混合痔患者術后居家康復期間繼發性大出血的質性研究

黃葵梅，曾 清，葉巧紅，王兵兵

（廣東省深圳市羅湖區人民醫院肛腸科，廣東 深圳 518001）

痔術后出血是痔瘡手術后最常見且嚴重的并發癥之一，其發生率為1%～2%[1]。痔術后出血分為原發性和繼發性兩種，其中原發性出血多發生于術后24 h 內。混合痔患者術后居家康復期間發生的出血為痔術后繼發性出血，根據出血程度，可分為少量出血、中量出血和大量出血，其中出血量大于500 mL 為大出血[2]。痔術后大出血若短期內處理不當可發生失血性休克甚至死亡，嚴重威脅患者的生命安全。痔術后繼發性出血除了與手術創面及痔核大小、術后切口感染、全身疾病如高血壓、糖尿病、肝功能異常、凝血機制異常等[3-4]有關外，也與患者的行為習慣及疾病風險意識等密切相關。因此，了解患者居家康復期間的行為習慣、疾病認知及應對方式等至關重要，有助于醫護人員及時發現問題，采取針對性的預防措施，保證患者的生命安全。目前，對混合痔術后大出血患者居家康復期間的行為習慣、疾病認知及應對方式的相關研究較少。本研究將采用質性研究方法對該類患者進行深度訪談，以了解其真實的行為習慣及疾病應對方式，為開展針對性干預措施提供參考。

1 對象及方法

1·1 研究對象及樣本選取

采用方便抽樣方法，選取2020 年1 月至2021 年12月混合痔術后居家康復期間繼發大出血患者為研究對象。納入標準：（1）混合痔或合并混合痔，且均行混合痔外剝內扎術者；（2）居家康復期間發生繼發性出血，出血量達500 mL 以上并再次入院治療者；（3）無既往史者；（4）年齡≥18 歲，有自主行為能力且自愿參與本研究者。排除標準：（1）合并其他全身性疾病，如高血壓、肝功能異常、凝血機制異常者；（2）無法清楚表達自我觀點者。樣本的選取取決于信息的飽和度，訪談過程中及時對訪談內容進行對比、分析，當未出現新的主題即判斷資料達到飽和時結束抽樣。最終共訪談11 名患者，其中男性8 例，女性3 例；年齡23 ～51 歲，平均34 歲；出血時間為術后7 ～27 d，平均13 d。詳見表1。

表1 患者基本情況

1·2 方法

1·2·1 研究方法 采用質性研究中的描述性質性研究[5]方法，對受訪對象以個體化深度訪談法進行面對面訪談。

1·2·2 研究工具 采用半結構式深度訪談，根據研究目的制定初步的訪談提綱，經1 名主任醫生、1 名護士長以及1 名護理組長討論修改，并在實際訪談過程中隨著資料主題的提煉做了部分修改，最終訪談的具體問題如下：（1）您術后居家期間的生活習慣，如休息與活動情況，飲食偏好及大便情況是怎么樣的？（2）您出院后多久恢復正常的工作？工作性質是怎么樣的？（3）您是否遵醫囑回醫院換藥？（4）醫護人員是否告訴您術后出血的風險？（5）能談談您對這個疾病的認識或感受嗎？（6）出血后您當時是怎么處理的？

1·2·3 收集資料 采用面對面的半結構訪談法收集資料，本研究遵循自愿參與、書面知情同意和有權利隨時退出的道德準則。研究者承諾并遵守保密原則，為保護患者隱私，研究采用匿名方式，以編號代替患者身份信息。訪談過程中，訪談者要認真傾聽、如實記錄患者的訪談內容，訪談時間為30 ～40 min。

1·2·4 資料分析 采用內容分析法[6]分析資料，每次訪談結束后，由2 名研究成員及時對訪談記錄進行反復的閱讀和研究，獲得對資料的整體感。拆分資料，整理及分析，找出重要、有意義的陳述或概念。對反復出現的陳述、事物、現象進行編碼，將相似或相關的編碼進行歸類，產生初步的主題。尋找主題之間的關聯，形成主題群，如此循環直至飽和。其他研究成員在充分閱讀訪談內容的情況下，根據訪談內容不斷補充及完善已有的主題群，最終提取出與居家康復期間繼發性大出血相關的主題。

