個案追蹤管理模式對乳腺癌化療患者手足綜合征的發生及患者生命質量、焦慮和抑郁的影響

張 青，肖建磊，唐 熒，張 秀，林 葉，甘 淋*

（1.西南醫科大學附屬醫院，四川 瀘州 646000；2.西南醫科大學，四川 瀘州 646000）

目前，乳腺癌在所有癌癥中占比高達11.7%[1]，在中國發病率達到8.9%[2]。化療作為乳腺癌主要治療手段之一，在減少乳腺癌復發和提高患者總體生存率上有非常重要的地位[3]。蒽環類細胞毒性抗生素中的新一代聚乙二醇脂質體多柔比星（pegylated liposomal doxorubicin，PLD） 在增加藥物靶向性和減少心臟毒性等方面優勢明顯[4]，臨床使用廣泛，但其常見不良反應之一手足綜合征（hand-foot syndrome，HFS）在乳腺癌化療患者中的發生率在45%左右[5]。其嚴重時可導致痛性殘疾，降低患者生活質量，甚至中斷治療，間接影響治療效果[6]。同時有研究發現，膽汁是阿霉素脂質體排泄的主要途徑[7-8]。當患者肝功能異常或膽汁排泄受限時，PLD 可能在體內長時間積聚，從而引起HFS。但HFS 又是可逆的，及時有效的干預可減少HFS 發生、發展，避免治療中斷，提高患者生活質量[9]。因此，HFS 的高發生率、相關性以及可預防性越來越受到研究者關注。

個案追蹤管理模式是追蹤方法學的一個分支，指對患者在整個醫療系統中所經歷的診療護理過程進行追蹤，以“患者”視角來評價醫院的護理服務，使評價者以患者的角度“看”到護理全過程[10]。近年來有研究發現，個案追蹤管理模式可快速發現臨床護理質量問題并及時改善，對優質護理和護理安全等方面有明顯的促進作用[10]。本文旨在將個案追蹤管理模式運用到減少乳腺癌患者新輔助化療后發生HFS 的規范管理中，探索其對患者手足綜合征的發生發展及患者生命質量和焦慮、抑郁的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022 年1—10 月在瀘州市某“三甲”綜合醫院乳腺外科住院期間接受新輔助化療的150 例患者作為研究對象，將隨機分配數字放在不透明的信封里，由專人保管。研究對象連續入組，隨機分為對照組、試驗組，每組75 例。本次對研究對象不設盲，但患者不知曉自己試驗的研究目的。對評估者和數據分析者設盲。納入標準：（1）經病理診斷確診為乳腺癌；（2）術前接受含PLD 標準方案且完成化療，包括多柔比星脂質體（A）環磷酰胺（C）×4-紫杉醇（P）/多西他賽（T）×4，總共8 周期的化療方案；（3）具有較好的語言溝通能力。排除標準：（1）乳腺癌術后的患者；（2）不能配合治療及隨診者；（3）在治療期間病情進展的患者；（4）在治療期間更換化療藥物的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 采用常規護理，責任護士在患者當日開始新輔助化療前發放常規化療護理包及預防手足綜合征手冊，告知患者使用化療藥時用冰袋對手腳進行降溫、化療后居家期間避免局部摩擦和受壓等注意事項，以及HFS 的識別、護理和治療要點等。待下一次化療入院時由責任護士面對面了解患者手足綜合征的發生情況、自我護理及用藥情況。

