婦科腹腔鏡手術圍手術期鎮痛藥物及鎮痛方法的研究進展

藍 書，陳嘉文

（佛山市三水區婦幼保健院麻醉科，廣東 佛山 528100）

近年來，子宮肌瘤、卵巢良性腫瘤、宮頸癌等婦科疾病的發病率不斷升高，嚴重威脅女性的健康及生命安全。手術作為臨床上治療婦科疾病的一種有效方式，可以去除病灶，延緩疾病進展，有效改善患者預后。腹腔鏡技術應用于婦科手術中，相較于傳統開腹手術，患者住院時間更短、術后恢復更快、并發癥更少，近年來在臨床上得到了廣泛應用。大量資料顯示，婦科腹腔鏡手術后48 h 內患者存在明顯的疼痛情況[1]。同時，相較于男性患者，女性患者更容易出現焦慮、恐懼等負性情緒[2]，對其預后產生不良影響。在婦科腹腔鏡手術后選擇合理的鎮痛藥物及鎮痛方法，能夠提高患者術后的舒適度和生活質量，促進術后康復。現階段，臨床主要以保障患者安全、快速發揮鎮痛作用、有效減輕術后疼痛等作為術后鎮痛原則。本研究就婦科腹腔鏡手術圍手術期鎮痛藥物及鎮痛方法的研究進展進行綜述，以期為此類手術的術后鎮痛和臨床相關研究提供參考依據。

1 婦科腹腔鏡手術的臨床應用

1·1 婦科急腹癥

現階段，腹腔鏡手術技術持續優化，其在婦科疾病治療中的應用逐漸增多。臨床上常見的婦科急腹癥有異位妊娠、黃體破裂、卵巢蒂扭轉等。針對此類婦科急腹癥，腹腔鏡手術能夠直觀地確定發病部位及疾病進展情況，為患者爭取救治時間，進一步提高臨床治療效果。

1·2 子宮內膜異位癥

對于子宮內膜異位癥來說，腹腔鏡手術突破了以往常規開腹手術的局限性，使用數個小切口暴露手術視野，有效提高了患者的治療安全性和有效性。有研究將子宮內膜異位癥患者隨機分為兩組，一組采用腹腔鏡手術治療，另一組采用開腹手術治療，結果表明，腹腔鏡手術組患者的止血效果與術后恢復情況均明顯優于常規開腹手術組患者，同時，腹腔鏡手術后患者可以在短時間內實現肛門排氣，從而有效縮短了患者的術后恢復時間，提高了術后妊娠率[3]。

1·3 婦科良性腫瘤

對于婦科良性腫瘤來說，腹腔鏡手術的開展能夠減輕對患者機體的損傷與侵襲程度，減少術中出血量，促進患者術后恢復，縮短住院時間，具有顯著的優勢。相較于傳統開腹手術，腹腔鏡手術能夠在獲得顯著治療效果的同時減輕手術創傷，進而可減少住院費用，縮短住院時間，使患者能夠盡早恢復正常生活與工作[4]。

1·4 婦科惡性腫瘤

對于早期婦科惡性腫瘤患者來說，手術是最有效的治療方式。開腹手術切口大、術后恢復慢，腹腔鏡手術切口小、術后恢復快，因此將腹腔鏡手術應用于婦科惡性腫瘤的治療中具有顯著優勢。相關研究指出，采用腹腔鏡手術治療婦科惡性腫瘤時應嚴格掌握手術適應證，充分應用無瘤技術，從而提高手術的安全性[5]。

2 婦科腹腔鏡手術圍手術期鎮痛的必要性

2·1 減輕生理、心理應激反應對圍手術期的影響

近年來在婦科疾病的治療中，與傳統開腹手術相比，腹腔鏡手術數量逐漸增加，適用范圍也逐漸擴大。腹腔鏡手術雖然比開腹手術創傷小，但仍會導致患者出現不同程度的生理、心理應激反應，不利于后續治療的開展以及患者術后的恢復，同時也可能對最終的治療效果造成影響[6]。通過開展有效的圍手術期鎮痛，能減輕患者的生理、心理應激反應，促進其術后恢復。

