音樂治療聯合康復訓練降低多病共存老年患者跌倒風險的療效觀察

陳曉亞，于楠楠，丁佳佳，郭珊珊，董紅生，丁雨青，鐘 娜*

1 上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心，上海 200030；

2 上海嘉華醫院，上海 201800；

3 廣東醫科大學，廣東 東莞 523808

我國正加速進入老齡化階段，國家衛健委預估到2035 年60 歲及以上老年人口將破4 億。跌倒是我國65歲及以上老年人因傷害死亡的首要原因，也是其因傷到醫療機構就診的首要原因［1］。跌倒風險隨著年齡的增長而增加，疾病負擔也逐年加重，給老年人的診療管理和醫療保險付費等帶來了巨大的挑戰［2-3］。如何提高老年人抗跌倒能力成為康復及相關領域從業者高度關注的話題。

《老年人跌倒風險綜合管理專家共識》［4］中提到，平衡及抗阻運動的綜合訓練可將跌倒風險降低34%。近年來，有研究者傾向于將音樂治療聯合運動療法用于改善帕金森病、腦卒中患者的平衡和運動功能［5-6］。但從已有研究來看，在研究對象方面，研究者多是針對患某種單一疾病的老年患者開展相關研究和制定單病種指南，較少考慮到多病共存老年人的情況［7］。然而，在真實世界中，老年人多病共存現象非常普遍，國內外調查顯示65歲及以上老年人慢性多病共存現象高達76.6%，且該比例隨著年齡增加逐年增高［8-9］?？梢?，改善多病共存老年患者的軀體功能，提高抗跌倒能力，增加對該類患者的關注十分必要。因此，本研究聚焦多病共存老年患者，探究音樂治療聯合康復訓練對降低多病共存老年患者跌倒風險的療效，并將其與單獨的康復訓練進行比較，為該類患者開展音樂治療的模式和預防跌倒的管理提供更多的循證支持。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1診斷標準 參照《老年人多病共存名詞和定義專家共識（2022）》［7］中關于老年人多病共存的診斷標準，選擇其中關于慢性軀體疾?。ㄈ绺哐獕?、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等）的診斷標準。

1.1.2納入標準 ① 意識清醒，無嚴重認知障礙影響音樂治療者；② 年齡≥65 歲，可以自主參加康復訓練者；③ 經患者及監護人同意自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.1.3排除標準 ① 存在嚴重聽、視力障礙或認知障礙等影響理解和交流者；② 既往有腦卒中、腦外傷、脊髓損傷等對平衡功能等軀體表現有較大差異的疾病者；③ 治療中由于疾病變化影響療效者；④ 拒絕進行音樂治療者；⑤ 治療前無規律運動史者。

1.1.4中止與脫落標準 ① 治療依從性較差，未按本研究完成方案者；② 自身原因退出治療或無法采集數據者；③ 治療過程中發生嚴重不良反應（如病情惡化）無法繼續接受治療者；④ 由于疾病死亡或出院者。

1.2 一般資料

選取2021年10月—2022年10月在上海嘉華醫院康復醫學科住院的慢性多病共存老年患者72例。以納入時間先后順序從01～72進行編號，采用隨機數表法分成治療組和對照組，每組36例。所有研究對象均為住院患者，依從性較好。對照組中泌尿系統感染1 例、中途家屬接患者出院居家照顧1 例、無法完成評定1 例，治療組由于肺部感染死亡1 例，最后納入對照組33 例、治療組35 例進行數據分析。研究對象均為3 種及以上多病共存，符合多病共存疾病類型基本情況。見表1。2 組在性別、年齡、病程、住院時間、受教育年限、慢性疾病數及體質量指數方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表2。本研究已通過上海嘉華醫院倫理委員會批準（審批號：2021shjhyy-02）。

表1 患者多病共存基本情況Table 1 Basic situation of patients with multiple diseases

表2 2組一般資料比較Table 2 Comparison of general information between two groups

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1對照組 藥物控制慢性疾病，老年護理減少并發癥，選擇可調節阻力的功率自行車、四肢聯動訓練，30 min/次，1 次/d，5 d/周；選擇平衡訓練儀和姿勢矯正訓練等常規平衡訓練，20 min/次，1 次/d，5 d/周。上述康復治療持續12周。

