政府購買居家養老服務的實踐研究

田忻

摘?要：市場與政府關系是構建高水平社會主義市場經濟體制的核心問題，文章通過實地考察L市政府購買居家養老服務的實踐過程，以脆弱性理論為基礎，對脆弱主體進行分析，發現目前L市政府在購買居家養老服務實踐中存在四個問題：政府對于市場過度規制，缺乏第三方評估制度，市場發展缺乏政策支持，老年人參與度低。對此提出有為政府要以有效市場為基礎與有效市場要以有為政府為前提的兩條優化路徑。

關鍵詞：有效市場；政府購買；居家養老服務

中圖分類號：F812.45文獻標識碼：A文章編號：1005-6432（2024）08-0070-06

DOI：10.13939/j.cnki.zgsc.2024.08.016

1?引言

我國受傳統養老觀念影響，養老責任主要由家庭承擔，但隨著我國家庭規模縮小，老齡化程度加深，居家養老模式面臨著種種困難。脆弱性理論視角下，政府應通過加大公共物品供給分擔弱勢主體的壓力。政府購買居家養老服務通過培育市場，將有效市場與有為政府結合，做到市場與政府共擔家庭養老責任，更好地應對人口結構變化與構建高水平社會主義市場經濟體制。

2?問題的提出

黨的十九屆五中全會提出：“要堅持和完善社會主義基本經濟制度，充分發揮市場在資源配置中的決定性作用，更好發揮政府作用，推動有效市場和有為政府更好結合。”黨的二十大提出：“構建高水平社會主義經濟體制，推動有效市場與有為政府有機結合。”有效市場和有為政府之間已經不再是靜態的耦合，而是在不斷的發展中實現動態的平衡。政府購買公共服務是其中的一種實踐，通過政府注入資本購買社會組織或企業提供的公共服務，帶動市場發展，實現兩者有機結合。我國于2015年出臺了《政府購買服務暫行辦法》，這標志著我國政府購買服務規范化的探索開始；經過五年的探索，2020年又出臺了《政府購買服務管理辦法》，進一步規范政府購買服務。與此同時，政府購買居家養老服務也處于探索與實踐中，但在頂層設計層面仍未有專門針對居家養老服務購買的具體管理辦法。

西部地區養老服務市場全面放開的時間短，養老服務市場尚不成熟，但由于老齡化社會化下養老服務供給短缺，通過政府購買培育有效市場。

目前，對西部地區的政府購買居家養老的大部分文獻都聚焦于具體的運作情況，而忽略背后的政府與市場的關系。文章基于脆弱性理論的視角，通過分析L市的政府購買居家養老服務的探索與實踐，探究如何通過政府購買將有效市場與有為政府有機結合，并且通過政府提供公共物品，提升老年人及市場的回復力。

3?文獻綜述

學界對于政府購買居家養老服務的研究主要集中于購買模式的比較與分類、實踐運作分析與績效評估三方面。如王浦劬等（2010）結合多個地區的案例在實踐中將我國政府購買公共服務的購買方式分為三種：合同制、直接資助制與項目申請制。

在實踐運作上，學者認為目前政府購買居家養老服務在運作結構、運作規范、運作質量上都有所欠缺，應該加強制度化建設與資金投入[1-2]。

從績效評估而言，有學者基于顧客視角進行研究，認為應關注老年人的參與度問題[3]。也有學者從影響績效的因素進行探究，認為應提升市場競爭與政府管理能力。

從地區而言，更側重于研究東部地區政府購買的實踐，尤其聚焦于長三角的個案，如寧波海曙區、南京鼓樓區等[4]。對于西部地區尤其是西部邊疆民族地區的研究較少。

對于政府購買居家養老服務中政府與市場互動的討論。

一方面主要是對政府與承接方之間關系的討論，如美國學者Dehoog（1990）認為，合同外包中政府與承接方存在三種關系，分別是競爭、談判和合作。合同外包的模式被認為最為接近我國“政府購買服務”的內涵。我國學者句華（2017）建立象限，將兩者關系按照橫軸的平等程度與縱軸的競爭程度劃分為四種，分別是伙伴、代理人、管家及盟友。

