用于GABAA受體，使神經細胞膜的氯離子通透性增加，氯離子順濃度梯度差進入細胞內，細胞內膜電位增大而產生超極化，從而抑制神經元電活動，產生鎮靜作用。瑞馬唑侖起效快、恢復快、持續輸注無蓄積，持續輸注半衰期短，代謝經非特異性酯酶水解而不依賴于肝腎功能[3]。本研究中，兩組追加用藥次數、補救用藥次數、體動次數比較沒有統計學差異（P＞0.05），說明本研究中1.5mg/kg 的丙泊酚與0.2mg/kg 的瑞馬唑侖具有相同的鎮靜效果，具有可比性。R 組誘導時間短于P 組（P＜0.05），兩組蘇醒時間沒有統計學差異（P＞0.05），結果說明相較于丙泊酚，瑞馬唑侖鎮靜起效更快，且并不延長蘇醒時間，而R組離室時間長于P組（P＜0.05），瑞馬唑侖蘇醒后恢復時間較丙泊酚更長，可能與未使用瑞馬唑侖拮抗劑（氟馬西尼）有關，本研究組將在后期進行這一方面的研究。

丙泊酚藥代動力學和藥效學個體差異大，使用過程中存在注射痛、低血壓、呼吸抑制等并發癥，代謝依賴于肝腎功能且缺乏有效的拮抗劑[4]。瑞馬唑侖對呼吸循環影響小，其藥理作用能被拮抗劑氟馬西尼快速逆轉[5]。本研究中，R 組注射痛、低血壓、呼吸抑制、心率減慢發生率均低于P 組（P＜0.05），兩組惡心、嘔吐、眩暈發生率無統計學差異（P＞0.05），瑞馬唑侖注射痛不良反應比丙泊酚輕，麻醉期呼吸循環抑制發生率低于丙泊酚，而恢復期惡心、嘔吐、眩暈發生率并不高于丙泊酚。

已有研究表明，瑞馬唑侖可安全用于全身麻醉及無痛內鏡診療過程中[6]。本研究中，兩組給藥前（T0）收縮壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度沒有差異（P＞0.05），具有可比性。兩組給藥后各時間點（T1～T5）收縮壓較給藥前（T0）均降低（P＜0.05），兩組給藥后均會引起血壓的下降；而給藥后3min（T3）、離室時（T5）R 組收縮壓高于P 組（P＜0.05），說明瑞馬唑侖對血壓的影響小于丙泊酚。與T0比較，R組T1～T5心率沒有下降（P＞0.05），P 組T1、T3、T4 心率降低（P＜0.05），R組T1～T4 心率高于P 組（P＜0.05），結果說明丙泊酚會降低心率，而瑞馬唑侖對心率沒有影響。兩組T1～T4 呼吸頻率均低于T0（P＜0.05），P 組T2 呼吸頻率低于R 組（P＜0.05），說明丙泊酚和瑞馬唑侖均會降低呼吸頻率，瑞馬唑侖對呼吸頻率的影響小于丙泊酚。兩組T2～T4 血氧飽和度均低于T0（P＜0.05），兩組間比較各時間點血氧飽和度沒有差異（P＞0.05），說明瑞馬唑侖和丙泊酚均會降低血氧飽和度，瑞馬唑侖對血氧飽和度的影響并不高于丙泊酚。

綜上所述，本研究中瑞馬唑侖與丙泊酚的鎮靜效果相當，瑞馬唑侖蘇醒時間、惡心、嘔吐、眩暈發生率與丙泊酚相當，但瑞馬唑侖鎮靜起效速度更快，注射痛、低血壓、呼吸抑制、心率減慢不良反應發生率更低，對血壓、心率、呼吸頻率的抑制程度更輕，因此可以得出結論，在無痛胃腸鏡檢查鎮靜中，當瑞馬唑侖與丙泊酚達到相同的鎮靜效果時，瑞馬唑侖更加優于丙泊酚。