2.1.2治療組 在對照組的基礎上，選擇在康復訓練前增加音樂治療，主要措施有：① 在開始實施治療前，尋找一個相對安靜溫馨的環境，根據患者選擇的音樂被動聆聽，引導患者與音樂進行連接，建立良好的治療關系；② 根據連接的情況與當時的氛圍，可以繼續為患者進行被動聆聽音樂，治療師演奏或患者與治療師一起即興樂器演奏、唱歌、共同填詞創作等；③ 根據患者步幅、步頻和步長特征，通過音樂節奏等多維度特性促進下肢運動；④ 在治療師的引導下，根據患者意愿，邀請患者病友、朋友和親人等進行團隊音樂分享；⑤ 引導患者根據音樂探討交流，并表達所思所感，甚至追憶，可與他人分享和討論；⑥ 部分患者言語表達有限或障礙，也可以通過繪畫創作進行非言語表達，獲得紓解與滿足。該音樂治療方案為30 min/次，1 次/d，5 d/周，治療持續12周。

由于研究對象本身為多病共存且大部分為高齡老人，認知、聽力、發音和心肺功能均存在不同程度下降，研究人員將全程監測血壓和心率等，記錄跌倒等不良事件。由不清楚分組情況、通過專業評估培訓的研究者，分別于治療前和治療12 周后對2組進行評定。

2.2 觀察指標

2.2.1平衡功能評分 此次采用Berg 平衡功能量表（Berg balance scale，BBS）作為預測跌倒風險評估的工具［10］。測試者要求并觀察患者做出坐到站、無支撐站立、無支撐坐位、前后腳直線站立和單腳站立等共14個動作，每個動作又依據被測試者的完成質量分為0～4分5個級別，最低分0分，累計最大積分56分。得分越低表示平衡功能越差，跌倒的可能性越大［10-11］。

2.2.2步行速度 步速、步幅、步態節律等與跌倒恐懼和跌倒率顯著相關，是一種有助于識別有跌倒風險的測試手段［12-13］。此次采用10 米步行測試（10-meter walking test，10MWT）進行評估。個人無輔助步行10 m，測量中間6 m，允許加速和減速。當前足腳尖跨過2 m 標記時計時開始，當前足腳尖跨過8 m 標記時計時結束，可以使用輔助器具，但應該持續使用并在每次測試時記錄，且不能有他人輔助步行。由于研究對象的特殊性和安全性，治療師此次選擇平時舒適速度進行測試，正常舒適速度的指導語：“我會說準備，開始，走。當我說走的時候，用你正常的感覺舒適的速度行走，直到我說停。”收集3次測試速度數據，計算平均值。

2.2.3脛骨前肌肌電值 采用上海諾誠電器有限公司的表面肌電圖儀（型號：XMyoMove-EOW），該儀器由16 通道的肌電放大盒、路由器、電源和控制計算機等組成，將人體表面生物電信號采集、處理并最終以無線方式上傳至計算機。所有記錄表面肌電信號（surface electromyography，sEMG）的電極都是一次性Ag/AgCl表面電極（規格型號：P5），電極間的間距2～3 cm，電極置于肌腹部，且與肌纖維走向平行。參考電極粘置于靠近記錄電極附近的脛骨上或踝關節周圍等骨性區域。取患者仰臥、伸髖伸膝位，在安靜的康復評定室進行測試，測試開始前先告知患者測試的方法、目的和注意事項，讓患者熟悉操作流程，剔除汗毛，用乙醇清潔脛骨前肌皮膚，電極片粘貼部位為目標肌肉肌腹的正中部，雙電極之間間距為2 cm，用彈力繃帶將電極線緊密固定到皮膚上，以減少外來噪聲影響。正式測試前先讓患者盡量放松，使肌電信號保持在基線附近（上下不超過10 μV）。測試時，囑患者用最大的力背屈踝關節并保持5 s 左右（分析時統一取中間3 s），每次每側踝關節背屈3 次，中間間隔3 s 左右，取平均值進行分析。本研究采集受試者脛骨前肌背屈最大等長收縮末端的平均肌電值（average electromyography，AEMG）和積分肌電值（integrated electromyography，iEMG），AEMG主要反映肌肉活動時運動單位激活的數量、運動單位類型及同步化程度；iEMG 反映肌肉在單位時間內肌肉活動狀態，與肌電值一般呈正相關。臨床上常常利用該類指標評定下肢的神經肌肉功能水平。肌肉功能水平是康復的一個預測因素，它有利于改善步態和平衡結果。目前運動控制中踝關節調節機制是影響人體平衡反應的主要方面之一，左右腳踝背屈、跌倒指數和跌倒恐懼呈顯著相關，所以此次選擇較為常用的踝關節背屈的脛骨前肌表面肌電值水平，反映跌倒風險，信效度佳［14-15］。

