醫學生“生命關懷與死亡教育”課程的設計與實施

岳鵬 許麗杰 高麗 徐海紅 王凌云 郭巧紅 顧思愉 唐倩倩 李朝煜 肖瑤 闞吟詩

死亡是每個人都回避不了的終身課題。生死教育旨在喚醒人們對死亡的自我認識，開始理解何為死亡以及應當怎樣面對他人和自己的死亡[1]。只有在接受生死教育的過程中獲得對死亡正確的認識，消解對死亡的困惑，才不會諱言死亡。生死教育始于美國，目前美國已有超過6 000 余所中小學校開設了生死教育課程[2]。此外，德國、英國等歐洲國家和日本、韓國等亞洲國家也對生死教育十分重視。然而，中國傳統文化“重生諱死”的觀念使國內生死教育長期處于教育領域的盲區[3-4]。近年來，受到我國日益加劇的老齡化進程、癌癥的高發病率和病死率的影響，全社會越來越意識到廣泛普及生死教育的重要意義[5-6]。國內多所高校陸續開展了生死教育課程的初步探索[7]。醫學生作為特殊群體，會比其他專業學生更早地接觸死亡問題，但醫學院校的生死教育課程開展現況卻不容樂觀[8]。在《“健康中國2030”規劃綱要》[9]和“新醫科”建設要求[10]的政策基礎上，首都醫科大學護理學院岳鵬教授帶領團隊研討、制定并實施了“生命關懷與死亡教育”課程，受到了廣泛好評及反饋。因此，本文從該課程開展的必要性、準備與設計、具體實施內容、實踐初步效果等方面進行詳細描述，以期為國內其他醫學院校開展生死教育課程提供參考。

1 課程的準備與設計

體驗是學習和發展的最直接動力。體驗式學習是指學生從日常生活或他人構建的情境中獲得親身體驗，之后進行反思、概括、討論、評價等活動，最終產生新的認識、情感以及行動，并在實踐中加以檢驗、運用以指導后繼行為的學習方式[11]。體驗式學習能夠使醫學生沉浸在情景中，有效地減少醫學生對死亡的恐懼[12]。因此，“生命關懷與死亡教育”課程基于體驗式實踐學習方式開展。課程的前期準備包括明確教學理念、了解醫學生生死教育需求、遴選并組建教師團隊和編寫課程教學資料4 個部分。①課程組在順應“健康中國2030”規劃綱要的基礎上，遵循建構主義的教育觀，尊重教學過程中學生的主體地位，確定了基于成果導向的教育理念，旨在培養具有專業生死知識和技能的未來醫者。②課程組前期調查了全國1 089 名醫學生對生死教育學習內容和學習方式的需求，將調查結果作為本課程教學內容和形式的前期基礎，其中學習自我關懷的方法、走進臨終病房、參觀殯儀館和參與對喪親者的哀傷輔導等體驗式教學內容為高度需求。③課題組與首都醫科大學校內外的老年病房、安寧療護中心、遺體捐獻中心、殯儀館及紀念園等8 個社會實踐基地建立了長期、穩定的合作關系；遴選和培養了包括醫生、護士、心理師、社工師、志愿者、殯葬禮儀師在內的21 名專兼職教師。④由于該課程沒有相應的教材，課程組在開課前收集并整理出“生命教育素材庫”和“生命關懷與死亡教育教師指導手冊”等，便于指導授課教師開展實踐課堂的具體活動安排。課程的設計包括課程形式、主題和評價方法3 個部分。本課程為全校選修課，以“行走的課堂”作為授課形式。課程設計思路見圖1。為增強學生學習的體驗感，本課程采取小班授課，每次課4 學時，總學時為32 學時，設置包含8 學時的理論授課及24 學時的實踐授課，充分讓學生沉浸在情境中，感知死亡的臨近。具體內容根據每家醫院和科室的不同特色來制定，但均保持每個教學基地的授課主題和知識點統一，通過循序漸進的方式引導學生了解衰老、認識死亡、面對死亡和哀傷輔導；本課程沒有理論試卷考核，考核方式以過程性評價及課程成果展示為主，包括實踐后的反思日記、小組作業、文創產品等。

2 課程的具體實施

2.1 理論授課

2.1.1 生命與關懷

通過生命與關懷相關理論知識的講授為實踐課程的開展進行鋪墊。具體內容包括：分小組進行破冰活動；授課老師分享生活和工作中難忘的生命故事；講解冰山理論，鼓勵學生們在A3 紙上畫出自我的冰山并在小組內進行分享和討論；了解安寧療護的概念、發展、核心理念；了解“五全”照護（全人、全家、全程、全隊和全社會）的具體內容；講述安寧療護病房中的照護與關懷故事。