1.2.2 試驗組 同樣采用常規護理，并在使用PLD 期間進行個案追蹤管理模式。（1）成立醫護合作小組：該小組由10 人組成，包括乳腺外科主任醫師/副主任醫師1 人、皮膚科主治醫師1人、乳腺外科主治醫師1 人、乳腺外科醫師2 人、護士長1 人、責任組長1 人、責任護士3 人。由乳腺外科主任作為小組組長，護士長作為副組長，所有成員共同商定追蹤乳腺癌新輔助化療后患者HFS 的防治、護理及質量管理。（2）小組職責：①參加院內外有關個案追蹤管理的培訓和學習，考核合格后方可上崗；②負責確定HFS 標準管理流程；③負責梳理和完善HFS 健康教育資料；④建立小組微信群和醫護患微信群，便于信息傳遞，及時溝通反饋；⑤負責追蹤HFS 發生率、嚴重情況和上報，根據患者發生HFS 的嚴重程度進行討論或會診，便于及時進行藥物干預；⑥負責追蹤HFS 治療是否合理，避免HFS 進一步進展。（3）明確具體追蹤內容，落實追蹤方案：①實施個案追蹤管理模式。由個案追蹤小組成員向患者及其家屬介紹個案追蹤管理的具體操作流程和目的，獲得他們的知情同意，建立患者信息登記表，包括患者姓名和年齡等基本信息，同時還應記錄其主治醫生和責任護士，并與患者互加微信，進行有效溝通和交流。②具體追蹤時間和內容。由經過培訓的小組成員分別在第1 次使用脂質體化療藥前和第5 次使用多西他賽/紫杉醇化療藥前，使用生命質量測定量表（FACT-B） 及焦慮和抑郁自評量表（HADS）對患者身體、心理狀況、家庭關系和社交活動等情況進行評估。每次化療周期結束后7 天內，小組成員通過電話或微信詢問患者化療后反應并給予針對性指導，內容包括早期識別HFS 相關癥狀、預防HFS 相關措施、飲食指導以及心理支持等，通過反復指導和教育，動態調整管理方案，提升個案追蹤管理質量。對已有HFS 的患者，嚴重的通知其來院復診，明確診斷及分級，及時用藥，并觀察預后情況，及時記錄等。在持續的個案追蹤管理和與患者及家屬反復溝通的過程中建立一個及時評估—及時處理—持續監測的循環工作流程。（4）完善個案追蹤檢查方法，提高追蹤效果：護士長隨機抽取小組內一名責任護士，每周一次對其統計的HFS 發生情況、治療效果和護理情況進行追蹤檢查。小組每月召開1 次工作例會，成員對追蹤的內容進行匯報，護士長對個案追蹤護理管理中存在的問題進行講評，針對現有和潛在的問題進行探討，分析其原因，并運用PDCA（計劃Plan、實施Do、檢查Check、處理Act）循環的方法進行持續質量改進，總結追蹤效果。

1.3 評價指標

收集兩組患者的基本資料、第一次化療前肝功指標等基線數據，分別在首次使用PLD 前和首次使用紫杉醇/多西他賽前，使用FACT-B 和HADS 對患者進行調查。（1）FACT-B：共37 個條目，包括生理狀況（7 個條目）、社會/家庭狀況（7 個條目）、情感狀況（6 個條目）、功能狀況（7 個條目）、附加關注（10 個條目）5 個維度。采用Likert 5 級評價方式，從“一點也不”到“非常”分別計0～4 分。本量表側重于評價乳腺癌患者的情感健康對生活質量的影響[11]。量表中生理狀況、情感狀況、附加關注反向計分，得分越低生命質量越好；功能狀況、社會/家庭狀況正向計分，得分越高生命質量越好。此量表Cronbach's α 系數為0.891，具有良好的信效度。（2）HADS：由兩個分量表（焦慮和抑郁）組成，每一項范圍從0 分（無癥狀）到3 分（嚴重癥狀），用Likert 4 分制評分。單個項目得分累加值為每個分量表的總分，得分范圍為0～21 分，其中0～7 分為陰性，8～10 分為輕度，11～14 分為中度，15～21 分為重度。其中以8 分作為有無焦慮、有無抑郁的劃分界值。Cronbach's α 系數為0.837。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0 軟件進行數據管理與分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料采用頻數和百分比進行描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗法。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者在年齡、婚姻狀況、文化程度、體質量指數（BMI）、腫瘤分期、高血壓、肝炎病史（包括HBV 非活動攜帶者）、膽結石/膽囊炎病史、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、谷氨酰胺轉肽酶（GGT）等指標上差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups of patients

2.2 干預效果評價

2.2.1 兩組患者HFS 發生情況和嚴重程度比較 結果發現，兩組患者HFS 的發生率比較，差異有統計學意義（χ2=5.671，P=0.027）。其中對照組發生HFS：Ⅰ級20 例，Ⅱ級11 例，Ⅲ級3例；試驗組發生HFS：Ⅰ級15 例，Ⅱ級5 例，Ⅲ級0 例，見表2。

