白及散保留灌腸治療潰瘍性直腸炎的療效觀察

貴照旺，魏旭鳳，張 瑩

（濮陽市中醫醫院，河南 濮陽 457003）

潰瘍性直腸炎（UP）是潰瘍性結腸炎（UC）中病變僅累及直腸的一種分型，病情輕重程度不等，常反復發作，需長期用藥，中醫學將之歸為“痢疾”“便血”“腸澼”等范疇。自2020 年5 月至2022 年4 月，我們對濮陽市中醫醫院肛腸科收治的63 例潰瘍性直腸炎患者以自擬中藥白及散保留灌腸進行治療，取得了滿意的效果，現報告如下：

1 臨床資料

共觀察患者63 例，所有病例均為我院肛腸科就診患者，所有病例均符合2017 年《潰瘍性結腸炎中西醫結合診療共識意見》中的診斷標準。排除標準：（1）存在重要臟器功能不全的患者；（2）因患有心腦血管疾病及其他疾病而需要口服阿司匹林、氯吡格雷等預防血栓形成藥物的患者；（3）依從性差或存在精神智力障礙，不能嚴格配合治療的患者。入組后均停用美沙拉嗪，只給予睡前中藥白及散煎劑保留灌腸。所觀察的63 例患者中，男性29 例，女性34 例；年齡22 ～72 歲，平均年齡46·6 歲；病程3 ～15 年，平均6·5 年。

2 治療方法

2·1 方藥組成及用法

白及散：白及10 g、青黛6 g、苦參10 g、三七粉6 g、馬齒莧10 g、五倍子10 g，日一劑，濃煎成藥液100 mL，睡前保留灌腸（每次50 ～100 mL）。

2·2 保留灌腸方法

睡前采用白及散濃煎劑進行保留灌腸治療。治療前囑患者排空大小便，以保持直腸相對清潔，避免治療后過早排解大小便，以確保藥物保留及吸收。將藥液加熱至40 ℃左右，用50 mL 注射器抽取藥液后連接直腸給藥管，排出給藥管內空氣；囑患者取左或右側臥位，充分暴露肛門，囑其張口呼吸，使肛門括約肌放松；在直腸給藥管上涂適量耦合劑或利多卡因凝膠，左手持針管，右手持給藥管前端約3 cm 處，先經肛門插入直腸，插入約5 cm 后改向脊柱方向繼續插入約8 ～10 cm。根據患者病變范圍廣泛程度，緩慢注入藥液50 ～100 mL，每日1 次，每次注藥時間不少于2 min，注藥完成后囑患者采取膝胸位或俯臥位30 min，使藥物充分覆蓋黏膜，并避免過早走動導致藥物下移至直腸末端，引起便意。10天為一療程，3 個療程結束后判斷療效。

2·3 注意事項

灌腸前潤滑肛管一定要充分，注意插入方向，避免直接插入，損傷直腸黏膜；藥液注入宜緩慢操作，避免注入過快刺激直腸，引起排便反射；注意對灌腸液溫度的控制，灌腸液溫度過高可能引發腸蠕動增強，導致如廁排便，藥物不能保留，甚至可因藥液過熱而直接燙傷直腸黏膜，加重病情；灌腸過程中，如個別患者因腸心反射而出現心慌氣急、面色蒼白等癥狀，應立即停止操作，并及時進行處理。

3 療效評判標準及結果

3·1 療效標準

參照《潰瘍性結腸炎中西醫結合診療共識意見（2017年）》中的單項療效評定標準，并結合結腸檢查結果將療效分為以下等級：患者的臨床癥狀消失，且結腸鏡檢查結果顯示黏膜恢復正常或大致正常，則評為完全緩解；患者臨床癥狀好轉，結腸鏡檢查結果顯示黏膜有輕度炎癥，則評為有效；患者臨床癥狀和結腸鏡檢查結果無改善，則評為無效。