2.1.2 死亡與告別

通過死亡與告別相關的理論知識和回顧過往課程的形式進行學習。具體內容包括：學習如何進行“四道人生：道愛、道謝、道歉、道別”；了解并學習尊嚴療法；進行生前預囑（我的五個愿望）的填寫；講授遺體捐獻相關的倫理和法律問題，以真實的遺體捐獻案例來講述捐獻者的大愛與大義；學習哀傷的定義和分期，講授哀傷輔導的方法；分組鼓勵學生們展示自己的學習成果，如文創產品等。

2.2 實踐授課

2.2.1 行動主題：生命之旅——走進您，啟發我

在“生命之旅”主題中，實踐場所為3 家三級甲等醫院的安寧療護病房。在前往各基地的路上，帶教老師向學生們簡要介紹實踐基地的基本情況、實踐要求及注意事項，發放課程文創卡片，布置實踐作業等。來到實踐基地，學生們了解各醫院安寧療護病房的工作模式和發展現狀；在臨床老師的介紹下了解病房中特有的設施，如談心室、溫馨生活角等；參加生命工作坊，進行紐扣游戲，創建課堂的氛圍，讓同學們思考死亡問題；掌握患者的真實情況和故事，隨后進入安寧療護病房與案例中的患者及家屬交談、互動，聽患者講述他們的人生經歷和生命故事。實踐結束后學生們分享及討論內心感受和收獲。

2.2.2 行動主題：照護力量——照顧您，成長我

在“照護力量”主題中，實踐場所為2 家三級甲等醫院和1 家社區衛生服務中心的安寧療護病房。帶教老師分享案例故事（生命相冊：從 “一顆爛掉的蘋果”轉變為有意義地活著），詳細介紹該案例中的工作人員、志愿者、社工共同為患者開展全隊、全家、全程的照護過程；邀請患者家屬座談，回憶照護患者的最后一段時光；走訪養老驛站，了解社區老年人的日常生活狀態及社區給予的全程、全家照護；進行歐卡牌（OH 卡牌）的心理游戲，通過想象去慢慢靠近死亡；參觀安寧療護病房，帶領學生們參與病房志愿者服務，幫助患者進行床邊洗頭，感受照護的力量。實踐結束后小組內學生們進行討論分享和感受留言。

2.2.3 行動主題：自我關懷——關懷您，陪伴我

在“自我關懷”主題中，實踐場所為3 家三級甲等醫院的安寧療護病房。帶教老師介紹醫院安寧療護的發展及概況，帶領學生們感受芳香療法、舒適護理等操作，并且與患者面對面訪談；通過正念冥想讓學生們進行自我賦能；通過沙盤游戲讓學生們掌握釋放壓力的方式；開展“自我關懷”的座談會，邀請學生分享自己曾經遇到的挫折及應對方式，教授學生們自我調適的方法；邀請患者家屬分享就醫歷程及自我情緒的調節，鼓勵學生們為家屬贈送寄語和祝福的明信片；邀請醫務人員分享自己的工作經歷，成長收獲和在工作中自我關愛的方法和成長之路；探訪病房的資深黨員爺爺，為其舉辦病房音樂會，感受關愛的力量；舉辦死亡咖啡館活動，通過互動來察覺自身情緒并進行賦能。

2.2.4 行動主題：死亡之思

在“死亡之思”主題中，實踐場所為殯儀館。殯儀館的工作人員詳細介紹殯儀館環境及功能，帶領學生們了解遺體美容大師團隊的日常工作；嘗試可降解的水溶澗紙；參觀遺體的火化車間；邀請殯儀館工作人員訴說他們的工作故事及對死亡的理解；以工作坊的形式，讓學生們通過“這是誰的葬禮”生命桌游來設計自己的葬禮，包括離世地點、何人陪伴、穿什么衣服、放什么音樂等。通過最真實的身后事場景和想象中的葬禮讓學生們更加直面死亡。

2.2.5 行動主題：告別之日

告別之日主題為8 個學時。在“告別之日”主題中，實踐場所為陵園和遺體捐獻登記處。帶教老師在墓碑上尋找出熟悉的大體老師，為學生們講述他們的故事；同學們為大體老師獻花；了解各種下葬方式，如海葬、壁葬、草葬、樹葬等；參觀遺體捐獻中心，了解遺體捐獻流程，參觀標本陳列室；學生們通過書寫明信片的方式致敬大體老師，也加深了學生們對生命價值的思考。

3 課程的初步實踐效果

本課程為全校公選課，最近一學期的課程共48 名學生選課，涵蓋臨床醫學（33%）、護理學（23%）、中醫學（11%）等多門專業的學生。該課程依據“潤物無聲，內化于心”和“照護有道，外顯于行”的理念，分為形成性評價和終結性評價，通過個人成長檔案（10%）、小組交流分享（40%）和生命關懷行動（50%）3 個角度和觀察、訪談、小組活動匯報、產品展示等方法完成課程評價。該課程最近一學期的學生均分為90.69 分，學生評教均分為99.14 分，督導和同行評教分別為97 分和99 分。學校和實踐基地的教師、工作人員、患者及家屬都給予了課程非常積極的評價。