另一方面討論了政府購買中政府的作用，強調政府的主導是學界普遍的觀點：Bowman（2010）構建了包含技術制度、道德倫理以及領導能力三個維度在內的政府能力三角形模型，旨在說明政府能力在政府購買中的重要性。付誠（2010）認為，養老服務市場失靈的原因主要在于政府與市場存在“非合作困境”，提出建立有管制的市場化養老服務供給體系。周湘蓮（2011）從公共產品供給視角指出強調政府責任的重要性，并指出目前存在政府職能尚未完全轉變所導致的職責不明晰問題。詹國彬（2013）從需方與供方缺陷的視角，強調政府責任。有學者認為，強化政府責任并不意味著政府需要“大包大攬”，政府的過度規制也會破壞市場的秩序。還有學者認為，目前政府購買居家養老服務方面存在管理越位與缺位并存的現象。如何處理好政府與市場的關系是建成高水平社會主義經濟體制的關鍵因素，也是推動居家養老服務發展的動力源泉。

4?理論框架：老年人及市場的脆弱性

4.1?理論基礎：“脆弱性”理論

“脆弱性”這一概念最早于20世紀70年代由美國學者提出，起初主要應用于自然科學領域，隨后拓展至社會科學領域。脆弱性理論由美國學者瑪薩·芬曼（Martha?Fineman）于2008年基于依賴性理論提出。脆弱性理論從政府責任出發，要求政府為弱勢群體承擔更多提供公共物品的責任。批判了平等保護主義假定所有人身處同樣的境遇承擔與享有同樣的義務與權利的形式平等而忽略了實際上個體身處不同處境下，由于自身年齡、性別等所遭受的不平等。芬曼對人類脆弱性的描述可以歸納為三個方面，即普遍性（universal）、持續性（constancy）和特殊性（particular）。同時，她還將人類脆弱性的差異歸納為“表象性差異”（embodied?difference）和“內嵌性差異”（embedded?difference）兩個層面[5]。

與脆弱性相對的是回復力（reliance），這是一種針對脆弱性的重要但不充分的救濟，指的是個人在受到侵害后復原的能力。

一般來說，個人所具有的回復能力在很大程度上取決于他所擁有或掌控的資源和資產的總量。人類的回復能力并非與生俱來，而是在我們生命的過程中以及在一系列個人無法掌控的社會結構和機制中逐步累積的。

4.2?分析框架：脆弱的個體與脆弱的市場

脆弱性理論為人們理解政府對居家養老的責任分擔提供了理論視角：老年人的脆弱性除了自身能力下降甚至缺失之外，還嵌于外部環境的脆弱性之中。所有人對社會機構都有不同程度的依賴性，當老年人的家庭無法為其提供養老服務或提供的服務有限時，老年人獲得服務資源的渠道只有依靠市場，這些資源使老年人得以應對或減輕脆弱性。而西部地區的養老服務市場，由于西部地區經濟發展水平較低，本身經濟市場不及東部地區活躍，老年人及其家庭收入有限，無法購買過多或者較專業的養老服務，客單有限，導致企業盈利有限。

為了縮減運營成本可能會降低工資，導致專業護理人員及企業的專業性也下降，這種情況下，會降低個體家庭購買的服務質量，導致老年人及其家庭不信任從而不再購買，企業的客源流失。這實際上是個不良循環。脆弱性的兩種差異共同導致脆弱個體與市場失靈，需要政府力量通過政府購買培育市場，形成市場與個體間的良性互動，回應個體需求，提高養老服務資源的可及性，以提升個體與市場的回復力（如圖1所示）。

5?有效市場與有為政府結合：政府購買居家養老服務的實踐

居家養老服務作為一項公共物品，對于緩解家庭養老負擔、應對人口結構變化有著重要意義，在老年人、家庭與市場都因自身脆弱性無法獲得資源時，政府的參與可以使得弱勢主體重新獲得資源，增強其回復力。