表2 兩組患者HFS 發生情況和嚴重程度比較Table 2 Comparison of HFS incidence and severity between two groups of patients

2.2.2 兩組患者干預前后生命質量（FACT-B） 的比較 干預前，兩組患者生命質量各維度評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。干預后，兩組患者生命質量的生理狀況、情感狀況、功能狀況、附加關注4 個維度的得分試驗組均優于對照組（P<0.05），但兩組在社會/家庭狀況得分上差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表3 干預前兩組患者FACT-B 得分比較（±s，分）Table 3 Comparison of FACT-B scores between two groups of patients before intervention（±s，score）

表3 干預前兩組患者FACT-B 得分比較（±s，分）Table 3 Comparison of FACT-B scores between two groups of patients before intervention（±s，score）

維度 組別t P生理狀況-1.667 0.098社會/家庭狀況0.803 0.423情感狀況-1.841功能狀況附加關注試驗組（n=75）對照組（n=75）試驗組（n=75）對照組（n=75）試驗組（n=75）對照組（n=75）試驗組（n=75）對照組（n=75）試驗組（n=75）對照組（n=75）干預前5.36±2.40 6.07±2.78 18.68±3.23 18.28±2.85 12.64±3.00 13.51±2.76 17.36±3.12 17.32±2.79 9.55±3.03 8.67±2.42 0.083 1.967 0.068 0.934 0.051

表4 干預后兩組患者FACT-B 得分比較（±s，分）Table 4 Comparison of FACT-B scores between two groups of patients after intervention（±s，score）

表4 干預后兩組患者FACT-B 得分比較（±s，分）Table 4 Comparison of FACT-B scores between two groups of patients after intervention（±s，score）

維度 組別t P生理狀況-3.438 0.001社會/家庭狀況1.859 0.065情感狀況-2.408 0.017功能狀況附加關注試驗組（n=75）對照組（n=75）試驗組（n=75）對照組（n=75）試驗組（n=75）對照組（n=75）試驗組（n=75）對照組（n=75）試驗組（n=75）對照組（n=75）干預后7.75±2.56 9.32±3.03 19.43±1.79 18.93±1.44 14.44±2.78 15.45±2.36 16.53±3.00 14.49±3.00 17.08±3.10 18.51±2.46 4.165-3.123 0.000 0.002

2.2.3 干預前后兩組焦慮、抑郁得分比較 干預前，兩組患者焦慮、抑郁的得分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表5。干預后，對照組患者抑郁得分高于試驗組（P＜0.05），兩組焦慮得分差異無統計學意義（P＞0.05），見表6。

表5 干預前兩組患者焦慮、抑郁得分比較（±s，分）Table 5 Comparison of anxiety and depression scores between two groups of patients before intervention（±s，score）

表5 干預前兩組患者焦慮、抑郁得分比較（±s，分）Table 5 Comparison of anxiety and depression scores between two groups of patients before intervention（±s，score）

維度 組別t P焦慮-0.114 0.909抑郁試驗組（n=75）對照組（n=75）試驗組（n=75）對照組（n=75）干預前9.05±1.84 9.09±1.85 8.71±1.28 8.93±1.97-0.836 0.405

表6 干預后兩組患者焦慮、抑郁得分比較（±s，分）Table 6 Comparison of anxiety and depression scores between two groups of patients after intervention（±s，score）

維度 組別t P焦慮抑郁試驗組（n=75）對照組（n=75）試驗組（n=75）對照組（n=75）干預后8.32±1.87 8.81±2.93 7.84±1.61 9.03±2.63-1.229-3.337 0.221 0.001

3 討論

在治療乳腺癌的過程中發現，使用PLD 治療的患者HFS的發生率較高。HFS 是一種與多種化療藥物相關的獨特且相對常見的劑量限制性皮膚毒性反應[12-13]。它雖不會危及患者的生命，但對其生命質量將產生嚴重的影響，降低了患者的用藥依從性。有研究報道，45%的乳腺癌和卵巢癌患者在應用PLD 化療后出現HFS，其中4%～7%的患者因HFS 而停止應用PLD[14]。因此，如何早期識別、管理HFS 以及有效延緩其發生發展，從而提高患者的生活質量，避免治療中斷，是臨床護理中面臨的一大難題。個案追蹤起源于美國，被廣泛應用于醫院評審工作中，通過追蹤出院患者診療護理經歷，進而從患者角度評估醫院護理服務質量，及時發現護理中存在的漏洞與缺陷，從而持續優化改進護理服務，使患者得到更加優質的護理[15]。

