基于BSC 與KPI 理論視角下的財政支出績效評價
——以M 市公立醫院綜合改革財政補償項目為例

●韓 陽 鄧亦瑋 田啟才

一、引言

為貫徹落實習近平總書記在福建省三明市考察時的重要指示精神，2021 年10 月8 日， 國務院醫改領導小組印發《關于深入推廣福建省三明市經驗深化醫藥衛生體制改革的實施意見》（國醫改發〔2021〕2 號），要求加大三明醫改經驗的推廣力度， 推進三醫聯動改革， 促進優質醫療資源布局均衡性， 圍繞“大病重病在本省解決、常見病多發病在市縣解決、頭疼腦熱等小病在鄉村解決”的目標，鼓勵各地學習三明市以人為本、 一馬當先的改革精神，加快健全維護公益性、調動積極性、 保障可持續的公立醫療機構運行新機制。M 市緊隨其后發布了《城市公立醫院綜合改革實施方案》《推動公立醫院高質量發展實施方案》 等系列政策文件， 旨在借鑒和推廣福建省三明市醫改工作經驗和做法， 積極推動醫改工作向縱深發展， 著力解決人民群眾看病難、看病貴問題，為人民健康提供可靠保障。

通過政策的實施，M 市的醫改已經取得明顯成效。然而，隨著醫改的深入推進，各種問題開始顯現。尤其是醫改財政補償資金的分配存在不合理之處。 為了優化有限的醫改補償資金的配置，M 市需要建立健全的財政專項醫改補償資金績效評價指標體系。

筆者針對M 市醫改財政補償資金進行了深入研究，參考《第三方機構預算績效評價業務監督管理暫行辦法》構建了整體框架，并基于《國家三級公立醫院績效考核操作手冊（2022版）》， 采用將平衡計分卡與關鍵績效指標法兩種評價方法的優勢相結合的形式，構建了M 市醫改財政補償資金績效評價指標體系， 通過現場調查和問卷調查，收集了M 市4 家公立醫院的基礎數據， 并將其導入改良后的評價體系， 對醫改財政補償資金的使用成效進行評價。 創新的評價方法豐富了績效評價體系的多元性和實用性，也為醫改補償資金的評價提供了更多可能性。

二、M 市公立醫院綜合改革及財政補償資金分配和使用情況

（一）M 市公立醫院綜合改革實施情況

M 市已基本建立符合國家政策、適應本市實際的五項基本醫療衛生制度。為進一步推進醫改工作，省政府出臺了一系列配套政策，包括醫聯體（醫共體）建設、公立醫院綜合改革、基層醫療衛生機構綜合改革等。 M 市醫聯體（醫共體）已實現對全市所有政府辦醫療機構的全覆蓋， 并在省政府組織的相關會議上分享了建設經驗。此外，公立醫院綜合改革也已全面實施， 藥品、 醫用耗材實行“零差率”銷售。在市直醫療衛生資源重組整合、醫聯體（醫共體）建設、“五務合一”村衛生室建設等方面，M 市取得了顯著成效，并得到省里的認可和推介。

（二）財政補償資金分配、使用情況

項目資金的主要用途是對市屬公立醫院因實施藥品零差價政策所減少的收入進行適度補助，具體包括市一醫院、市二醫院等七家市直公立醫院。 資金分配的主要依據是各醫院醫療業務收入、藥占比、醫療服務能力、醫療服務效率、精細化管理水平等因素。 2022 年度項目預算資金2104.00 萬元， 實際到位資金1971.00 萬元（其中：2021 年結算結余資金813.00 萬元、2022年實際撥付資金1158.00 萬元），實際結算資金1910.00 萬元。市屬各公立醫院整合財政補償資金、其他渠道資金重點用于加強智慧醫院建設、采購醫療設備、 優化醫院內部服務設施和診療布局等方面，主要表現在：一是加強了醫院線下智能化便民服務； 二是深入推進便民惠民服務線上應用； 三是持續強化檢驗檢查結果線上互認質效；四是加強了醫院內部信息系統建設；五是完善了物聯網醫療網絡構建， 強化病房監測質效。 醫改補償資金分配明細見表1。

表1 醫改補償資金分配明細表

三、財政醫改補償資金評價指標體系在平衡計分卡四個維度下的關鍵績效指標設計

BSC 即平衡計分卡（Balanced Score Card），是一種績效管理體系， 旨在將組織的戰略目標轉化為可衡量的指標和目標值。 它突破了傳統只注重財務指標的管理方法， 從服務對象、財務、業務流程、學習與成長四個層面來評價組織的績效。通過平衡計分卡，組織可以制定適當的指標和目標，從而實現整體平衡和績效改進。這種方法可以幫助組織更全面地了解其績效，并采取相應的行動來改善各個方面的表現。

