艾司氯胺酮用于剖宮產術中鎮靜對新生兒的影響

林常森 王承海 趙魯夕 唐曉莉 張文紅 張杰 李文廣 魏福江

椎管內麻醉后腹壁肌肉松弛，不影響子宮收縮，對產婦和新生兒的呼吸和循環一般不會產生嚴重影響，基本能滿足手術需要，是剖宮產最常采用的麻醉方法；其主要缺點是產婦術中增加機體氧耗，導致胎兒宮內缺氧的風險增加[1]。因此，椎管內麻醉下行剖宮產術中采取積極、有效措施對產婦和新生兒具有保護性意義。而艾司氯胺酮是一種高親和性的N- 甲基-D- 天冬氨酸（N-methyl-D-aspartic acid，NMDA）受體非競爭性抑制藥，可用于鎮痛和麻醉，在圍手術期麻醉誘導和維持、急慢性疼痛的管理和治療中有廣泛應用，還可用于精神疾病和急危重癥診療等多學科和領域。本研究將低劑量艾司氯胺酮用于剖宮產術中鎮靜，觀察其對新生兒的影響，評估其用于產科麻醉預防的安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月—2023年12月于山東中醫藥大學附屬醫院和煙臺市煙臺山醫院就診的足月擇期擬行腰硬聯合麻醉下子宮下段剖宮產術產婦60 例。納入標準：美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅱ級；年齡25 ～35 歲，體質量60 ～85 kg；無明顯心、肺、肝、腎功能異常，無酗酒及藥物成癮史；能言語交流等。排除標準：椎管內麻醉禁忌者；合并嚴重心腦血管疾病、高血壓、糖尿病者；精神異常者；對本研究中藥物過敏者；胎兒宮內窘迫等。隨機分為艾司氯胺酮組（K 組，30 例）和對照組（C 組，30 例）。本研究經醫院倫理委員會批準，并與產婦或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

麻醉及監護。產婦入室后，鼻導管吸氧2 L/min，開放外周靜脈，連接監護儀。取側臥位，L2～3或L3～4間隙穿刺，蛛網膜下腔注入0.5%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060137；規格：10 mL：100 mg）7.5 ～10.0 mg；向頭側置入硬膜外導管3 ～5 cm。改仰臥位，手術床右側抬高30°，測定麻醉平面達T8及以上且血流動力學波動未超過椎管內麻醉前±30% 者，消毒、鋪巾；平面未達T8水平者，硬膜外腔追加給藥，2% 利多卡因（陜西頓斯制藥有限公司，國藥準字H61021843 ；規格：5 mL ：0.1 g×5 支）3 mL 試驗劑量，0.5% 羅哌卡因3 ～5 mL，或血流動力學波動超過椎管內麻醉前±30% 者均退出研究。產婦消毒、鋪巾完成，K 組靜脈注射艾司氯胺酮（北京雙鶴藥業股份有限公司，國藥準字H11020945，規格：2 mL ：50 mg×10 瓶）0.2 mg/kg（1 min），C 組靜脈注射等容積生理鹽水。

連續監測產婦心電圖（electrocardiogram，ECG）、血壓（bloodpressure，BP）、心率（heart rate，HR）和經皮血氧飽和度（peripheral capillary oxygen saturation，SpO2）等。術中產婦如有牽拉不適感，必要時可根據情況輔助靜脈注射氟哌利多（上海旭東海普藥業有限公司，國藥準字H31020895，規格：2 mL：5 mg）1.0 ～1.5 mg（1 min）。胎兒剖出即刻，在發出第一聲哭叫前用2 把血管鉗夾住一段臍帶，分別采集臍動脈血、臍靜脈血及產婦橈動脈血。胎兒剖出后產婦靜脈注射地塞米松（成都天臺山制藥有限公司，國藥準字H51020513，規格：0.5 mL：2.5 mg）5 mg。手術結束前15 min，2 組產婦緩慢靜脈注射舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 mL：50 μg）5 ～10 μg，舒芬太尼2.0 μg/kg 配置并啟動靜脈鎮痛泵；參數：容量100 mL；背景輸注2 mL/h，鎖定時間15 min，單次追加0.5 mL。