3·2 治療結果

經治療，63例患者中，完全緩解22 例，有效38 例，無效3 例，總有效率達95·2%，治療過程中患者未出現不良反應。

4 討論

潰瘍性直腸炎（UP）屬于炎性腸病，是潰瘍性結腸炎（UC）中病變僅累及直腸的一種分型。其約占潰瘍性結腸炎的30%[1],指發病于直腸的慢性非特異性炎癥，病變主要累及直腸黏膜層及黏膜下層，以黏膜充血糜爛、潰瘍形成為特征，臨床表現為大便頻繁、黏液膿血便、腹痛及里急后重，少數患者以便秘、膿血便為主要表現，需經過電子纖維結腸鏡檢查及黏膜組織學診斷確診。其病情輕重程度不等，常反復發作。西醫對其病因及發病機制尚未完全明確,目前認為可能與精神心理因素、遺傳易感性、免疫調節紊亂、感染及環境等因素有關[2]。潰瘍性直腸炎的治療方法主要包括局部應用美沙拉嗪和激素、口服美沙拉嗪等,如果無法控制癥狀，則需要進行全身性激素治療。但是大約有三分之一的潰瘍性直腸炎患者經常規治療（美沙拉嗪和激素）無效[1]，且其長期服用美沙拉嗪等氨基水楊酸類藥物可能出現皮疹、胃腸道反應、腎功能障礙、肝功能損傷、粒細胞減少等不良反應。

中醫學依據潰瘍性直腸炎的臨床特點，將之歸為“休息痢”“痢疾”“便血”“腸澼”等范疇。《黃帝內經》早有“腸澼”“赤沃”的記載。《素問·太陰陽明論》中說：“飲食不節，起居不時，陰受之。……入五臟則?脹，下為飧泄，久為腸澼。”《素問·至真要大論》又說：“少陰之勝。……嘔煩躁煩，腹滿痛溏泄，傳為赤沃。”《難經》稱之為“大瘕泄”，指出：“大瘕泄者，里急后重，數至囿而不能便。”《傷寒雜病論》亦有“便膿血”“下利”之記載，并記有白頭翁湯、烏梅丸等有效方劑沿用至今。中醫學認為其發病機理多為外感時邪、情志失調、飲食不潔（節）、損傷脾胃、運化失司，濕熱或寒濕內蘊，邪滯腸腑、腐濁搏結、氣血壅滯、脂絡損傷、血肉腐敗所致[3]。

中藥保留灌腸療法起源于《傷寒論》的“導法”，距今有2000多年的歷史。張仲景在《傷寒雜病論》中記載，通過竹管將豬膽汁、陳醋等從肛門灌入，后逐漸演變發展改進，至今應用范圍已擴展至內外婦兒諸科，技術成熟，療效確切。韓捷教授[4]認為，潰瘍性直腸炎患者采用中藥保留灌腸可提高直腸部位的血藥濃度，延長藥效持續時間,促進腸黏膜愈合,減輕直腸炎癥和潰瘍,從而恢復直腸功能。