2 結果

2·1 主題1：疾病風險意識不足

本研究通過深入訪談，發現部分患者的疾病風險意識嚴重不足，主要表現為認為術后出血風險小及因對換藥時疼痛的恐懼而導致出院后遵醫行為依從性下降，未按時返院換藥及復診。受訪者1：一開始覺得痔瘡手術就只是個小手術，誰知道，還能出這么多血；受訪者5：手術前醫生提過術后可能會出血，那時我覺得醫生都是夸大的，這么小的手術哪有那么危險，之前也拉過兩次血，大概兩三天就好了，沒想到這次這么嚴重；受訪者4：醫生說過讓我要按時復診，說我的傷口比較大，恢復會比較慢，可我想著都換藥換十幾天了，而且每次換藥跟上刑一樣，比生小孩還疼，后面這幾天我就沒去換藥了，沒想到就這么嚴重了。

2·2 主題2：過早地轉變為社會常態角色

痔術后繼發性大出血一般發生在術后3 ～20 d[7]，若此時患者過早地由病人角色轉變為常態角色，從事重體力、久坐久站等工作以及劇烈活動等，就會導致肛門直腸周圍的靜脈回流困難，造成血液瘀滯，進而引起創面出血。受訪者8：這兩年因為疫情，經濟壓力很大，出院后就回店里上班了，我又閑不住，有時會幫忙搬貨，就是搬的時候肛門有墜脹感；受訪者9：隊里人手不夠，出院后就上班了，工作也不是很累，就是基本上都是站著的；受訪者10：公司的事務比較繁瑣，雖然還沒開始上班，也有不少事要處理，有時候對著電腦一坐就是三四個小時；受訪者7：最近感覺好很多了，會騎電動車接送小孩，有些路比較崎嶇，抖得比較厲害；受訪者1：我想著都快半個月了，也沒什么不舒服，那天晚上跟朋友去蹦迪，后來感覺要解大便，結果拉了很多血。

2·3 主題3：不良生活習慣

2·3·1 不良作息規律 長期不良的作息規律可使機體免疫力下降，影響術后創面的愈合；受訪者3：白天睡得比較多，晚上睡不著，睡不著的時候就刷抖音，有時候第二天早上才睡；受訪者11：年紀大了，晚上經常睡不著，有時候半夜解大便，解完特別疼，更睡不著了，白天有時候會睡一會兒。

2·3·2 不良飲食習慣 術后早期食用辛辣刺激性食物，可導致肛門和直腸黏膜受到刺激，血管擴張，甚至血栓脫落出血。低纖維飲食導致的大便干結及大便努掙，亦可對痔核脫落后形成的新鮮創面造成損傷和出血；受訪者4：不吃辣感覺吃啥都沒味道，出院沒多久就開始吃了，吃完也沒感覺特別不舒服；受訪者6：我們家都吃辣，在醫院還好，自己點餐可以忍住全點不辣的，回家后，看著家里人吃，沒忍住也一起吃了；受訪者3：百度上說不要吃太多青菜水果，不然解大便很痛，所以都沒敢多吃；受訪者7：平常不怎么吃水果，住院的時候護士讓我每天吃兩個火龍果，就每天都有大便，出院后我以為不用了，就很少吃（水果），（大便）比較硬，一粒一粒的。

2·3·3 不良的排便習慣 受訪者5：解大便時候很痛啊，基本上都是能不去就不去，實在忍不了才去的；受訪者2：大便是軟的，每天三四次這樣子，可能是吃了通便藥的原因，不過這樣解大便不會很疼，只是有時候感覺拉完還想拉，蹲著的時候就很舒服，一起來就很脹。

2·4 主題4：被動的應對方式

肛腸術后大出血開始多是少量、無痛性出血，并逐漸在腸腔累積，待超過直腸耐受量便會產生便意，出現大量噴射性紅色或暗紅色血便，可反復發生，當出血量達500 mL 或以上時，患者可出現頭暈、心慌、面色蒼白甚至暈厥等表現；當出血量超過1000 mL 時，患者可出現休克表現，若不及時處理，將危及生命。本研究中約1/3的受訪者出血后并未及時尋求幫助，及時返院就診，存在極大的風險。受訪者3：第一次拉出來很多血和血塊，應該有200 mL，想著回醫院很麻煩，過了差不多六個小時才來的醫院，期間也拉了好幾次，到醫院時人已經有點暈了；受訪者5：在家拉了大概五六次大便后人就開始感覺很不舒服，頭特別暈、胸口也很痛，又想吐又想拉，感覺就快死了一樣，實在太難受了，才到醫院看的急診；受訪者6：凌晨2 點多開始出血，應該拉了有四五次，拉的都是血，第二天傍晚最后一次上廁所時暈倒了，家里人打120 送到醫院的。