3.1 應用個案追蹤管理降低了乳腺癌化療患者HFS 的發生率及嚴重程度

Hsu 等[6]建議，醫護人員應了解乳腺癌化療患者的個人特征和外在影響等因素，提供以患者為中心的教育計劃和應對HFS的策略，為他們提供持續性的護理，可有效改善HFS 的相關癥狀，從而提高患者的生活質量。本研究在患者化療前對其及家屬講解藥物不良反應知識，教會他們如何對HFS 進行早期預防、早期識別、標準管理以及出現HFS 后怎樣積極尋求幫助途徑等進行一對一個體化指導。同時，試驗組使用的模式可使患者在化療間隙持續性獲得HFS 相關知識，加強了患者的自我管理能力，能使其以積極的心態面對HFS 的發生和發展。本次調查結果發現，試驗組患者的HFS 發生率和嚴重程度均低于對照組（P＜0.05）。

3.2 應用個案追蹤管理提高了乳腺癌化療患者的生命質量（生理狀況、情感狀況、功能狀況、附加關注維度）

生命質量包含對個體生理、心理、社會等多方面功能狀態的評估，其作為患者結局評價指標之一，能夠幫助護理人員識別疾病影響因素并開展指導干預[16-18]。本研究結果表明，試驗組除社會/家庭狀況維度外，生理狀況、情感狀況、功能狀況、附加關注維度的得分均優于對照組（P＜0.05），與Hackbarth 等[19]對91 例HFS 患者的生活質量調查結果一致。表明在長期隨訪過程中，我們與患者建立了和諧融洽的醫—護—患關系，在交談中減輕了患者的顧慮，對其心理進行了疏導，使他們內心充滿感恩和希望等正性情緒，提高了患者的主觀幸福感，進而提高了生存質量。

3.3 應用個案追蹤管理緩解了乳腺癌化療患者的抑郁情況

乳腺癌的臨床治療以手術切除為主，但由于腫瘤本身的困擾、缺乏疾病相關知識、對預后的擔憂、化療副作用等，均可導致患者產生焦慮、抑郁等負性情緒[20-21]，而焦慮和抑郁又影響患者免疫系統的功能（包括細胞免疫和體液免疫），增加乳腺癌復發和轉移的風險，甚至縮短生存時間，增加癌癥死亡率[22-23]。本次調查發現，干預后試驗組與對照組在焦慮方面差異無統計學意義（P＞0.05），但兩組得分均較干預前低，原因可能是疾病本身會給乳腺癌患者帶來一定的焦慮情緒，與HFS 的發生發展無明顯關系，隨著時間的推移和醫護人員的疏導，兩組患者慢慢接受了患病的事實，且在了解更多疾病相關知識后，焦慮情況得到了一定的緩解。在抑郁方面，干預后試驗組得分低于對照組（P＜0.05）。說明試驗組采用的模式能明顯改善患者的抑郁情緒，試驗組患者在與醫護人員進行面對面交談、電話或微信溝通后，其抑郁情緒得到了正確引導和正向反饋，產生了積極情緒，增加了其康復的信心，值得在臨床推廣應用。

4 結語

基于個案追蹤管理模式對乳腺癌患者化療后進行干預和隨訪，能有效降低化療后HFS 的發生率和嚴重程度，有效改善患者的生活質量，緩解了乳腺癌患者的抑郁情緒。但本研究還存在一定的局限性：首先，此研究為單中心研究，且樣本量較少，因此研究結果存在一定的偏倚，后期需進行多中心、大樣本的研究來進一步論證；其次，本研究僅對患者的生命質量、焦慮、抑郁等癥狀指標進行了研究，之后可對患者干預前后一些生理指標的變化進行研究，這可為臨床在選擇藥物治療還是非藥物治療上提供一些理論依據。