基于聚類關聯規則的痹證證候特征并用藥規律探析*

房 杉 房 遠

中醫學“痹證”常指類風濕性關節炎等病癥,是風濕免疫科常見疾患,其發病率呈逐年上升趨勢[1,2],約一半患者會在3年內出現骨骼侵蝕、關節破壞[3],進而導致關節畸形、活動不利,自理能力的下降嚴重影響了病患的生活質量,使其日益成為難以忽視的社會問題。國內類風濕性關節炎的患病率為0.32%～0.36%,女性發病率顯著高于男性,且集中于女性的中年時期[4]。治療除常規西藥治療(激素類、免疫抑制劑、非甾體抗炎藥等)、外科手術、心理和康復治療外,中醫藥參與防治已成為不可或缺的重要組成部分[5],使此病的治療方式呈現出多元化態勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2010年1月1日—2021年6月1日中國知網收錄期刊論文中的有關醫案,以及本研究團隊2019年10月1日—2021年6月1日于浙江中醫藥大學門診部、浙江中醫藥大學附屬第二醫院、浙江中醫藥大學附屬第三醫院的診療門診醫案,將其分為風寒濕痹與風濕熱痹2類。

1.2 診斷及分類標準診斷參照《類風濕關節炎診治指南(草案)》[6],證候分類標準參考《中醫診斷學》[7]中寒性與熱性病癥的診斷標準。

1.3 納入標準①醫案記錄中明確提示為痹證;②醫案中有完整辨證思路;③處方有完整藥物組成;④調整處方藥物在3味及以上者作為新處方納入;⑤患者知情同意。

1.4 數據錄入與規范利用Excel表格建立標準數據集,橫向第一行為藥物或癥狀名稱,縱向第一列為病案編號,病案中出現的癥狀以及使用的藥物標記“1”,未出現或使用的標記“0”。建立數據集后需將證候名稱和藥物名稱規范化,參照《中醫基礎理論》[8]、《中醫診斷學》[7],將有關證候名稱進行標準化處理,均統一為中醫專業術語,如“失眠、入睡困難”統一為“寐差”等;參照《中華人民共和國藥典》[9]及《臨床中藥學》[10],將處方中涉及的中藥名進行標準化處理,所有藥物均只保留名稱,除去炮制方法、產地等信息,如“炒白術、麩炒白術”統一為“白術”等。

1.5 統計學方法利用SPSS 24.0軟件統計證候出現頻次及中藥使用頻次,中藥的四氣五味、歸經信息利用中醫傳承輔助平臺進行處理;運用SPSS 24.0軟件對高頻證候與藥物進行系統聚類分析,采用皮爾遜相關性分析方法;在SPSS modeler 18.0軟件中,通過Apriori版塊分別對風寒濕痹與風濕熱痹的高頻證藥進行關聯分析。

2 結果

本研究整理治療類風濕性關節炎醫案共計335案,335方。其中,屬風寒濕性類201案、風濕熱性類134案;屬風寒濕痹證候128個,用藥216味;屬風濕熱痹證候129個,用藥225味。風寒濕痹高頻證候38個,高頻藥物38味;風濕熱痹高頻證候27個,用藥23味。其中,風寒濕痹證候聚類為3類,藥物7類;風濕熱痹證候聚類為7類,藥物6類。關聯以金銀花-蜈蚣相關性最高。

2.1 頻次及屬性分析

2.1.1 風寒濕痹證候中以畏寒、膝、腕關節疼痛,晨僵,活動不利等出現頻次較高。見表1(僅示前8項,下同)。使用藥物中,桂枝、白芍、附子、羌活等出現頻次較高。見表2。高頻藥物中,以溫性、平性居多,苦味、甘味、辛味為主,且多歸肝經、腎經、脾經。

表1 風寒濕痹高頻證候表

表2 風寒濕痹高頻藥物表

2.1.2 風濕熱痹本證型中以舌紅出現頻次最高,口干、脈數、舌紅等熱象表現出現頻次均在40次以上。見表3 (僅示前8項,下同)。使用藥物中,金銀花、蜈蚣、菟絲子、白芍、青風藤、桂枝、當歸頻率較高。見表4。高頻藥物中,以寒涼性居多,以苦味、甘味、辛味為主,多歸肝經、肺經、胃經。

表3 風濕熱痹高頻證候表

表4 風濕熱痹高頻藥物表

2.2 聚類分析

2.2.1 風寒濕痹證候聚類為3類。其中,C1組:腰痛、腰膝酸軟、頭暈、脈細、苔薄、脈沉、肩關節疼痛、舌紅、寐差、便溏;C2組:惡風、畏寒、汗多、四肢不溫、晨僵、脈弦、舌暗、苔膩、苔白;C3組:肘關節疼痛、膝關節疼痛、苔薄白、脈沉細、乏力、納差、舌淡、指關節疼痛、關節畸形、活動不利、腫脹、手關節疼痛、掌指關節疼痛、腕關節疼痛、踝關節疼痛、足關節疼痛、脈弦細、舌淡紅。

藥物聚類為7類。其中,C1組:蜈蚣、金銀花、青風藤、徐長卿、透骨草、防己、忍冬藤、薏苡仁;C2組:菟絲子、山藥、附子;C3組:蒼術、陳皮;C4組:羌活、獨活;C5組:麻黃、川烏、桂枝、防風、白芍、細辛;C6組:白術、茯苓;C7組:牛膝、杜仲、桑寄生、川芎、熟地黃、當歸、黃芪、黨參、秦艽、桑枝、紅花、威靈仙、雞血藤。