KPI 即關鍵績效指標（Key Performance Indicator），是一種目標式量化管理指標，代表了公司重點關注的關鍵領域和方向， 每個指標都有明確的定義和計算方法， 指導部門主管明確員工的業績衡量指標，衡量員工的工作績效表現。關鍵績效指標符合“二八原則”，即一個企業中20%的骨干人員創造80%的價值。 確定關鍵績效指標需要參考SMART 原則，即要具體、可度量、可實現、有關聯性和有時限。通過這些指標，組織可以建立評價指標體系、設定評價標準、審核關鍵績效指標， 實現對員工工作績效的量化并有效管理。建立明確的KPI 體系，是組織實現績效管理的關鍵。 這樣的體系不僅能夠全面了解組織的績效， 還可以幫助組織采取相應的行動以改善其表現。

在平衡計分卡體系中， 醫改補償資金績效考核重點關注患者滿意度與醫務人員滿意度（服務對象）、財務、業務流程、學習與成長四大層面，強調目標的均衡，使醫改工作兼顧長期與短期目標。 關鍵績效指標則著重衡量戰略實施效果的關鍵指標，堅守“二八原理”，明確關鍵因素，創建關鍵績效指標，以實現戰略目的。 筆者以BSC 的四個維度為基礎進行各個維度下關鍵績效指標的選取，最后將選取的指標按照《第三方機構預算績效評價業務監督管理暫行辦法》規定的指標框架進行重分類。 這種做法既遵守了相關政策的規定， 也最大限度融合了BSC 和KPI 兩種方法的優點。三者共同作用形成了醫改補償資金績效評價指標體系。 在平衡計分卡維度下設計的關鍵績效指標如下：

（一）服務對象維度的KPI

醫改的受益對象主要是患者和醫務人員，筆者在《國家三級公立醫院績效考核操作手冊（2022 版）》 中選取了與患者和醫務人員利益相關的指標：

1.人員支出占比增幅。該指標是指年度人員經費占醫療活動費用的比例相對于上年的增長幅度，用以反映和考核“允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平， 允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵”的政策落實效果。 該指標能反映醫務人員薪酬增長情況。

2.公立醫院門診、住院次均費用增幅。 該指標是指當年門診、 住院患者次均支出醫藥費用金額減去上年次均支出醫藥費用金額的差值，除以上年次均支出醫藥費用金額后的比值，用以反映和考核患者費用負擔水平及其增長情況。

3.出院患者平均住院日。該指標是指每一出院者平均住院時間的長短， 用以反映醫療效率提升的效果， 為患病群眾節省時間、 費用的效果。

4.患者滿意度。該指標是指患者在就診期間對醫療機構提供的醫療服務的滿意程度， 用以反映和考核公立醫院綜合服務水平。

5.醫務人員滿意度。該指標是指醫務人員對其所從事工作的總體態度， 是醫務人員對其需要的滿足程度， 用以反映和考核綜合改革調動醫務人員積極性的成效。

（二）財務維度的KPI

筆者在《國家三級公立醫院績效考核操作手冊（2022 版）》中選取了與醫療機構財務方面相關的指標：

1.醫療服務收入（不含藥品、耗材、檢查、化驗收入）占醫療收入的比例。 相關政策要求取消藥品加成以降低藥品費用，同時降低醫用耗材、醫用設備檢查治療相關的費用， 并提高可以體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格。 該指標用以反映和考核上述政策執行成效， 并間接反映當地醫療服務價格合理性。

2.管理費用占公立醫院費用總額的比重。 該指標是指在公立醫院的總費用中， 用于管理運營的費用占比， 用以反映和考核公立醫院管理效率及財務管理水平。

3.補助支出不超過預算。 實際補助支出金額是否超過預算金額， 用以反映和考核預算單位成本控制情況。

4.公立醫院收支結余率。 公立醫院收支結余占醫療活動收入的比例， 用以反映和考核醫院運營狀況，引導醫院堅持公益性，提高醫院經濟效益。

（三）業務流程維度的KPI

筆者通過自行設計，同時在《國家三級公立醫院績效考核操作手冊（2022 版）》中選取了部分與公立醫院業務流程方面相關的指標：

1.公立醫院DRGs 組數。該指標是指某醫療機構的出院病例涵蓋疾病診斷相關分組的組數，每個DRGs 分組代表一個類型的疾病。 醫療機構涵蓋的DRGs 組數越多，表示該醫療機構的醫療服務范圍越廣。

