發泡試驗在食管胃底靜脈曲張硬化劑注射治療中的臨床價值探討

黎振林，覃泳繽，游 芬，梁 艷，蔣 山

（玉林市紅十字會醫院消化內科，廣西 玉林 537001）

食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）是肝硬化門脈高壓最嚴重的并發癥，而內鏡下應用醫用膠（組織膠）、硬化劑及套扎是目前治療食管胃底靜脈曲張最有效和常用的手段[1]。然而患者術后的具體療效和短期并發癥的研究結果尚存在爭議。鑒于此，我們引進TCD 發泡試驗到EGVB 并予硬化劑注射治療患者的評估中，目的是評估EGVB 患者術后再出血風險，從而更好地制定術后隨訪時間。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1·1 一般資料

回顧性分析2021 年5 月至2023 年4 月玉林市紅十字會醫院消化內科收治的EGVB 且予內鏡下硬化劑注射治療的39 例患者，所有患者行內鏡下治療前均完善發泡試驗，并根據發泡試驗結果分為陰性組（9例）及陽性組（30例）。

1·1·1 納入標準 （1）符合《肝硬化門脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識》中關于EGVB 的診斷標準[1]，并經臨床檢查、影像學檢查、實驗室檢查確診為肝硬化失代償期[2]；（2）內鏡檢查發現有明確的EGVB 表現的患者。

1·1·2 排除標準 （1）有嚴重的心肺肝腎腦等臟器功能不全、食管潰瘍和食管惡性腫瘤的患者；（2）生命體征不穩定、有肝性腦病以及無法配合內鏡檢查的患者；（3）術后失訪患者。

該研究所有患者及家屬均對研究知情，并簽署知情同意書，且經醫院倫理委員會審查批準。

1·2 TCD 發泡試驗檢查方法

參照文獻[3]介紹的方法進行檢查，全部患者均于住院后3 ～5 d 安排發泡試驗檢查，其方法包括：（1）讓患者仰臥于床上練習valsalva 動作，即深吸氣后緊閉聲門，再用力做呼氣動作，呼氣時對抗緊閉的會厭，達到影響血液循環和自律神經功能狀態；（2）安裝栓子監測設備監測雙側大腦中動脈；（3）留置靜脈通路：在右肘靜脈連接三通管，并在三通管一端安裝10 mL 裝滿0·9%氯化鈉的注射器，取10 mL 注射器2 支（分別裝0·9%氯化鈉注射液9 mL 和1 mL 空氣），通過三通管將2 支注射器相連，然后將2 支注射器來回推注10 余次，使空氣與0·9%氯化鈉充分混合，成為氣泡與0·9%氯化鈉的混合體，并存裝于一支注射器中；（4）將充分混合后的0·9%氯化鈉注射5 mL（2 ～3 s），三通管一端10 mL 的0·9%氯化鈉注射5 mL（2 ～3 s）；（5）注射后10 s 內觀察MB 信號，若為陰性結果可重復1 次，均采用經顱多普勒超聲診斷儀2 MHz 探頭觀察。陽性結果判斷標準，參照第九屆國際腦血流動力學研討會共識委員會議推薦的標準[4]：以10 s 內出現微泡信號為陽性標準，依據MB數量分級：Ⅰ級，無MB；Ⅱ級，1 ～10 個MB；Ⅲ級，大于10 個MB。

按照上述方法和陽性判斷標準進行試驗及結果判斷，本文中39 例EGVB 患者發泡試驗的結果顯示，9 例為發泡試驗陰性，30 例為發泡試驗陽性。

1·3 內鏡下硬化劑注射治療方法

本文39 例患者均采用內鏡下硬化劑注射治療，具體方法為麻醉和鎮靜滿意后采用Olympus H260 胃鏡檢查食管胃底靜脈曲張程度范圍，經沖洗清理食管和胃內液體、氣體后，根據食管胃底靜脈出血情況及曲張范圍，選擇2 ～4 個注射點，每點先注射聚桂醇5 ～10 mL，根據靜脈曲張程度酌情增減， 對于注射后仍有滲血者，可在鄰近出血點處再次注射硬化劑，注射總量一般不超過40 mL[5-6]。

1·4 觀察標準

觀察比較發泡試驗陽性組和陰性組間患者經治療后3 個月內再出血情況、靜脈曲張改善情況、異位栓塞的發生率。

1·5 靜脈曲張改善療效判斷

參照文獻[7]提出的療效標準，根據食管靜脈曲張情況、黏膜色澤征判斷療效：食管靜脈曲張由重度變為中度、輕度、靜脈曲張明顯減輕或消失為有效，靜脈曲張程度無明顯改變為無效。

1·6 統計學處理

采用SPSS 27·0 統計軟件進行統計學處理，計數資料以（%）表示，采用Fisher 精確法檢驗，以P＜0·05為差異有統計學意義。

2 結果

2·1 39 例研究對象基礎資料

本次研究中39 例研究對象均已行內鏡下治療，治療前均完善發泡試驗。發泡試驗陽性30 例，陽性率為76·92%（30/39），發泡試驗陰性9 例，陰性率為23·08%（9/39）。39 例研究對象中3 個月內再出血者有21 例（53·85%），3 個月內無再出血者有18 例（46·15%），治療后靜脈曲張改善者有20 例（51·28%），治療后靜脈曲張無改善者有19 例（48·72%），發生術后異位栓塞者有1例（2·56%）。見表1。