2.2.2 風濕熱痹證候聚類為7類。其中,C1組:苔黃、脈滑、皮膚灼熱、便秘、舌紅、肩關節疼痛;C2組:腕關節疼痛、手關節疼痛、指關節疼痛、晨僵、脈弦;C3組:肘關節疼痛、膝關節疼痛;C4組:腫脹、活動不利、踝關節疼痛、足關節疼痛;C5組:苔膩、舌暗、苔白;C6組:脈數、寐差;C7組:目干、苔薄、脈細。

藥物聚類為6類。其中,C1組:金銀花、蜈蚣、青風藤、菟絲子、山藥、羌活;C2組:防己、忍冬藤、薏苡仁、透骨草;C3組:陳皮、蒼術、土茯苓;C4組:白術、五味子;C5組:桑寄生、牛膝、威靈仙;C6組:白芍、桂枝、知母。

2.3 證候-藥物關聯分析在SPSS modeler 18.0軟件中,通過Apriori版塊分別對風寒濕痹與風濕熱痹的高頻證藥進行關聯分析,設置支持度為15%,置信度為80%,最大前項數為2,風寒濕痹與風濕熱痹分別得到15、30條強關聯規則組合,支持度和置信度越高,表示證藥組合聯系越緊密。見表5、表6,圖1、圖2。支持度表示“甲”與“乙”同時出現的概率;置信度表示在“甲”出現時“乙”出現的概率,置信度越高,表示相關關聯規則越強。風寒濕痹中支持度最高的為蜈蚣-金銀花,占比39.8%;置信度最高的為蜈蚣-金銀花、白芍,占比91.67%。風濕熱痹中支持度最高的為金銀花-蜈蚣,占比46.27%;置信度最高的為金銀花-白術、蜈蚣,占比95.45%。

圖1 風寒濕痹關聯分析網絡圖

圖2 風濕熱痹關聯分析網絡圖

表5 風寒濕痹證候-藥物關聯表

表6 風濕熱痹證候-藥物關聯表

3 討論

縱觀統計結果可發現,風寒濕痹以惡寒、膝腕關節疼痛,晨僵,活動不利為主癥,虛證以脾陽不足、腎陽虧虛、血虛失養多見,實證以寒邪凝聚、氣血瘀滯多見。該研究分析基本符合前人辨證規律[11],治療多用歸肝、腎經,具有溫化寒濕、活血通經、補腎助陽功效的中藥,以桂枝、白芍、蜈蚣等為高頻藥物;風濕熱痹以舌紅、關節腫脹、口干、目干為主要表現,該類型以濕熱痹阻、熱盛傷津、經絡不通之實證較為常見,可能與疾病活動度評分(DAS-28)等級分布具有高度活動性有關[12],治療多用肝、肺、胃經,具有理氣健脾、清熱祛濕、通經活絡作用的中藥,以金銀花、薏苡仁等為高頻藥物。臨床治療痹證常用二陳湯、獨活寄生湯、桂枝芍藥知母湯等滌痰蕩濁、補益肝腎、通經緩急的經典方劑,其中,有研究闡述了桑寄生-牛膝藥對的作用機制,在防治痹證以及骨痹等方面的積極作用[13]。

本次關聯分析得出風寒濕痹與風濕熱痹以金銀花-蜈蚣為共同的高度關聯組合,風寒濕痹以蜈蚣為核心藥物;風濕熱痹以金銀花為核心藥物,體現了痹證毒瘀互結的核心病機,就現代藥理研究而言,金銀花有效成分可對成纖維滑膜細胞產生影響,從而抑制痹證中滑膜細胞增殖和炎癥反應,促進滑膜細胞的凋亡[14],以緩解疾病造成的不適,且2類證型均以關節疼痛為主要表現,主要病機都為不通則痛,但內涵有別:風寒濕痹的“不通”多為寒濕凝聚某處,使氣血運行不暢,有形實邪堆積于關節處進而出現疼痛;風濕熱痹的“不通”則相反,濕邪本黏滯重著,再加之熱邪煎熬津液,使本就運行緩慢的濕邪行動受阻,形成由濕到痰的轉化,長此以往,濕熱之邪在關節處累積便會出現疼痛不適之感。另外,風寒濕痹多腰痛、膝軟等,腰為腎之府,腎屬下焦,易受寒濕侵襲。晨僵在風寒濕痹統計中排名較風濕熱痹靠前,原因在于寒為陰邪,主收引、凝滯,且清晨正屬于陰氣未衰而陽氣未盛階段,所以晨僵在風寒濕痹證型中屬高頻證候;風濕熱痹多伴肺系疾病,肺與大腸相表里,故有便秘,肺主皮毛,肺氣受損,可出現皮膚灼熱、瘙癢等。肝主筋脈且開竅于目,肝陰不足,筋脈與目均會受累,故有關節疼痛及目干的表現。

除上述金銀花-蜈蚣外,風寒濕痹藥物歸腎經較多,主要有溫補腎陽的作用;風濕熱痹藥物歸肺經較多,主要有滋肺陰、清肺熱的作用。具體而言,治療風寒濕痹時,使用麻黃、桂枝可解表散寒;附子助陽化氣;細辛溫肺化飲、散寒通竅;薏苡仁除濕通痹;當歸、黃芪益氣補血;黃芪、白術、防風三藥組成玉屏風散,補益正氣,共同抵御外邪。治療風濕熱痹時,金銀花清熱解毒;防己祛風濕熱、利水消腫;忍冬藤清肺熱、解毒、疏風通絡;知母清熱去火、滋陰潤肺;土茯苓除濕解毒利關節;黃柏清熱除骨蒸;透骨草活血散瘀止痛;五味子收斂陰液。

綜上所述,治療痹證時應辨證論治,可以經方為基,隨癥加減,尤以辨寒熱為要;治療疾病的同時兼顧保護脾胃運化之氣;治病應求本,標本兼治,終得“陰平陽秘”之效。