2·2 減輕腹腔鏡手術的切口與非切口疼痛

腹腔鏡手術患者術后除了切口疼痛外，還容易出現肩部酸痛和膈下、肋間、腹部脹痛等非切口疼痛，其中肩部疼痛最為多見，多發生于術后48 h 內。這是由于腹腔鏡手術體位常采取頭低足高位，并在人工氣腹下進行，腹腔膈下容易聚集二氧化碳（CO2），術后殘余CO2與水反應變為碳酸，可刺激膈神經，導致肩部疼痛[7]。腹腔鏡手術后的切口與非切口疼痛可顯著影響患者的恢復速度[8]。通過開展有效的圍手術期鎮痛，能夠減輕患者術后的切口與非切口疼痛，促進其恢復。

2·3 減少術后并發癥的發生

術后疼痛會導致患者對鎮痛藥物的需求不斷增加，進而可增加藥物不良反應的發生風險。同時，術后疼痛還可能引起其他一些并發癥，增加患者的痛苦，影響其術后康復進程。此外，術后疼痛嚴重者還會產生抑郁、焦慮等負面情緒[9]，增加其心理負擔。術后多種不良情況的出現可能導致短期疼痛向術后慢性疼痛轉化，影響患者的預后，并在一定程度上增加患者的治療費用和入院次數，同時也會增加臨床治療與護理的難度。通過開展有效的圍手術期鎮痛，能夠減輕術后疼痛，降低并發癥的發生率，促進患者早日康復。

3 婦科腹腔鏡手術患者圍手術期鎮痛藥物的選擇

3·1 阿片類鎮痛藥物

阿片類鎮痛藥物是通過來源于神經末梢的乙酰膽堿的大量釋放，造成膜電位超極化，減少神經遞質的釋放，對神經沖動傳遞進行阻斷，進一步對中樞神經系統產生作用，從而有效發揮鎮痛作用。但長時間使用阿片類鎮痛藥物會產生依賴性，且出現藥物不良反應的概率較高。不合理使用阿片類鎮痛藥物會對患者的呼吸功能、胃腸道運動產生不同程度的抑制，同時也可能出現心動過緩、惡心嘔吐等不良反應。此外，聯用其他吸入性麻醉藥或靜脈麻醉藥可能加重血壓下降、呼吸抑制的程度。本文主要分析了阿片類鎮痛藥物地佐辛在婦科腹腔鏡手術圍手術期的鎮痛作用。地佐辛是一種人工合成的阿片受體激動-拮抗劑，可激動κ 受體，對于μ 受體來說，激動、拮抗作用同時存在，但未對δ 受體產生激動作用，因此可大幅度降低惡心嘔吐等不良反應的發生率，但長時間用藥會產生藥物依賴性。現階段，圍手術期劇烈疼痛、晚期癌痛患者多選擇地佐辛來緩解疼痛。相關研究顯示，地佐辛復合舒芬太尼可提高鎮痛、鎮靜效果，減輕應激反應[10]。同時有學者提出，在婦科腹腔鏡手術中應用地佐辛進行超前鎮痛，可以有效緩解術后疼痛，進一步減少患者拔管過程中的躁動、嗆咳次數，降低不良反應發生率[11]。