根據潰瘍性直腸炎的中醫病因病機，結合我科魏旭鳳主任醫師多年臨床經驗，總結出經驗方白及散，對潰瘍性直腸炎患者采用睡前給予白及散濃煎劑保留灌腸的方法進行治療，取得了良好的治療效果。方中白及性味苦、甘、澀，微寒，歸肝經、胃經，其質極黏膩，功能收斂止血，斂創生肌,可用于治療體內外諸血證；《本草求真》中說：“（白及）味苦而辛,性澀而收,微寒無毒……”現代藥理學研究提示白及煎劑可明顯縮短出血和凝血時間，可抗菌、抗炎、止血、改善免疫、促進胃腸黏膜修復等，對胃腸黏膜損傷有明顯的保護作用，潰瘍抑制率可高達94·8%[5-6]。青黛性寒、味咸，歸肝經、肺經、胃經，功能清熱瀉火，涼血解毒，主治熱毒發斑、吐血等癥，外治瘡瘍；《本草經疏》中說：“青黛，……古方多有用之于諸血證者。”《本經逢原》中說：“青黛，……治溫毒發斑及產后熱痢下重。”《本草求真》中說：“青黛，……主發斑、吐血、咯血、痢血等癥。”現代藥理研究表明青黛可以抗志賀痢疾桿菌、炭疽桿菌、肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、霍亂弧菌和白色葡萄球菌等多種病原微生物；青黛及其有效成分治療潰瘍性結腸炎的藥理作用機制比較廣泛，在抗炎、促進黏膜愈合、調節腸免疫穩態以及調節腸道菌群方面發揮多重作用,能促進抗菌肽的表達,增加益生菌，并減少有害菌豐度，促進損傷的修復,以多種機制協同作用改善潰瘍性結腸炎[7]。苦參歸肝、腎、大腸、小腸經，性味苦寒，功能清熱燥濕、殺蟲止癢、涼血止血，治熱毒血痢，腸風下血；《別錄》中說：“（苦參）除伏熱腸澼。”《日華子本草》中說：“（苦參）治腸風下血并熱痢。”《滇南本草》中說：“（苦參）涼血，解熱毒，腸風下血，便血。”現代藥理研究發現苦參堿對多種細菌有明顯的抑制作用，如痢疾桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、乙型溶血性鏈球菌及金黃色葡萄球菌等，苦參堿及苦參水液均有顯著的抗炎作用；苦參堿具有抗氧化、抗炎和免疫調節作用，從而可起到調節胃腸道運動和抑制結直腸推進運動的作用,達到防治腹瀉、結腸炎及潰瘍的效果[8]。馬齒莧歸大腸、肝、脾經,性寒味甘酸，為藥食同源之品，功能清熱祛濕、散血消腫、涼血止血、解毒止痢，善治熱痢膿血。《生草藥性備要》中說：“（馬齒莧）治紅痢癥，清熱毒。”《本草綱目》中說：“（馬齒莧）散血消腫，利腸滑胎，解毒通淋……。”現代藥理研究發現馬齒莧提取物有抗炎、抗腫瘤、抗菌、提高機體免疫力和組織修復愈合能力的作用；張海艷等[9]的實驗研究發現馬齒莧可對痢疾桿菌、大腸桿菌等多種菌起到抑制作用；張政洋等[10]的實驗發現馬齒莧水提液用30%乙醇洗脫后能抑制小鼠腸運動，起到固腸作用；馮瀾等[11]發現馬齒莧能夠抑制致炎因子的表達，提高抗炎因子水平，增加腸道有益菌，從而緩解腸道局部炎癥，因此對炎性腸病具有良好的療效。三七性溫、味甘微苦，歸肝、胃、大腸經，入血分，有止血化瘀、消腫止痛、化腐生肌之效，功能止血、散瘀、消腫、定痛，治吐血、咯血、衄血、便血、血痢等，且具有止血不留瘀的特點。《本草綱目》中說：“（三七）止血，散血，定痛，……主吐血，衄血，下血，血痢。”《本草新編》中說：“三七根，止血之神藥也。無論上、中、下之血，凡有外越者，一味獨用亦效。”現代藥理研究表明三七具有良好的止血功效，能明顯縮短出血和凝血時間，既能促進血液凝固，又可使血塊溶解，起到止血化瘀雙重作用，并具有顯著的鎮痛、抗炎等作用；張國華等[12]研究發現三七、白芨湯劑灌腸對潰瘍性結腸炎患者黏液血便的療效較好；陳思羽等[13]研究發現三七-馬齒莧配伍可能通過調控多信號通路來抑制炎癥反應，從而起到對潰瘍性結腸炎的治療作用。五倍子歸肺、胃、大腸經,味酸、性平，功能斂肺澀腸、止血解毒；《本草拾遺》中說：“（五倍子）治腸虛泄痢。”《本草綱目》中說：“（五倍子）酸咸寒涼，能生津止渴，解熱毒、酒毒，治喉痹、下血、血痢諸病，……其氣寒，能散熱毒瘡腫；其性收，能除泄痢濕爛。……斂潰瘡、金瘡，收脫肛、子腸墜下。”現代藥理研究發現五倍子所含沒食子酸對組織蛋白有沉淀作用，沒食子酸與皮膚、黏膜的潰瘍面接觸后，組織蛋白被其凝固，形成一層被膜而呈收斂作用，從而可減輕腸道炎癥，止腹瀉；體外試驗顯示五倍子煎劑對綠膿桿菌、痢疾桿菌、變形桿菌、大腸桿菌、傷寒桿菌、腸炎桿菌、炭疽桿菌、白喉桿菌、金黃色葡萄球菌、乙型鏈球菌及肺炎球菌均有抑制作用；其化學成分在體內外均有抗菌、止血、止瀉、促進傷口修復、抗氧化等廣泛的生物活性[14]。

上述諸藥配伍，既遵循中醫針對潰瘍性直腸炎病因病機采取的清熱燥濕、解毒消腫、涼血止血之治療原則，又符合潰瘍性直腸炎西醫病理生理學機制，現代藥理學研究顯示上述諸藥均有明顯的抗菌、消炎、止血、止瀉、促進腸道黏膜修復等作用，故應用于臨床可以明顯改善患者的癥狀，其止血效果尤為明顯，無明顯不良反應，操作簡便，值得在基層或社區醫院推廣應用。