表1 39 例研究對象基礎資料

2·2 TCD 結果相關資料對比分析

按TCD 結果將所有研究對象分為陽性組及陰性組進行對比，得出陽性組術后3 個月內再出血率為66·67%（20/30），術后靜脈曲張改善有效率為40%（12/30），異位栓塞發生率為3·33%（1/30）；陰性組術后3 個月內再出血率為11·11%（1/9），術后靜脈曲張改善有效率為88·89%（8/9），異位栓塞發生率為0%（0/9）。可見陽性組術后3 個月內再出血率明顯高于陰性組，而術后靜脈曲張改善有效率明顯低于陰性組，且陽性組中可出現異位栓塞。見表2。

表2 TCD 結果相關資料對比分析[例（%）]

2·3 Fisher 精確法檢驗結果

對陽性組及陰性組中的相關因素進行Fisher 精確法檢驗，以P＜0·05 為差異有統計學意義。可見3 個月內再出血（P=0·006）、治療后靜脈曲張改善（P=0·02）的差異均具有統計學意義。見表3。

表3 Fisher 精確法檢驗結果（例）

綜上，在EGVB 中，TCD 陽性率明顯較陰性率高，且發泡試驗陽性組術后3 個月內再出血率明顯高于發泡試驗陰性組，而術后靜脈曲張改善有效率明顯低于發泡試驗陰性組。可見，發泡試驗有助于評估EGVB 患者行硬化劑注射治療后的再出血風險及術后食管胃底靜脈曲張的改善情況，為術后患者隨訪及治療提供指導。

3 討論

EGVB 是肝硬化門脈高壓較嚴重的并發癥，發生率約為5%～15%，且與肝功能損害的嚴重程度相關[8-10]，合并食管胃底靜脈曲張的一般肝硬化患者靜脈破裂出血的發生率約為10%～15%，而首次出血后6 周死亡率約為15%～25%，將近60%的患者不經治療會再次出血[11]。有研究指出，EGVB 已成為目前公認的門脈高壓最為兇險的并發癥之一[5]。因此，緊急有效地控制出血并預防再出血是臨床醫生關注的焦點。

EGVB 的治療方法較多，而內科最常用的方法為食管血管活性藥、三腔二囊管壓迫及內鏡下止血治療[1]。近年來，隨著內鏡技術的快速發展，內鏡下止血技術不斷增多，其中硬化劑注射術、組織膠注射術、套扎術及鉗夾術等是治療EGVB 的有效及常用方法，其不僅能夠治療急性出血，還能降低再出血率，從而提高患者生存質量及延長生存期，具有快速、便捷、準確、創傷小、術后恢復快及效果顯著等優點，現已成為預防和治療EGVB 的主要手段。然而并非所有的EGVB 患者都適合采用上述幾種治療方法，尤其是單一方法治療EGVB 仍不能滿足臨床需要，容易造成術后再出血及異位栓塞等并發癥，馬佳麗等[12]報告組織膠注射術后早期排膠出血率達19·7%。本文中研究得出內鏡下治療后異位栓塞發生率為2·56%，張震報告[5]組織膠注射術后異位栓塞發生率為4·26%，可見內鏡下治療，尤其是組織膠或硬化劑的治療后均可發生異位栓塞，但發生率均較低。針對EGVB 內鏡下治療存在術后再出血及異位栓塞等狀況，我們引進TCD 發泡試驗到內鏡下治療EGVB 中，目的是指導EGVB 患者的術后評估及術后并發癥發生的預估，在研究中我們發現其對臨床治療方式的選擇，降低內鏡下治療各種并發癥的發生概率也有一定價值，但因樣本量過少未能進一步討論。本研究顯示，39 例EGVB患者發泡試驗陽性率為76·92%（30/39），發泡試驗陰性率為23·08%（9/39），陽性組術后3 個月內再出血率為66·67%（20/30），術后靜脈曲張改善有效率為40%（12/30），異位栓塞發生率為3·33%（1/30）；陰性組術后3 個月內再出血率為11·11%（1/9），術后靜脈曲張改善有效率為88·89%（8/9），異位栓塞發生率為0%（0/9）。提示對EGVB 患者進行TCD 發泡試驗有助于術后評估及擬定術后隨訪方案，防治異位栓塞，提高患者生活質量。

TCD 發泡試驗是一種新興腦卒中并發卵圓孔未閉（PFO）檢查方法，能檢測腦微栓子信號，其特異性達93%，對腦卒中早期預防、治療指導、復發風險因素評估等均有重要意義[13]，已廣泛用于隱匿性腦卒中卵圓孔未閉患者腦梗死的診斷、篩查及治療指導中。將TCD 發泡試驗引入內鏡下診斷和治療是基于內鏡下治療EGVB可能導致術后再出血和異位栓塞的原因，目前只有少量資料涉及上述課題，尚缺乏大量的研究資料，我們通過多年的臨床觀察發現，TCD 發泡試驗對在內鏡下治療EGVB 有一定的指導作用，相關體會如下：（1）TCD 發泡試驗能指導EGVB 手術方式的選擇，為臨床精準治療EGVB 提供依據；（2）可避免對EGVB 濫用手術方式，降低術后各種并發癥的發生率；（3）可提高EGVB 患者治療有效率、生活質量和生存質量；（4）及時發現EGVB 內鏡下治療出現的并發癥，有利于及時診斷、預防及治療；（5）TCD 發泡試驗操作簡單，數據客觀，準確度高，可為臨床內鏡下治療EGVB 提供一種新的指導方法。

總之，TCD 發泡試驗在指導內鏡下EGVB 硬化注射治療中具有一定的應用價值，在我們的研究中已得到了初步證實。然而，由于該方法尚未在臨床上得到廣泛的應用，加上我們的研究時間不長，研究樣本量偏小，加之隨訪時間短，難免會出現數據上的偏倚，更多的資料有待進一步積累。