3·2 非 甾 體 類 抗 炎 藥（Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs，NSAIDs）

NSAIDs 主要是作用于外周部位而發揮相應的鎮痛作用。此類藥物無法對不同類型創傷產生的劇烈疼痛、內臟平滑肌絞痛等產生效用，但可以有效緩解頭痛、關節肌肉疼痛等多種慢性疼痛[12]。當肌肉組織產生損傷或發生炎癥時，前列腺素E1（PGE1）、前列腺素E2（PGE2）與前列腺素F2α（PGF2α）等致痛物質就會隨之產生與釋放，且女性對致痛物質具有較高的敏感性，會在一定程度上放大疼痛效應。臨床研究顯示，NSAIDs 可以發揮以下鎮痛作用[13]：（1）對機體內前列腺素的合成進行有效抑制；（2）對機體內淋巴細胞活性、T 淋巴細胞分化進行抑制，盡量避免刺激傳入神經末梢；（3）對傷害性感受器產生直接影響，能夠有效避免致痛物質的產生與釋放。NSAIDs 包括的藥物種類較多，本文主要研究分析其中的氟比洛芬酯。氟比洛芬酯通過脂質微球擴散，在靶部位水解后轉化為氟比洛芬，從而發揮鎮痛作用。臨床上常使用氟比洛芬酯聯合阿片類藥物作為術后鎮痛方案。相關研究顯示，氟比洛芬酯2·0 mg/kg 聯合納布啡2·0 mg/kg 的鎮痛方案是婦科腹腔鏡手術后自控鎮痛的適宜配伍方案，不僅鎮痛效果較好，且不良反應較少[14]。也有學者比較了在婦科腹腔鏡手術麻醉誘導時和手術結束時應用1 mg/kg 氟比洛芬酯的鎮痛效果，發現術前給藥優于術后給藥，提示氟比洛芬酯具有超前鎮痛作用，可以較大程度地減輕術后早期疼痛，同時避免出現不良反應，提高手術安全性[13]。

3·3 局部麻醉藥物

臨床上多將布比卡因、羅哌卡因作為圍手術期鎮痛的局部麻醉藥物。布比卡因具有藥效持續時間長、費用低等優勢，特別是在術后鎮痛中效果顯著，但大劑量使用會損害患者的中樞神經系統、心臟組織，因此需要謹慎選擇劑量。羅哌卡因在正常鎮痛藥物濃度下可減弱對運動神經的阻滯作用，表現出明顯的“分離阻滯”現象。同時，羅哌卡因的副作用小于布比卡因，術后鎮痛效果更為理想。在硬膜外自控鎮痛（Patient Controlled Epidural Analgesia，PCEA）中復合使用羅哌卡因、阿片類藥物，可以有效提升鎮痛的安全性和有效性。聯合用藥可以減少羅哌卡因的用量，從而降低不良反應發生率，在發揮有效鎮痛作用的同時提高了安全性[15]。

4 婦科腹腔鏡手術患者圍手術期鎮痛方法的選擇

依據婦科腹腔鏡手術類型與特點的不同，臨床麻醉醫師在圍手術期常采用以下方式進行鎮痛。

4·1 多模式鎮痛

多模式鎮痛的應用突破了選用鎮痛藥物時所遵循的傳統“降階梯”原則。隨著術后鎮痛理念的不斷發展，在多種藥物聯合應用的基礎上合理采用鎮痛技術，可以實現以最小劑量的藥物發揮最佳的鎮痛作用，能夠有效減少因藥物劑量過大而導致的多種不良反應，從而提高鎮痛的安全性。如無任何禁忌要求，阿片類藥物與NSAIDs 聯合使用是當前多模式鎮痛中效果較理想的配伍。研究表明，與舒芬太尼相比，圍手術期使用納布啡的患者術后疼痛評分更低[16]。此外，在加速康復外科理念方面，聯合使用超前鎮痛、神經阻滯、術畢鎮痛及術后鎮痛等多模式鎮痛途徑，鎮痛效果顯著，可減輕患者的手術應激，加速術后康復[17]。