2.智慧醫院建設質量達標率。 該指標用以評價智慧醫院建設質量是否達到標準。

3.智慧醫院建設時效。 該指標用以評價是否及時完成智慧醫院建設。

4. 建立靈敏有序的醫療服務項目價格動態調整機制時效。 該指標用以評價是否及時完成建立靈敏有序的醫療服務項目價格動態調整機制。

5.促進醫療資源合理配置、優化醫療服務體系。 該指標用以評價公立醫院綜合改革對衛生健康事業長遠的影響。

（四）學習與成長維度的KPI

筆者在《國家三級公立醫院績效考核操作手冊（2022 版）》中選取了與學習與成長相關的指標：

1.公立醫院病例組合指數（CMI）。 該指標是指醫療機構的出院病人例均權重，與醫療機構收治的病例類型有關。 CMI 作為DRG 應用體系中的核心指標之一，CMI 指數越高， 代表收治疾病的疑難危重度越高、醫務人員診療技術難度水平越高。

2.公立醫院專技人員占比。 該指標是指公立醫院專業技術人員占職工總數的比例，專業技術人員數量占比越高，代表了醫院更加注重技術及服務，具有優質的醫療水平，用以反映和考核公立醫院醫務人員技術力量的強弱。

3.公立醫院疑難患者占比增長量。 疑難患者病例數占總病例數的比例同比上一年度的增長情況，用以反映和考核公立醫院醫務人員醫療技術能力的提升。

4.設立醫學衛生人才專項資金時效。 該指標用以評價是否及時完成設立醫學衛生人才專項資金。

最后，筆者將在BSC 維度下設計的關鍵績效指標按照《第三方機構預算績效評價業務監督管理暫行辦法》 規定的指標框架進行重分類，見表2。

表2 重分類后的關鍵績效指標體系

四、M 市醫改財政補償資金項目分析評價及結果應用

M 市共有7 家市直公立醫院納入城市公立醫院綜合改革考核，其中市口腔醫院作為市二醫院的分院， 其數據納入市二醫院分析，而市皮膚防治病醫院（專科醫院）、市XX 醫院（一級醫院）體量較小，涉及分配的補償資金占比較低（分別為0.33%、0.48%），不作重點評價。故本次研究按照重分類后的關鍵績效指標體系重點對市一醫院、二醫院、中醫醫院、婦幼保健院等4 家公立醫院的相關指標完成情況進行數據收集。筆者與M 市衛健委相關業務、財務負責人進行了詳細溝通， 針對M 市DRGs 數據中心公布的 《M 市公立醫院醫療服務效率與業務運行情況分析報告》中的數據進行了研討，并深入4 家醫院核實了相關數據的準確性。現場調查過程中， 筆者與醫療機構相關負責人進行了深入交流， 了解了M 市醫療改革的現狀以及改革進程中遇到的瓶頸。 同時，筆者設計了兩種類型的調查問卷，第一類為“患者滿意度”問卷，調查對象為M 市門診患者及住院患者， 主要了解患者對公立醫院醫療服務及醫療價格的滿意程度；第二類為“醫務人員滿意度”問卷，調查對象為M 市公立醫院的醫務人員， 主要調查綜合改革調動醫務人員積極性的成效。 在醫院現場發放兩類調查問卷各200 余份， 分別收回有效問卷180 份以上。 筆者通過現場調查、問卷調查獲取了研究所需的關鍵基礎數據， 后續對相關基礎數據進行了系統分析，結合溝通內容，得出了評價結論，并提出了結果應用建議。

（一）分析評價

1. 二級醫院與三級醫院發展不均衡現象較為突出。 （市一醫院、二醫院、中醫醫院為三級醫院，市婦幼保健院為二級醫院，下同）一是從醫療服務能力看，一醫院、二醫院的CMI 值均超過1.1，而婦幼保健院的CMI 值為0.53。不同類別醫院CMI 值差距較大。 二是從診療服務范圍看，一醫院、 二醫院、 中醫醫院的DRGs 組數分別為797 組、781 組、685 組， 而婦幼保健院的DRGs組數為330 組。二級醫院的DRGs 組數與三級醫院相比差距明顯。 三是從醫療服務效率看，一醫院、 二醫院的出院患者平均住院日分別為7.85天、8.52 天，而婦幼保健院為13.57 天，遠超全省公立醫院平均水平（9.36 天）。 四是從人員支出占比增幅來看，一醫院、二醫院人員支出占比均超過上一年度， 而婦幼保健院人員支出占比低于上一年度。 五是從收支結余情況來看， 一醫院、 二醫院、 中醫醫院收支結余率分別為17.01%、1.42%、0.1%， 而婦幼保健院為-4.54%。所有三級醫院均實現了收支平衡的目標， 而二級醫院收支結余率為負數。

現已發現7 000多種遺傳或部分遺傳性出生缺陷；遺傳性病因可分為染色體病(含基因組病)、單基因病和多基因病。其中，嚴重遺傳病占嚴重出生缺陷的80%，常為致愚、致殘、致死性，且難以治療、預后差，給家庭和社會造成極大的負擔，嚴重影響人口素質。因此，嚴重遺傳病的預防和早期診斷具有重要的意義。

