引導(dǎo)導(dǎo)管在氣管插管導(dǎo)管更換中的臨床應(yīng)用

吳 戰(zhàn)，劉衛(wèi)庭，石媛娟

（南華大學(xué)附屬邵陽(yáng)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，湖南 邵陽(yáng) 422000）

在危重癥急救中，氣管插管是建立人工氣道、保持呼吸道暢通、預(yù)防呼吸道并發(fā)癥的重要措施。而臨床中保留氣管插管的患者可能因?yàn)楦鞣N原因需要及時(shí)更換氣管插管導(dǎo)管，但目前尚沒(méi)有規(guī)范的氣管插管導(dǎo)管更換操作流程及操作工具。臨床上更換氣管插管導(dǎo)管常規(guī)方法是將原導(dǎo)管拔除，重新行氣管內(nèi)插管，這種方法操作相對(duì)繁瑣并有插管困難導(dǎo)致插管不成功的風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)改造一次性霧化吸入導(dǎo)管作為一次性引導(dǎo)導(dǎo)管，可為臨床提供一種新的安全可行的氣管插管導(dǎo)管更換方法——引導(dǎo)導(dǎo)管更換法。本文主要是探討一次性引導(dǎo)導(dǎo)管在氣管插管導(dǎo)管更換中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1·1 一般資料

本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，已在非緊急情況下與患者或家屬簽署知情同意書(shū)。2021 年9 月至2022 年12 月，收集臨床上需更換氣管插管導(dǎo)管患者共100 例。其中包括經(jīng)口氣管插管導(dǎo)管更換病例40 例，經(jīng)口改成經(jīng)鼻氣管插管病例60 例。入選標(biāo)準(zhǔn)∶臨床需要更換氣管插管導(dǎo)管的患者；家屬或本人簽署知情同意書(shū)。根據(jù)患者更換氣管插管導(dǎo)管情況的不同進(jìn)行分組，各組患者在年齡、性別等一般資料方面相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0·05），具有可比性。

1·2 方法

1·2·1 帶刻度的一次性氣管插管更換引導(dǎo)導(dǎo)管 所述引導(dǎo)導(dǎo)管以霧化吸入導(dǎo)管改造而成，它是一根70 cm 長(zhǎng)的中空導(dǎo)管，外徑4 mm，內(nèi)徑2 mm，可插入內(nèi)徑6·0 mm 以上的氣管插管導(dǎo)管內(nèi)，用于更換氣管插管時(shí)的引導(dǎo)，見(jiàn)圖1。

圖1 帶刻度的一次性氣管插管更換引導(dǎo)導(dǎo)管

1·2·2 氣管導(dǎo)管更換方法 在患者接受氣管插管導(dǎo)管更換前，應(yīng)由患者或經(jīng)患者授權(quán)的家屬簽署同意書(shū)。醫(yī)務(wù)人員采用咪達(dá)唑侖5 mg 靜脈注射法對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜，建立靜脈通道，以便應(yīng)對(duì)術(shù)中突發(fā)情況。術(shù)中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征的變化，每一次操作都由同一位副主任醫(yī)師進(jìn)行。采用引導(dǎo)導(dǎo)管更換法操作前應(yīng)做好常規(guī)更換導(dǎo)管方法的相關(guān)準(zhǔn)備，用以保證患者換管安全。選取需要經(jīng)口氣管插管導(dǎo)管更換患者40 例（Ⅰ類），隨機(jī)將其分為A、B 兩組，A 組20 例患者使用喉鏡更換氣管導(dǎo)管，B 組20 例患者使用引導(dǎo)導(dǎo)管更換氣管導(dǎo)管，當(dāng)喉鏡或引導(dǎo)導(dǎo)管更換不成功時(shí)及時(shí)行支氣管鏡下氣管導(dǎo)管更換；選取需要經(jīng)口改經(jīng)鼻氣管插管導(dǎo)管更換患者60例（Ⅱ類），將其隨機(jī)分為C、D、E 三組，C 組20 例患者先拔出原氣管導(dǎo)管，并在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下更換新的氣管導(dǎo)管，D 組20 例患者首先保留原氣管導(dǎo)管，并使用纖維支氣管鏡引導(dǎo)新氣管導(dǎo)管的更換，當(dāng)纖維支氣管鏡經(jīng)鼻進(jìn)入聲門(mén)后再拔出原氣管導(dǎo)管，并將新的氣管導(dǎo)管沿著纖維支氣管鏡插入聲門(mén)下，E 組20 例患者先使用引導(dǎo)導(dǎo)管沿著原氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)，再將原氣管導(dǎo)管撤至聲門(mén)上，并通過(guò)纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻插入新氣管導(dǎo)管后，再拔出原氣管導(dǎo)管，如果意外出現(xiàn)纖維支氣管鏡引導(dǎo)插入新氣管導(dǎo)管失敗的情況，可沿著引導(dǎo)導(dǎo)管重新插入原氣管導(dǎo)管，用以保證患者安全。