4·2 自控靜脈鎮痛（Patient Controlled Intravenous Analgesia，PCIA）

PCIA 能夠有效保障以接近最低有效濃度的鎮痛藥物發揮較為顯著的鎮痛作用。PCIA 具有操作簡單、適用范圍廣及鎮痛效果顯著等一系列優勢。針對性用藥可以大幅提升患者的術后舒適度與恢復質量，使其能夠早日恢復正常的機體功能。PCIA 既適用于術后鎮痛，也在臨床癌痛的治療方面發揮了較為顯著的作用，現階段其適用范圍逐漸擴展至婦科開腹手術、腹腔鏡手術等多種類型手術的術后鎮痛中。鎮痛泵內可單一用藥，也可以多種藥物聯合使用。臨床研究顯示，聯合用藥作為常用的鎮痛方式，可以在滿足鎮痛需求的基礎上減少鎮靜過度、惡心嘔吐等不良反應的發生[16]。開展PCIA 時，一般情況下由麻醉醫師在單次負荷劑量注入后與鎮痛泵進行連接。目前，臨床上多采用電子鎮痛泵、一次性鎮痛泵等作為常用鎮痛泵類型。

4·3 PCEA

PCEA 可以在保障患者獲得有效鎮痛效果的同時降低鎮痛藥物的血藥濃度。該鎮痛方式的應用可以提高鎮痛效果，延長鎮痛時間，降低惡心嘔吐等不良反應的發生率。PCEA 多用于術中采用椎管內麻醉患者的鎮痛管理中。由于PCEA 的鎮痛效果主要作用于機體胸背以下區域，而婦科腹腔鏡手術患者因建立CO2氣腹的原因，肩部、季肋部疼痛感較強烈，因此PCEA 較少應用于婦科腹腔鏡手術患者的術后鎮痛中，相反比較適用于開腹、陰式手術的術后鎮痛。

4·4 超前鎮痛

超前鎮痛是一種預防疼痛的方式，其主要開展于傷害性刺激產生之前，通過利用相關手段避免中樞神經和外周神經敏化，從而在較大程度上緩解手術創傷所帶來的疼痛感，有效實現減輕圍手術期疼痛這一目標。此外，超前鎮痛可通過使用最小劑量的鎮痛藥物減輕患者圍手術期的疼痛感，提高其舒適度。在超前鎮痛中，氟比洛芬酯、羅哌卡因較為常用，可以有效緩解患者圍手術期的疼痛感，同時還能在合理范圍內減少鎮痛藥物的使用劑量[18]。

4·5 腹橫肌平面阻滯

腹橫肌平面阻滯作為一種局部鎮痛方式，具有針對性、有效性的特點。此方法是向腹內斜肌與腹橫肌之間的筋膜層注入局麻藥物，從而有效減輕腹部手術創口的疼痛感。人體內的T7至L1神經前支可以作用于腹部皮膚、肌肉等感覺神經支配中，而這些神經均通過腹壁外側，由筋膜平面向腹壁前側延伸，并對腹前外側壁各肌層進行沿途支配，同時也對沿途區域的皮膚進行相應支配。腹橫肌平面阻滯的應用可以有效簡化鎮痛操作環節，并發揮顯著的鎮痛作用。相關研究指出，在婦科腹腔鏡手術圍手術期使用腹橫肌平面阻滯技術，可以減少阿片類藥物的用量，并有效緩解機體疼痛感，減少腹腔鏡手術后機體炎性因子的釋放，有利于患者術后疼痛的減輕，促進其康復，從而提高患者及其家屬的接受度與滿意度[19-22]。

5 小結

近年來隨著醫療技術的發展，腹腔鏡手術也隨之更新與優化。婦科腹腔鏡手術的開展可以在盡量減輕對患者機體損害的同時達到有效治療的目的，但術后疼痛會對患者的身心恢復產生不利影響。選擇科學有效的鎮痛藥物和鎮痛方法可以緩解婦科腹腔鏡手術患者的圍手術期疼痛。目前，臨床多采用阿片類藥物、NSAIDs 和局部麻醉藥物進行婦科腹腔鏡手術的圍手術期鎮痛，鎮痛方式主要選擇多模式鎮痛、PCIA、PCEA、超前鎮痛和腹橫肌平面阻滯等。相信隨著醫學的發展以及外科手術技術的進步，會出現更多更為先進的圍手術期鎮痛方案，從而為廣大婦科腹腔鏡手術患者帶來福音。