手術結束，拔除硬膜外導管，送回病房。術后隨訪48 h，觀察并處理發生的不良反應與并發癥。

1.3 觀察指標

（1）一般情況：產婦年齡、體質量、術中出血量、輸液量和尿量等。（2）椎管內麻醉阻滯平面。（3）麻醉前（T0）、椎管內麻醉平面固定后（T1）、靜脈注射艾司氯胺酮5 min 后（T2）、靜脈注射艾司氯胺酮10 min 后（T3）、胎兒剖出后15 min（T4）和產婦出手術室時（T5）、出手術室30 min 后（T6）的平均動脈壓（mean Arterial Pressure，MAP）和HR。（4）產婦術中Ramsay 鎮靜評分（Ramsay sedation scores，RSS）。1 分：不安靜，煩躁；2 分：安靜，配合；3 分：嗜睡，能聽從指令，完成動作；4 分：嗜睡，但可喚醒；5 分：嗜睡，反應遲鈍，對較強刺激才有反應；6 分：深睡狀態，不能喚醒[2]。（5）切皮開始至胎兒剖出時間。（6）術中進腹、出胎及關腹3 個時間點產婦的牽拉不適感。1 級：無不適感；2 級：稍有不適感，輕微呻吟；3 級：明顯不適感，可伴上肢活動等。（7）產婦及新生兒血氣分析，包括pH、氧分壓（partial pressure of oxygen，PO2）、二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PCO2）、乳酸（blood lactic acid，Lac）、血紅蛋白飽和度（oxygen saturation of hemoglobin，SO2）。（8）新生兒1、5、10 min 的Apgar 評分，評分項目包括膚色、心率、足底彈跳或插入鼻導管的反應、肌肉張力和呼吸，8 ～10 分表示正常[3]。（9）圍手術期發生的不良反應與并發癥。

1.4 統計學處理

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本均數t檢驗，重復測量數據采用方差分析；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組產婦一般情況比較

所有產婦椎管內麻醉后平面均在T5～8水平，均順利完成研究，無1 例產婦中途退出研究。2 組產婦年齡、體質量、術中出血量、輸液量和尿量等一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 K 組與C 組產婦一般情況比較

2.2 2 組產婦MAP 和HR 比較

椎管內麻醉后，2 組產婦MAP 均降低，HR 均升高。K組產婦T2、T3、T4、T5、T6時HR 增快，MAP 升高，與T0和T1時點比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；K 組T2、T3、T4、T5、T6時HR 和MAP 與C 組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 K 組與C 組產婦MAP 和HR 比較（±s）

表2 K 組與C 組產婦MAP 和HR 比較（±s）

注：①F 組內＝2.239，P ＜0.05；①F 組間＝5 521.36，P ＜0.05；①F 交互＝385.578，P ＜0.05；②F 組內＝1.131，P ＝0.344；②F 組間＝700.215，P ＜0.05；②F 交互＝30.881，P ＜0.05；③K 組MAP T1、T2、T3、T4、T5、T6 與T0 比較，t ＝16.124、19.142、20.461、11.218、15.149、11.933，P ＜0.05；③C 組MAP T1、T2、T3、T4、T5、T6 與T0 比較，t ＝21.590、20.492、20.571、18.830、23.247、25.623，P ＜0.05；③K 組HR T1、T2、T3、T4、T5、T6 與T0 比 較，t ＝18.195、30.359、24.442、23.763、20.690、18.107，P ＜0.05；③C 組HR T1、T2、T3、T4、T5、T6 與T0 比 較，t ＝15.916、18.816、19.058、15.235、12.687、15.050，P ＜0.05；④K 組MAP T2、T3、T4、T5、T6 與T1 比較，t ＝52.685、52.848、24.976、37.711、27.896，P ＜0.05；④K 組HR T2、T3、T4、T5、T6 與T1 比較，t ＝20.084、14.434、13.033、11.079、9.359，P ＜0.05；⑤K 組與C 組T2、T3、T4、T5、T6 的MAP 比較，t ＝43.425、49.032、22.594、38.249、29.018，P ＜0.05；K 組與C 組T2、T3、T4、T5、T6 的HR 比較，t ＝18.785、12.827、12.656、9.938、8.521，P ＜0.05。