1·3 觀察指標(biāo)

記錄各組患者氣管導(dǎo)管更換前（T0）、更換即刻（T1）、更換后5 min（T2）的心率(HR)、指脈氧飽和度(SPO2)、導(dǎo)管更換時(shí)間、導(dǎo)管更換成功率及并發(fā)癥發(fā)生率。

1·4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 20·0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0·05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2·1 各組患者氣管導(dǎo)管更換前后HR、SPO2 變化情況

A 組中使用喉鏡換管不成功而改用其他方法的患者有1 例，D 組中使用原方法插管不成功而改用其他換管方法的患者有2 例，因此在統(tǒng)計(jì)HR、SPO2、導(dǎo)管更換時(shí)間及并發(fā)癥時(shí)予以剔除；B 組在T1時(shí)的HR、SPO2要優(yōu)于A 組（P＜0·05），見(jiàn)表1。

表1 Ⅰ類患者氣管插管期間HR 及SpO2 的變化（±s）

表1 Ⅰ類患者氣管插管期間HR 及SpO2 的變化（±s）

注：*與A 組比較P ＜0·05，#與A 組比較P ＞0·05。

組別 例數(shù) T0 T1 T2 HR(次/分)A 組 19 104.7±19.5 131.4±22.9 98.6±14.5 B 組 20 104.3±18.9# 117.1±20.5★ 96.9±13.9#SpO2(%)A 組 19 84.1±6.0 72.5±6.4 91.5±2.2 B 組 20 83.9±6.4# 77.1±6.1★ 91.9±2.0#

在T1時(shí)E 組 對(duì)HR 影 響 方 面 要 優(yōu) 于C、D 兩 組（P＜0·05），而D、E 兩組在T1時(shí)對(duì)SPO2影響方面均要優(yōu)于C 組（P＜0·05），見(jiàn)表2。

表2 Ⅱ類患者氣管插管期間HR 及SpO2 的變化（±s）

表2 Ⅱ類患者氣管插管期間HR 及SpO2 的變化（±s）

組別 例數(shù) T0 T1 T2 HR(次/分)C 組 20 88.1±14.3 112.9±14.7 86.2±11.6 D 組 18 88.7±17.1 114.6±17.9 87.2±14.6 E 組 20 87.0±14.3 101.3±14.9 86.5±13.7 F 值 0.059 4.081 0.032 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 SpO2(%)C 組 20 91.8±2.3 78.1±4.2 92.6±2.0 D 組 18 91.8±2.9 83.6±2.8 93.1±2.2 E 組 20 92.3±2.6 83.3±2.7 93.0±2.2 F 值 0.258 17.066 0.298 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

2·2 各組患者氣管導(dǎo)管更換時(shí)間、成功率及并發(fā)癥的比較

A、B 兩組導(dǎo)管更換時(shí)間分別為（46·7±10·0）s 和（32·2±9·7）s，B 組更換時(shí)間明顯短于A 組（P＜0·05）；A、B 兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別為47·4%和15·0%，B 組導(dǎo)管更換并發(fā)癥發(fā)生率低于A 組（P＜0·05），見(jiàn)表3。

表3 Ⅰ類患者氣管導(dǎo)管更換時(shí)間、成功率和并發(fā)癥的比較

C、D、E 三組導(dǎo)管更換時(shí)間分別為（88·5±12·3）s、（92·4±13·0）s 和（77·2±10·6）s，E 組更換時(shí)間明顯短于C、D 兩組（P＜0·05）；C、D、E 三組并發(fā)癥發(fā)生率分別為10%、55·6%、15·0%，提示C、E 兩組在降低導(dǎo)管更換并發(fā)癥發(fā)生率方面均要優(yōu)于D組（P＜0·05），見(jiàn)表4。