5.1?L市政府購買居家養老服務的發展歷程與現狀

2015年L市率先出臺了《L市政府購買居家養老服務實施方案》，在該文件中，定義了政府居家養老服務的內涵，并且確定了五類可享受該服務的老年人，明確了補助標準。2016年正式開始實行居家養老上門服務，由市級民政局通過招標選定一家公司進行全市的服務，服務開展期限為一年。但考慮到為期一年的時間過短，不足以完全鋪開服務，因此在2018年開始將服務期改為三年，并正式引入安康通對全市開展服務，同時扶持本地的企業或社會組織對日間照料中心進行運營，為站點周邊的老年人提供護理服務。2021年將政府購買的權限下沉至各個城區，由各個城區進行招標購買服務并對服務進行考核與監督，服務提供方也由一家變為十三家，分別負責一個或多個城區的服務，并且將日間照料中心社會化運營與居家養老上門服務結合，服務提供方負責日間照料中心運營的同時對站點附近的老年人開展服務。

圖1?脆弱性理論分析框架

5.2?政府購買居家養老服務的實踐

芬曼對于脆弱性的關注并非局限于個體，更在于個體與政府及組織之間的互動，強調建立具有回應性的政府。脆弱的個體需要政府承擔提供公共物品的責任，脆弱的市場需要政府的良性引導。

5.2.1?個體的脆弱性

脆弱性的差異表現為表象性差異與內嵌性差異，表象性差異指人類生命的不同發展階段所體現出的依賴性差異，主要是由于個體自身所導致的脆弱性。

根據第七次人口普查結果，L市60周歲以上老年人總數達71.48萬人，占常住人口總數的17.19%，超過全區平均水平；80周歲以上老年人有11.35萬人，人口老齡化程度加劇。截至2021年第三季度L市2021年第三季度民政事業統計數據監測報告。，L市領取高齡津貼的人數達95857人，享受護理補貼的老年人數為7人，享受養老服務補貼的老年人數為2497人。從普適性的群體特征而言，老年人由于年齡增長，能力下降甚至部分缺失，對居家養老服務的需求上升。從持續性而言，隨著壽命增長，老年人在長時間對養老服務保持需求并且隨時間增長需求上升。從差異性而言，老年人的身體狀態、精神狀態等不同，對養老服務也有著不同的需求。失能半失能老年人對于護理服務的依賴性更強。

5.2.2?脆弱個體與市場失靈

個體的脆弱性會造成市場脆弱化。這與內嵌性差異有關，內嵌性差異指由于個體處于經濟和機構關系網絡中，人的脆弱性在個體層面具有不同的張力與潛伏性。而在老年人與養老服務市場中，老年人受到外部養老服務市場影響，無法獲得高質量的服務的同時，因為自身消費者的身份，也會對市場產生反作用。老年人對市場的信任度低，影響對市場的消費，導致市場失去活力，甚至市場失靈。

在居家養老服務全面鋪開之前，居家養老服務市場十分脆弱，表現在兩個方面：一是市場中提供服務的企業或社會組織數量少，少數幾家提供養老服務的機構多為非營利組織，且提供的服務形式單一，僅為家政類服務，無法提供專業的護理服務；二是從事專職養老服務行業的人員少，大部分服務提供者都是以兼職的形式參與。在安康通進駐L市開展服務時，第一批招聘的員工基本無任何養老服務的經驗，來源于各行各業。居家養老服務市場的缺陷導致優質的服務需求和供給之間存在矛盾。

5.2.3?政府購買的探索

L市政府購買居家養老服務的實踐路徑是自上而下的探索：在初期培育市場階段，由市本級民政局作為購買方引進東部地區經驗成熟、規模較大的養老服務企業，該企業開展為期三年面向全市五類老年人的服務，服務體量較大，對隊伍的專業性要求較高，在前期，政府協助該企業進行人員培訓，并通過社區向五類老年人及其家屬宣傳相關服務。