2.3 統計學方法

采用EpiData 3.1 對數據進行一致性校對，采用SPSS 24.0 統計學軟件進行處理和分析。計量資料符合正態分布，使用（±s）表示，采用t檢驗進行比較。定性資料以例數（百分比）表示，采用χ2檢驗進行比較。采用重復測量方差分析比較2組患者基線和12 周后的BBS、10MWT、AEMG、iEMG 評分，最終進行Bonferroni 校正。以P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

3 結 果

3.1 2組治療前后肌肉功能康復指標中的雙側脛骨前肌肌電值（AEMG和iEMG）比較

治療前2 組雙側脛骨前肌肌電值AEMG 和iEMG 組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；與治療前比較，2 組雙側脛骨前肌肌電值AEMG 和iEMG 均明顯升高（P＜0.05）；與對照組比較，治療組雙側脛骨前肌肌電值AEMG 和iEMG 明顯更高（P＜0.05）。見表3。

表3 2組治療前后肌肉功能康復指標比較（±s） μV·sTable 3 Comparison of muscle function rehabilitation indexes before and after intervention between two groups （±s） μV·s

表3 2組治療前后肌肉功能康復指標比較（±s） μV·sTable 3 Comparison of muscle function rehabilitation indexes before and after intervention between two groups （±s） μV·s

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。Note: Compared with that before treatment, 1) P＜0.05; compared with the control group, 2) P＜0.05.

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3.2 2組治療前后軀體康復指標比較

治療前2組BBS、10MWT組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；與治療前比較，2 組BBS 得分均明顯升高（P＜0.05）；與對照組比較，治療組BBS 得分未見明顯升高，差異無統計學意義（P＞0.05）；與治療前比較，治療組10MWT明顯升高（P＜0.05）；與對照組比較，治療組10MWT 明顯更高（P＜0.05）。見表4。

表4 2組治療前后軀體康復指標比較（±s） 分Table 4 Comparison of physical rehabilitation indexes before and after intervention between two groups （±s） Scores

表4 2組治療前后軀體康復指標比較（±s） 分Table 4 Comparison of physical rehabilitation indexes before and after intervention between two groups （±s） Scores

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。Note: Compared with that before treatment, 1) P＜0.05; compared with the control group, 2) P＜0.05.

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3.3 2組不良事件比較

治療過程中2 組均未記錄到不良事件，安全性高。

4 討 論

4.1 音樂治療聯合康復訓練可提高患者的肌肉功能

本研究結果顯示，對照組雙側脛骨前肌AEMG和iEMG 較治療前有明顯提高，治療后治療組較對照組雙側脛骨前肌AEMG 和iEMG 有大幅度明顯改善。說明目前選擇的功率自行車、四肢聯動訓練，進行低強度有氧訓練方案激活了老年人陷入休眠狀態的神經肌肉，讓缺乏活動的肌肉復蘇，改善了患者下肢肌肉功能，提高了平衡能力，對多病共存老年患者是適宜和有效的［15］。而音樂治療聯合康復訓練可以更好地激活下肢神經肌肉活性，對改善步態和平衡結果是有利的。課題組前期研究發現，音樂的和弦、音色、音調模式、節奏、低頻能量、啟動斜率和波動質心等元素特征，特別是低頻能量、啟動斜率、波動質心對患者的影響較大［16］，音樂治療師通過音樂多維度特征的選擇，設計和控制符合該患者的音樂治療，增加了患者不自主運動的能力，激活了神經肌肉活性。但同時，本研究的表面肌電值與羅夢等［14］研究的同部位測出的表面肌電值存在較大差異。可能原因是此次選擇收集的是脛骨前肌背屈末端的最大等長收縮表面肌電值。