表4 Ⅱ類患者氣管導(dǎo)管更換時(shí)間、成功率和并發(fā)癥的比較

3 討論

有創(chuàng)機(jī)械通氣是臨床上呼吸衰竭患者最直接的呼吸支持手段，有助于改善氧合，降低高碳酸血癥發(fā)生率，減少呼吸肌疲勞，它是治療危重癥患者的有力工具[1]，包括了氣管插管和氣管切開(kāi)兩大類。氣管插管是將導(dǎo)管通過(guò)鼻或口腔，經(jīng)聲門(mén)置入氣管內(nèi)，所建立的氣體通道，是保證氣道通暢的有效手段[2]。在ICU 或RICU 中經(jīng)常遇到需要長(zhǎng)期保留氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)通氣的患者，為降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率，需將經(jīng)口氣管插管病人更改為經(jīng)鼻氣管插管[3]。同時(shí)對(duì)于留置氣管導(dǎo)管的病人，若發(fā)生氣囊破裂、插入氣管導(dǎo)管型號(hào)不符等情況，則需要及時(shí)更換氣管插管[4]。臨床上遇到需緊急更換氣管導(dǎo)管的患者時(shí)，常規(guī)的處理方法是將原先的氣管導(dǎo)管拔出，再按照一般的氣管插管方法插入新的氣管導(dǎo)管，這種換管方法所需時(shí)間長(zhǎng)，且由于患者長(zhǎng)時(shí)間氣管插管導(dǎo)致聲門(mén)水腫肥厚，或因呼吸道分泌物過(guò)多導(dǎo)致聲門(mén)顯示不清，給再次插管帶來(lái)難度，降低了一次性插管成功率，進(jìn)而威脅患者生命安全（特別是第一次插管困難的患者）。臨床上常用的氣管插管輔助設(shè)備為喉鏡或纖維支氣管鏡，而這兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。因此臨床上對(duì)于有氣管導(dǎo)管更換指征的患者，除了考慮到首次氣管插管所要面臨的問(wèn)題外，還要考慮到如何利用已經(jīng)插入的原氣管導(dǎo)管來(lái)更換新的氣管導(dǎo)管，即引導(dǎo)導(dǎo)管更換法[5]。本研究通過(guò)使用改造的霧化吸入導(dǎo)管作為一次性引導(dǎo)導(dǎo)管，探討一次性引導(dǎo)導(dǎo)管在氣管插管導(dǎo)管更換中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

在T1時(shí)SPO2比較方面，B組要優(yōu)于A組（P＜0·05)，而D、E 兩組均要優(yōu)于C 組（P＜0·05)，這是因?yàn)楸狙芯克捎玫囊龑?dǎo)導(dǎo)管可通過(guò)管芯尾端開(kāi)口持續(xù)給患者供氧，在一定程度上緩解了插管過(guò)程中因無(wú)法通氣而引起的缺氧問(wèn)題，為導(dǎo)管更換贏得了時(shí)間，也有助于提高導(dǎo)管更換成功率。臨床上引起心率增快的原因主要包括以下方面：（1）使用普通喉鏡引導(dǎo)氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門(mén)下時(shí)，喉鏡會(huì)直接對(duì)會(huì)厭舌根部感受器產(chǎn)生刺激，而插入導(dǎo)管時(shí)也會(huì)對(duì)氣管產(chǎn)生刺激，兩者都將使交感-腎上腺素系統(tǒng)活性增強(qiáng)，從而導(dǎo)致體內(nèi)兒茶酚胺釋放增加，進(jìn)而使患者心率增快[6]；（2）氣管插管時(shí)間的長(zhǎng)短，也會(huì)影響患者心率的變化。

無(wú)論是A、B 兩組還是C、D、E 三組，其組間導(dǎo)管更換成功率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0·05），說(shuō)明使用引導(dǎo)導(dǎo)管更換法與常規(guī)導(dǎo)管更換法在導(dǎo)管更換成功率上無(wú)明顯差異，但對(duì)于需要行氣管插管的病人而言，一旦操作失敗可能會(huì)增加患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)，因此在操作選擇方面，盡量選擇更換成功率更高的方法。在更換時(shí)間方面，B 組要短于A 組（P＜0·05)，E 組要短于C、D 兩組（P＜0·05)，且C、D 兩組導(dǎo)管更換時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0·05），其主要原因在于喉鏡或纖維支氣管鏡應(yīng)用于氣管插管導(dǎo)管更換中，存在咽喉部水腫或分泌物過(guò)多干擾新的氣管導(dǎo)管快速插入的可能[7]；而D 組可能因?yàn)槁曢T(mén)水腫、原氣管導(dǎo)管管徑較大導(dǎo)致原有的聲門(mén)縫隙變小，進(jìn)而導(dǎo)致氣管導(dǎo)管更換時(shí)間延長(zhǎng)，部分患者可能因?yàn)槔w維支氣管鏡無(wú)法插入氣管之內(nèi)，從而需要換成其他方法更換氣管導(dǎo)管。本研究中B 組導(dǎo)管更換并發(fā)癥發(fā)生率低于A 組（P＜0·05），而C、E 兩組在降低導(dǎo)管更換并發(fā)癥發(fā)生率方面均要優(yōu)于D 組（P＜0·05）。

綜上所述，帶刻度的適宜的一次性引導(dǎo)導(dǎo)管在氣管導(dǎo)管更換方面有其實(shí)用性、便利性和安全性，為引導(dǎo)氣管導(dǎo)管更換提供插管深度指向，從而避免插管過(guò)深或過(guò)淺所導(dǎo)致的一系列問(wèn)題，適用于基層醫(yī)院，有助于提高人工氣道管理水平，從而減少導(dǎo)管更換過(guò)程中給患者帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)與影響，為氣管導(dǎo)管更換提供了一種既簡(jiǎn)便又有效的新方法，值得臨床嘗試應(yīng)用。