組別MAP①（mmHg）T0T1T2T3T4T5T6 K 組（n ＝30） 83.03±3.15 72.03±2.01③94.90±1.27③④ 96.00±1.46③④ 94.13±4.41③④ 94.17±2.51③④ 93.70±3.75③④C 組（n ＝30） 84.60±2.14 73.00±2.02③72.03±2.59③⑤ 73.47±2.05③⑤ 72.97±2.62③⑤ 73.00±1.70③⑤ 72.10±1.60③⑤組別HR②（次/min）T0T1T2T3T4T5T6 K 組（n ＝30） 71.03±3.11 82.50±1.50③93.57±2.62③④ 94.03±4.11③④ 92.00±3.70③④ 92.73±4.83③④ 92.67±5.76③④C 組（n ＝30） 71.50±2.61 82.73±2.85③82.53±1.87③⑤ 83.20±2.12③⑤ 81.63±2.54③⑤ 81.80±3.60③⑤ 82.53±3.05③⑤

2.3 2 組產婦術中Ramsay 鎮靜評分比較

C 組所有產婦術中意識清醒，評分均為2 分。K 組產婦靜脈注射艾司氯胺酮后迅速發揮鎮靜作用，評分為2 分者3 例，3 分者26 例，4 分者1 例，27 例嗜睡產婦均可喚醒，未發生舌根后墜等，未予特殊處理，與C 組比較，差異有統計學意義（χ2＝49.091，P＜0.05）。

2.4 2 組產婦切皮開始至胎兒剖出時間比較

K 組和C 組切皮開始至胎兒剖出時間分別為（10.10±1.37）min 和（15.40±1.77）min，差異有統計學意義（t＝12.970，P＜0.05）。

2.5 2 組產婦術中不同時間腹部牽拉不適感比較

C 組在手術進腹和關腹操作時各有1 例和2 例有輕微不適感，K 組在關腹時有1 例有輕微不適感，均未特殊處理，差異無統計學意義（P＞0.05）；出胎時C 組產婦不適感例數多于K 組，差異有統計學意義（P＜0.05），其中C 組5 例產婦需靜脈注射1.0 ～1.5 mg氟哌利多。見表3。

表3 K 組與C 組產婦術中不同時間點腹部牽拉不適感比較（例）

2.6 2 組產婦及新生兒血氣分析比較

K 組產婦動脈血pH 高于C 組，PO2低于C 組，PCO2低于C 組，Lac 高于C 組，SO2高于C 組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。K 組臍動脈血pH 高于C 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；臍靜脈血pH 高于C 組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。K 組臍動脈和臍靜脈血PO2均高于C 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；PCO2均低于C 組，但差異無統計學意義（P＞0.05）；Lac 均低于C 組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；SO2均高于C 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 K 組與C 組產婦及新生兒血氣分析比較 （±s）

表4 K 組與C 組產婦及新生兒血氣分析比較 （±s）

組別產婦動脈pHPO2（mmHg）PCO2（mmHg）Lac（mmol/L）SO2（%）K 組（n ＝30）7.38±0.02142.10±2.1635.13±1.611.26±0.3599.03±0.89 C 組（n ＝30）7.37±0.01142.73±3.1435.50±1.411.18±0.3098.87±1.07 t 值1.7880.3660.3520.3430.654 P 值0.0790.9110.9380.9550.515組別臍靜脈pHPO2（mmHg）PCO2（mmHg）Lac（mmol/L）SO2（%）K 組（n ＝30）7.33±0.0235.13±2.0541.43±3.651.15±0.2641.67±3.70 C 組（n ＝30）7.32±0.0225.07±1.7242.23±2.461.89±0.2031.10±4.74 t 值1.72520.5910.32312.2609.621 P 值0.090＜0.050.997＜0.05＜0.05組別臍動脈pHPO2（mmHg）PCO2（mmHg）Lac（mmol/L）SO2（%）K 組（n ＝30）7.32±0.0230.83±2.9743.13±3.281.14±0.1738.80±3.92 C 組（n ＝30）7.21±0.0120.73±1.8244.67±2.961.85±0.2626.17±5.86 t 值22.72015.8800.06212.3509.823 P 值＜0.05＜0.051.901＜0.05＜0.05