同時，培育或引進經驗相對欠缺、規模較小的企業或社會組織對日間照料中心進行社會化運營，并且向周邊老年人提供護理服務，服務體量較小，對隊伍專業性要求也較低。在經過三年的發展后，積累了一定的經驗與信任度，隊伍人員的專業性也得到了提升，進入推動市場成型的階段。

個體脆弱性是一個長期持續的過程，為了保證老年人能夠獲得高質量的居家養老服務，政府必須保證服務資源的公平分配，需要對服務提供方進行考核與監督。

一方面，根據屬地管理原則，城區民政部門負責進行業務指導和監管，街道辦事處、社區居委會對轄區范圍內社區居家養老服務中心日常活動具體實施監管。

另一方面，政府部門需公開政府購買服務補貼政策規定、申報程序、補貼對象等情況，協助做好服務過程中糾紛的調處。公布投訴電話，接受社會監督，對政府購買服務補貼資金的申請和管理使用情況進行定期或不定期的檢查與監督。社區每季度按照不少于服務對象總數10%的比例進行回訪，并做好回訪記錄表。

政府將購買權限下沉至各個城區，由各城區根據實際情況公開招標一定數量的新企業或社會組織，擴大承接方的數量。同時將日間照料中心社會化運營與居家養老上門服務相結合，整合服務內容，一家承接方既是日間照料中心運營方，也為周邊五類提供上門服務，增加了承接方的服務體量。承接方在服務特定的五類老年人基礎上可以通過站點吸納的社會老年人開展自費項目，擴大盈利。

在新企業或社會組織進入居家養老服務市場時，政府以及經驗成熟的企業會對他們進行賦能，包括對服務人員、服務標準以及智慧化管理進行培訓。各城區民政局設立了城區社會組織孵化基地，對有意向開展養老服務尤其是居家養老服務的社會組織賦能，幫助其進入養老服務市場（如圖2所示）。

圖2?L市政府培育與推動市場成型邏輯

5.2.4?政府與個體回復力

個體回復力受到所擁有的資源的影響，政府通過購買居家養老服務實現了養老服務資源的重新分配。脆弱性主體一方面具有較強的特殊性特征，每一個個體都有著自身特殊的脆弱之處；另一方面，其脆弱性又具有普遍性與群體特征。并且，不同群體之間存在著密不可分的聯系。這種脆弱性具有長期持續的特點，并且隨著年齡增加，能力下降，個體脆弱性加劇。這三種特性使得弱勢主體僅憑自身力量很難從根本上改變脆弱特征，難以靠自身實現回復力。就居家養老服務而言，老年人、養老服務市場等都具有各自的脆弱特征，這些特征又交織在一起。因此，相比于個體力量的有限性和局部性，只有政府能夠站在全局的立場，從宏觀的高度綜合把控，在協調各方利益的基礎上解決問題。

5.2.5?有效市場的成型

經過六年時間的實踐，每個年度享受的服務人數從2020年的5000多人上升到了2022年的6000多人，服務人次2021年約為16萬人次，從2016年至今累計有近60萬人次的服務情況。目前全市累計扶持培育本地居家和社區養老服務組織10家（柳鋼仙源、愛父母、壯家女、紅蠟燭、久元養老、沃爾安、甄誠、萬美、艾家、純真堂），引入外地居家和社區養老服務組織2家（北京積善之家、上海安康通），大大提升了養老服務質量建設與市場的活躍度。同時，推行“1+N”養老企業管理運營模式，即一家養老企業依托街道養老服務中心帶動N個社區居家養老服務中心運營，以此連接居家、社區和機構三者之間的“斷點”，構建全鏈條廣覆蓋的養老服務體系。