3 討論

痔術后出血不僅與手術因素、痔核大小、全身因素等有關，也與患者的行為習慣及疾病認知等密切相關。醫護人員可以通過改變患者的不良行為習慣、提高疾病認知等方式降低痔術后大出血的發生率，保證患者的生命安全。

3·1 加強疾病風險健康宣教，提高患者風險意識

訪談過程中，受訪者均表示醫護人員曾告知術后出血風險以及術后的生活飲食、活動等注意事項，但受患者個人教育情況、經濟條件、工作和生活環境等多因素的影響，患者產生了不同的認知，主要表現為疾病認知不足和依從性低。這就要求醫護人員在健康宣教時除了根據患者的病情、手術方式、疾病進程等進行宣教外，還要根據患者的具體情況，如生活、工作習慣、心理壓力以及對疾病的認知等進行個體化宣教，增加宣教頻次及多樣化的宣教途徑，幫助患者全面認識自我居家康復期間可能引起繼發性大出血的危險因素，最大程度地改善患者的疾病認知，并反復強調換藥和復診的重要性等。此外，護理管理者應該建立健康宣教的監管和考核制度，使健康教育工作規范化、制度化，保證健康教育的質量。

3·2 啟動家庭社會支持系統

患者出院后脫離了醫院環境及醫護人員的監督，加上正常社會角色責任、義務的吸引，可能出現病人角色行為的減退，過早地由病人角色轉變為社會常態角色，恢復不利于創面愈合的行為習慣，增加術后大出血的概率。家庭社會支持是一種積極的應對方式，對患者的身心健康起著重要的調節作用[8]。醫護人員應在患者出院前鼓勵并幫助患者建立有效的家庭社會支持系統，鼓勵家屬參與到患者的健康教育和術后治療當中，提高患者及家屬對疾病的關注度。可指導家屬給予患者一定的精神和物質支持，防止部分患者因為家庭和工作等原因忽略了自身健康，導致治療依從性降低，幫助患者順利度過術后繼發性出血風險期。

3·3 落實多元化的隨訪，及時識別不良行為習慣及不依從行為

出院隨訪是及時識別患者傷口異常情況、不良行為習慣的有效手段。混合痔手術患者因其疾病的特殊性，術后早期多需遵醫囑返院換藥，因此其他方式的隨訪并未被有效利用，但對于治療依從性較差或存在不良行為習慣的患者而言，單一的門診換藥隨訪并不能及時識別患者傷口的異常情況和不良行為習慣。因此，增加術后早期的隨訪頻次和隨訪方式的多樣化，并根據患者的認知、性格特點、治療依從性及生活工作習慣等制定個性化的隨訪內容，可以有效提高患者的治療依從性，識別并糾正不良行為習慣，提高患者的自我管理能力，促進疾病轉歸。

3·4 開通生命熱線和綠色通道，保證患者的生命安全

本研究還發現部分患者在應對繼發性出血的方式上較為被動，甚至曾出現瀕死感和休克現象，嚴重威脅患者的生命安全。為此，醫護人員應在患者出院前對術后發生繼發性大出血的可能性、嚴重性及就診流程進行規范化宣教，以提高患者的風險意識。醫療單位應設置最方便患者咨詢的專業熱線并開通綠色通道，醫療護理管理者在制定該類患者就診流程時應以患者的生命安全為第一位，保證患者在最短時間內得到最專業的救治。

4 小結

本研究通過對混合痔術后居家康復期間繼發性大出血的11 名患者進行深入訪談，得出患者疾病風險意識不足、過早地轉變為社會常態角色、不良生活習慣和被動應對方式4 個主題。醫護人員不僅要關注患者圍手術期的康復和護理，更要關注疾病可能存在的遠期并發癥，加強對患者進行疾病風險的健康宣教，提高患者的風險意識及治療依從性；啟動家庭社會支持系統，幫助患者順利度過術后繼發性大出血風險期；落實多元化的隨訪，及時識別不良行為習慣及不依從行為，提高患者的自我管理能力；開通生命熱線和綠色通道，保證患者的生命安全。