課程初期的體驗反饋顯示，同學們對于生死并沒有過多的感觸和想法，但隨著8 次課程的完結，同學們在一次次的實踐學習中感受到了生命與死亡的厚度和質量，開啟了思想上的自知。有同學寫下課程感悟：“時光荏苒，就像生命一樣課程也終有結束的一天，但這門課所帶給我的思考與感悟也如同生命一樣常青。每一節課都是一趟新的旅程。認識死亡和直面故事的結尾是為了更好地把握當下，寫好生命中的每一刻”；158 頁的課程反饋也足以證明該課程帶給同學們的感動。對同學們的反饋進行整理，凝練出“靠近生死”“遇見自己”“助力安寧”等主題；從同學們留下的文字和圖片的反饋中，能夠感受到他們的成長和對死亡更深層次的理解。此外，同學們分小組設計了文創產品：生命長青傘（以綠色為底色，希望家屬來簽署遺體捐獻時能夠有一把為你遮風擋雨的傘）、熱敏杯（黑色的杯體隨著緩慢地添加熱水后，水杯上的圖案從平直的心電圖，開始出現小朋友放風箏，全家手牽手的景象）。不僅如此，同學們也深刻體會到了行動的力量，在課程結束后也申請成為安寧療護病房的志愿者，重返病房，用行動去靠近死亡；將中醫藥文化融入安寧療護中，并以此為主題參加全國青少年模擬政協提案活動，用行動去宣傳安寧療護的理念。

在課程成果方面，該課程獲得了校級教育教學成果一等獎，校級“一流課程”的稱號；并由此延伸出了死亡咖啡館和生命奶茶店兩項課程活動；創建了課程公眾號，并推薦刊登至學校新聞網進行宣傳，隨后被中國青年報、社會科學網、北京市海淀區衛生健康委員會官媒等媒體相繼轉載報道，登上北京衛視節目進行宣傳。進一步進行學歷層次的擴展，開設了研究生死亡教育精品小班課程，通過項目制的方式去提升學生們應對死亡的能力。學生們通過該課程完成了生死觀念的轉變、照護理念的夯實和照護行動的產生等方面的成長。總體來說，“自我關懷和死亡教育”這門課程促進了同學們對死亡話題在思想上的自知和行動上的自覺。

4 討論

4.1 課程的特色與創新之處

本課程突破邊界，創新性地開設生死教育社會實踐課，培養全生命周期照護人才。本課程把被遮蔽的臨終和死亡話題帶回到醫學教育領域，開拓創新，以長期穩定的實踐基地為教學現場，以體驗式行動學習為主要方法，培養具有生死意識、人文素養和照護能力的大醫者，除疾苦病痛，護生命尊嚴。本課程著重于構建行走的課堂，扎根實踐的田野，充分利用實踐場域中真實的醫患對話和真切的照護行動，將專業教育、思想教育、生命教育和勞動教育在社會實踐的大課堂中并軌，把專業服務和立德樹人相融合。

4.2 課程實施過程中的挑戰及改進方向

本課程在實際選課階段與學生的專業必修課程的授課時間產生沖突，導致有意愿參加課程的學生無法選課，課程團隊擬通過補充開展線上教學和虛擬仿真課程等方式去滿足更多學生對于生死教育的學習需求；此外，由于本課程是全校公選課，選課學生在專業背景和人生經歷等方面存在差異，授課老師在內容和話題討論的設置方面有一定難度，后期會增加課前選課學生的背景調研，通過有針對性地分組為學生進行授課，以期達到更好的授課效果。

5 小結

綜上所述，“生命關懷與死亡教育”課程回應了國家積極應對老齡化及提高臨終與死亡質量的需求，將被遮蔽的臨終和死亡話題帶回到了醫學教育領域，回答了時代的命題；創新了理論和實踐一體的教學體系，以體驗式的行動學習法，打破課堂的邊界，帶領醫學生們扎根于臨終和死亡實踐基地的田野中，利用實踐場域中最接近臨終和死亡的真相來培育具有正確生死觀和照護能力的未來醫者，致力于知行合一；收獲了顯著的教學效果和社會效益，學生們的死亡觀念和照護行動發生轉變，各界媒體的廣泛宣傳也提高了社會公眾的生死素養，彰顯了校社協同。該課程目前仍在進一步探索和實踐，未來將積極引入中華優秀傳統文化、知識圖譜、智慧信息等，開發更具中國特色和信息化的生死教育課程。