2. 部分公立醫院醫療服務收入占比有待提升， 醫療服務凈收入的增長未達到彌補取消藥品加成損失80%的目標。 破除“以藥補醫”機制后，公立醫院取消藥品、耗材加成，因此減少的收入通過提高醫療服務價格來彌補其中的80%，財政彌補其中的20%。 一醫院、中醫醫院、婦幼保健院的醫療服務收入占比分別為30.16%、32.72%、32.5%，上述醫院醫療服務收入占比雖然超過了省定目標值30%，但離《M 市推動公立醫院高質量發展實施方案》 所設定的37%目標值仍有差距，直接導致部分公立醫院無法完成收支平衡的目標， 市婦幼保健院就是其中的典型代表。

3. 未能充分發揮薪酬制度對醫務人員的保障和激勵作用。 以公立醫院綜合改革標桿城市——福建省三明市為例， 其公立醫院人員支出占比在50%以上， 而M 市2021 年至2022 年公立醫院人員支出占比基本維持在30%至40%之間。 市中醫醫院、婦幼保健院的人員支出占比甚至呈下滑趨勢， 同比分別下降0.99%、2.15%，無法提升和調動醫務人員積極性， 影響醫療服務質量。

4.M 市公立醫院系統對疑難雜癥、重大疾病的診療水平整體偏弱。 筆者共發出患者滿意度調查問卷200 份， 患者反映較多的問題是M 市公立醫院系統對疑難雜癥、 重大疾病的診療水平整體偏弱。 很多市民因此更加信賴、依靠一線城市的三甲醫院。 從公立醫院疑難患者占比增長量指標來看， 一醫院 （-0.04%）、 二醫院（0.47%）、 中醫醫院 （-0.23%）、 婦幼保健院（-0.3%）四家醫院中，只有二醫院有略微增長，其他醫院同比均呈下降趨勢。

（二）結果應用

1.進一步加大對二級醫院的扶持力度。 從政策、資金、人才等各方面綜合考慮，增加對二級醫院的投入， 努力提升二級醫院的診療水平和服務能力， 逐步縮小二級醫院與三級醫院之間的發展不平衡。 同時，需要通過完善醫保、調整醫院服務定位和鼓勵優良的經營管理等方式逐步優化醫療行業環境， 為全市公立醫院系統的良性發展創造更加公平的條件。

2. 進一步強化醫療服務項目價格動態調整機制，提升公立醫院醫療服務水平

（1）強化醫療服務項目價格動態調整方面。積極向醫保局爭取政策， 提高醫療服務項目價格調整頻率， 理順醫療服務價格形成機制和調整機制， 持續開展醫療服務價格指數編制和相關監測工作， 調整方向朝技術勞務價值為主的治療類、手術類項目傾斜。

（2）提升公立醫院醫療服務水平方面。 一是加強管理和服務質量監管， 推行醫生崗位責任制、醫療組長制和護理責任組長制，提高服務態度和服務質量，吸引更多的患者。 二是引進高水平層次的專業人員， 并提供必要的培訓和發展機會。 三是應組織醫院內部培訓和開展繼續教育， 使醫療服務人員不斷學習和掌握新的醫療技術和治療方法。 四是實行精細化醫療服務，根據每個患者的不同情況提供精細化的醫療服務， 包括從診斷到治療和康復過程中的綜合服務。

4.充分發揮醫學衛生人才專項資金作用。進一步加大醫療緊缺專業和高層次人才引進培養力度， 盡快提升全市公立醫院疑難重癥診治能力，把疑難患者盡可能多地留在M 市本地。

五、結論與展望

平衡計分卡（BSC）以及關鍵績效指標（KPI）是目前大量企業在使用的戰略目標管理方法，已經較為成熟， 但專家學者結合兩種方法應用于醫療改革績效評價的案例較少。 本次研究通過對M 市醫改補償資金的績效評價， 融合了BSC 和KPI 相關優點， 參考了M 市現行醫療系統績效考核體系，在《第三方機構預算績效評價業務監督管理暫行辦法》 的規定框架下重塑了評價指標體系， 為財政績效評價指標體系的建立提供了一種新思路， 進一步增強了指標體系的全面性、科學性、可操作性。 評價結果顯示，M市2022 年度醫改補償資金使用效率表現積極，但也揭示了M 市在分配使用醫改補償資金過程中存在的問題。希望通過本次研究，進一步推進、完善M 市的醫改工作， 同時也為促進績效評價方式的多元化發展、 增強績效評價體系的實用性貢獻綿薄之力。 ■