4.2 音樂治療聯合康復訓練可提高患者的步行速度和部分平衡功能

本研究結果顯示，對照組治療前后10MWT 改善并不明顯，治療后治療組較對照組10MWT 有明顯改善。說明音樂治療聯合康復訓練可以提高多病共存老年患者的步行速度，音樂的多維特征可以改善患者步行的節律，誘導和改善患者步態模式正?；?，與COLLIMORE 等［6］研究顯示音樂治療可以顯著改善慢性腦卒中的步行能力相似。在音樂治療中，一是患者通過同伴支持的團體音樂治療得到慰藉，逐步加深積極感受并進行意識化；二是患者通過音樂的體驗和表達，對積極資源進行強化和升華，幫助其提高生命力和自我效能感，從而更好地面對疾病、面對生活，增加康復治療的依從性和信心，從而促進軀體功能的提高。在機制上，音樂可引起皮層下邊緣結構及額葉皮層區域產生積極感覺及功能改變，刺激皮層神經并提高興奮性，消除心理緊張狀態，降低了多病共存老年患者步行時的焦慮和不安全感［17］。國內外研究音樂治療主要在精神類疾病或腦卒中的治療，缺乏對多病共存老年患者的重視，且未見音樂治療應用于老年多病共存患者，根據本研究臨床觀察發現，一些老年患者，雖然覺得傳統的康復訓練對他們有好處，但他們對冗長枯燥的刻板康復訓練感到厭煩，所以音樂治療可以很好地增加患者的趣味性。音樂治療師通過積極引導患者被動聆聽，主動演唱，參與創作，交流與表達，可以更好地促進患者大腦多巴胺的分泌，增加康復治療的依從性和效果［18-19］。同時，患者可以選擇自己喜歡的音樂類型，也可能產生更好的依從性和額外的激勵效果［20］。但我們也發現，對照組BBS 得分較治療前有明顯提高，說明此次選擇的平衡訓練儀和姿勢矯正訓練針對多病共存老年患者也是有效的，但治療后2組組間BBS 改善并不明顯，可能原因是多病共存老年患者由于前庭功能、視覺、本體感覺等功能退化，在平衡功能表現上是復雜、多樣的，而BBS 也僅僅是反映部分平衡功能，或顯示在軀體的表現結果有延遲。

不可否認，音樂治療有其獨特的輔助治療優勢。首先，此療法作為一種非侵入性治療措施，是一種經濟成本低的便捷工具［21］；其次，該方式是一種替代和補充療法，可以更好地適應患者的個體需求和能力；最后，音樂療法打破時間和地點的限制，可以在非醫療機構進行治療，便于推廣和居家治療，降低醫療負擔［19，21］。國內已有相關研究者發現：國內的音樂治療主要有患者自己被動聆聽喜歡的音樂，護士在病房為患者播放音樂，在醫院大廳舉辦鋼琴演奏，邀請音樂演奏家或學生在病床旁演奏等，因為較為隨意，所以有研究認為這些形式的音樂形式不能被認為是音樂治療［22］。此次研究采用隨機對照試驗，根據患者年齡、病程、住院年限、教育程度、主要診斷、音樂愛好及曲目等基本信息，由專業的音樂治療師參與制定治療方案，增加治療科學性，并且未記錄到跌倒等不良事件發生。但此次研究也存在樣本量少、病種復雜、缺乏一致性等不足。今后將增加評價指標和隨訪，擴大樣本量，進行多中心大樣本隨機對照試驗，為多病共存老年患者的音樂治療提供更多的循證醫學支持。

綜上，音樂治療聯合康復訓練可以更好地改善多病共存老年患者下肢肌肉功能、步行速度，可在一定程度上提高其平衡功能水平，防跌倒整體效果優于單獨康復訓練。