5.3?實踐中存在的問題

5.3.1?政府權力難以限制

第一，政府對于市場過度規制。政府處于較強勢的主導地位，購買方與承接方的地位并不平等，購買方既是參與者，也是規則的制定者，不平等買賣雙方難以形成良好的合作關系。在實際調研中，承接商對日間照料中心的社會化運營頗有怨言，一是因為L市對于日間照料中心的運營有嚴格的規定，不允許供應商在運營過程中產生任何的盈利，但供應商需要負擔該場所的水電以及駐守站點的人工，加重了企業運行的成本；二是目前L市對于站點運營的補貼有限，2021年僅給予每個站點12萬元的補貼，對于實際運營所花費的成本可謂“杯水車薪”。這實際上與政府的設想有所出入，政府將兩個項目打包，是基于整合資源的角度出發，利用站點的運營拓寬居家養老服務的領域。但在運營過程中，由于缺乏自我造血的功能，只能被動依賴政府的補貼，而產生虧損實際上不管對于政府或者對于供應商而言都是不利的。

第二，缺乏第三方評估制度。缺乏完善的第三方評估制度，這其實加劇了前一個問題，政府的權力難以被限制。由于這三種模式的資金支付都與評估結果掛鉤，在缺乏獨立的第三方評估機制下，承接方處于被動的位置。并且對于日間照料中心社會化運營上，政府的監管側重于“錢給多少”，即根據機構的評級進行補貼，而忽略“錢怎么用”——補貼后的服務考核評估環節缺失。評估機制的不完善也成為目前L市養老服務市場標準化的阻礙，由于沒有統一的第三方評估機制對服務標準進行評估，每個服務提供方都只根據自身內部的服務標準進行服務，可能導致服務質量參差不齊。

5.3.2?市場作用發揮受限

第一，市場發展缺乏政策支持。目前，政府對于居家養老服務的制度支持主要是現金補貼與提供場地，對于鼓勵更多企業進入養老服務行業的力度有限，在實際運營上也缺乏完善的制度支持，如在服務提供方從“一變成多”后，相關的結算制度并未隨之改變，因為“人戶分離”的制度，造成結算時供應商需要為了一個服務對象對接其他13家供應商，加劇了企業或社會組織的行政成本。此外，企業墊資的現象也經常出現，各城區的結算都存在延遲。在購買權限下放城區后，各個城區的考核評估也沒有統一的制度，如柳南區是按照協議要求考核，但城中區卻是按照對養老機構的要求進行考核；有些城區實行評星制，有些城區實行百分制，對于不同城區的考核承接方需要提供大量的材料，也增加了行政成本。結算存在延遲，大部分的供應商需要墊資。

第二，老年人參與度低。缺乏老年人參與的途徑，政府預先設定了較單一的服務內容，對于老年人的意見表達往往只集中于老年人被動接受服務之后的回訪，而缺乏前期老年人表達需求的渠道。實踐中存在老年人接受服務的意愿較低的情況，表現在一方面日間照料中心的使用率低，另一方面老年人的簽約率也較低。

6?完善對策

脆弱性理論要求建立回應性政府，平等地為弱勢主體輸送資源以培育其回復力。并且政府與機構的關系是一種互相關聯的關系，政府有責任引導其行為，基于有效市場與有為政府相結合的理論，提出兩點建議，提升政府在政府購買過程中的積極作用，提升個體與市場的回復力。

6.1?有為政府要以有效市場為基礎

6.1.1?轉變政府職能

要使市場發揮有效作用，就要正確發揮政府作用，解決市場體系不完善、政府干預過多和監管不到位問題，理順政府與市場的關系。但在調研中發現，政府對于居家養老服務存在介入過多的問題。轉變政府職能需要政府從公共服務的直接提供者轉向與其他參與主體共同提供服務的合作者、規劃者與監督者。作為政府需要通過購買服務培育社會力量，盡可能避免過度介入服務運營中；作為規劃者，政府應該保證服務的公共性與合理性；作為監管者，應該建立合理的公共服務政府機制和平臺，轉變政府職能并不意味著政府將所有責任轉移到承接者身上，而是應該在宏觀層面把握購買居家養老服務的流程，在頂層設計上完善購買的環節。