2.7 2 組新生兒1、5、10 min 的Apgar 評分比較

2 組新生兒1、5、10 min 時的Apgar 評分相當，均在8分及以上，3 個時間點評分組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 K 組與C 組新生兒1、5、10 min 的Apgar 評分比較（例）

2.8 2 組產婦及新生兒并發癥發生情況比較

K 組注射艾司氯胺酮后HR 較麻醉前增快24 ～26 次/min，MAP 較麻醉前升高14 ～15 mmHg，產婦無明顯不適，未予特殊處理。2 組產婦及新生兒圍手術期均未發生呼吸抑制等并發癥。術中K 組1 例產婦惡心，但無嘔吐；術后K 組及C 組各1 例產婦稍惡心，但均無嘔吐；2 例產婦均未予特殊處理，差異無統計學意義（χ2＝0.351，P＞0.05）。

3 討論

艾司氯胺酮是國內新上市的靜脈麻醉藥，是由氯胺酮分離所得的一種手性環己酮衍生物，同時具備麻醉和鎮痛效果，在麻醉誘導與維持、急慢性疼痛管理、精神疾病和急危重癥診療等領域有著廣泛應用。NMDA 受體拮抗劑氯胺酮具有鎮靜和鎮痛作用，其也可通過胎盤進入胎兒體內，因此也存在抑制胎兒及新生兒呼吸的風險[2-4]。艾司氯胺酮是氯胺酮的旋光異構體，與NMDA 受體的親和力明顯強于氯胺酮，因此鎮痛效果明顯強于氯胺酮；而且其起效迅速，惡心嘔吐、噩夢和幻覺等精神癥狀及成癮等副作用明顯低于氯胺酮，臨床應用前景廣泛。艾司氯胺酮同氯胺酮一樣，具有阿片受體激動作用，發揮鎮痛作用；鎮靜，緩解產婦恐懼或過度緊張心理；直接作用于交感神經系統引起外周血管收縮，減少熱量散失；興奮內分泌系統，使機體代謝加快，進而升高患者的體溫[5-6]。椎管內麻醉后產婦交感神經被阻滯，可導致外周血管阻力下降，血管擴張，BP 下降，嚴重者影響胎兒血供，導致胎兒宮內窘迫和新生兒缺氧[7-8]。艾司氯胺酮可通過興奮中樞神經系統，提高壓力傳感器閾值及抑制兒茶酚胺的重吸收，從而間接興奮循環系統，導致HR 加快、BP 及外周血管阻力增加[9-10]。因此，剖宮產術中應用小劑量艾司氯胺酮鎮靜，可一定程度上緩解椎管內麻醉后產婦BP 下降的程度，從而維持血流動力學穩定。椎管內麻醉，尤其是硬膜外麻醉下行剖宮產手術，術中牽拉腹膜特別是出胎時產婦的牽拉痛和不適感比較明顯，主要原因為阻滯平面未達到T8及以上水平、骶神經阻滯不全、內臟迷走神經相對亢進及產婦緊張等有關[11-13]。低劑量艾司氯胺酮可使產婦鎮靜，并進入淺睡眠狀態，術中，尤其是出胎時牽拉痛和不適感明顯減輕。艾司氯胺酮鎮靜后，產婦術中精神放松，利于手術操作，因而出胎時間明顯縮短，從而避免了胎兒娩出延遲而導致的胎兒宮內窘迫和新生兒呼吸抑制等風險[14-15]。文章中體現了美國麻醉醫師協會分級、Ramsay 鎮靜評分及Apgar 評分的臨床參考或執行標準。

綜上所述，艾司氯胺酮0.2 mg/kg 可安全用于剖宮產術中鎮靜，對新生兒Apgar 評分及臍帶血氣分析無明顯不良影響。