6.1.2?完善第三方評估制度

第三方評估制度不僅是必要的評估機制，也是重要的外部制衡機制，建立第三方評估制度應從引入專業評估機構以及拓寬民眾參與評估渠道等方面進行。

此外，第三方評估需要保證評估主體的獨立性、專業性以及權威性。這需要從頂層設計出臺相關的政策，確立第三方評估的合法性。

6.2?有效市場要以有為政府為前提

6.2.1?加大對市場發展的政策支持

首先，政府要保證資金的合理使用，建立財政保障機制，對于民間資本與社會組織參與給予更多的鼓勵與扶持。

其次，政府應通過購買服務的方式整合行政資源與社會資源，促進公共利益最大化，以此孵化更多具有規模和專業性的社會組織。

目前，養老服務市場仍處于起步階段，盈利空間有限，導致許多民間資本與社會組織不愿進入該領域，或進入該領域后面臨較大的運營困難，因此現階段政府應該給予養老服務的承接主體更多的支持。同時應根據市場的變化及時完善相關政策，提高智慧化平臺的利用，減少因考核所帶來的企業行政成本，形成統一的考核體系。

6.2.2?強化老年人參與的制度支持

政府在購買居家養老服務時，應該明確老年人作為公民與服務接受者的雙重地位，尊重老年人的表達與“顧客價值”的發揮。老年人的訴求表達需要借助基層政府，如街道、社區、居委會的力量。由于老年人對政府購買居家養老的了解渠道有限，需要依靠社區發現服務需求。因此在老年人需求表達上應該實行“自下而上”的運行邏輯，由社區收集與反饋老年人需求給上級政府部門，同時應建立養老需求調查機制，明確老年人在實際生活中不能靠自身、家庭或社區解決而需要政府提供的服務，在普及基礎服務的同時可以滿足老年人的多樣化需求，讓老年人在基層層面有序參與到政府購買居家養老服務的過程中。

參考文獻：

[1]胡宏偉，童玉林，郭少云.我國政府購買社會組織居家養老服務現狀、問題與改進路徑[J].廣東工業大學學報（社會科學版），2013（4）：42-51，84.

[2]王海英，牟永福.政府購買居家養老服務的運行困境及破解路徑[J].經濟研究參考，2015（40）：56-59.

[3]朱志偉.?基于服務對象需求的政府購買服務機制研究——以制度變遷理論為分析視角[J].云南行政學院學報，2017，19（4）：155-160.

[4]常敏，朱明芬.政府購買公共服務的機制比較及其優化研究——以長三角城市居家養老服務為例[J].上海行政學院學報，2013（6）：53-62.

[5]MARTHA?A?F.Vulnerability?theory?and?responsive?state[J].Emory?law?journal，2010（60）：266-274.

[6]BOWMAN?J?S，WEST?J?P，BECK?M?A.Achieving?competencies?in?public?service：the?professional?edge[M].2nd?edition.New?York，London：M.?E.Sharpe，2010.

[7]DEHOOG?R?H.Competition，negotiation，or?cooperation：three?models?for?service?contracting[J].Administration?and?society，1990（22）：317-340.

[8]MARTHA?A?F.The?vulnerable?subject：?anchoring?equality?in?the?human?condition[J].Yale?journal?of?law?and?feminism，2008，20（1）.

[9]句華.社會組織在政府購買服務中的角色：政社關系視角[J].行政論壇，2017（2）：111-117.

[10]周秀平，王浦劬，薩拉蒙，等.政府向社會組織購買公共服務研究——中國與全球經驗分析[J].公共管理評論，2011，11（2）：107-111.

[11]裴廣一.論有效市場與有為政府：理論演進、歷史經驗和實踐內涵[J].甘肅社會科學，2021（6）：213-221.

[12]詹國彬.需求方缺陷、供給方缺陷與精明買家——政府購買公共服務的困境與破解之道[J].經濟社會體制比較，2013（5）：142-150.

[13]周湘蓮.居家養老服務中的政府責任[J].學海，2011（6）：96-100.

[14]朱圓.脆弱性理論與國家治理責任新解[J].學術月刊，2017（3）：81-90.