語言圖示卡聯合TTM模型在腦卒中后失語癥病人全方位康復護理中的應用

Application of language graphic card combined with TTM model in comprehensive rehabilitation nursing of aphasia patients after stroke

DING YueqinHai′an Traditional Chinese Medicine Hospital，Jiangsu 226600 ChinaCorresponding Author DING Yueqin，E－mail：sla3zz@163.com

Keywords language graphics card;the trans－theoretical model;poststroke aphasia;neurological function;language function;quality of life;nursing

摘要 目的：探討語言圖示卡聯合TTM模型在腦卒中后失語癥病人全方位康復護理中的應用。方法：將我院2019年3月—2021年12月102例腦卒中后失語癥病人為研究對象，采用隨機數字表法將病人分為對照組和試驗組，各51例。對照組采用常規語言圖示卡進行康復護理，試驗組給予語言圖示卡聯合TTM模型的全方位康復護理，干預2個月后觀察比較兩組語言功能、神經功能與生活質量。結果：試驗組語言功能評分、生活質量評分高于對照組，試驗組神經功能評定表（NIHSS）評分低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：語言圖示卡聯合TTM模型的全方位康復護理對促進腦卒中后失語癥病人語言功能、神經功能康復及生活質量的改善效果明顯。

關鍵詞 語言圖示卡；TTM模型；腦卒中后失語癥；神經功能；語言功能；生活質量；護理

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2024.02.022

腦卒中后失語癥是因腦卒中累及大腦皮質中樞管轄語言功能區域后所致的吐字困難、構音不清、理解困難現象，為腦卒中病人常見的并發癥之一，且因個體大腦皮質受損情況不同，臨床表現也存在差異，發生后均會對病人心理狀態、日常生活及后續康復造成阻礙［1］。有研究表明，腦的可塑性和語言功能重組為失語癥病人言語功能恢復的關鍵神經機制［2］。因此，盡早利用有效輔助措施開展言語康復治療尤為重要。語言圖示卡是目前臨床針對失語癥病人常用的康復干預策略，利用實物照片和抽象圖片能有效促進病人聽覺、表達能力的改善，然而多數病人常因訓練依從性低下導致康復療效不顯著［3］。跨理論模型（the trans－theoretical model，TTM）又稱行為階段轉變模型，是指從心理社會角度分析個體行為轉變過程及規律，并制定相符合的階段性干預策略，來促進個體行為改變決策和信念，達到全方位健康促進的目標［4］。該理論在糖尿病、高血壓等多種慢性疾病用藥管理和自我管理中均取得了顯著成效。為此，本研究將在傳統康復護理基礎上，結合TTM模型對腦卒中后失語癥病人進行干預，觀察應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年3月—2021年12月就醫的102例腦卒中后失語癥病人為研究對象。采用隨機數字表法將病人分為對照組和試驗組，各51例。納入標準：1）符合《中國腦卒中康復治療指南（2011完全版）》［5］中腦卒中診斷標準，經CT或核磁共振成像（MRI）確診，并符合失語癥診斷標準［6］；2）均為首次腦卒中者；3）病人自愿參與并簽署知情同意書；4）病情穩定、生命體征平穩者。排除標準：1）原發性視聽障礙；2）其他原因導致的失語癥疾病；3）合并嚴重肝、腎損害等并發癥；4）合并惡性腫瘤者；5）中途退出或拒絕配合調查者。本研究經醫院倫理委員會審核批準，審批號：2020AAD－SS3328。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 干預方法

對照組采用單純語言圖示卡進行康復護理，在充分掌握病人病情和常見需求的基礎上，從生活、醫療及語言訓練三大方面出發，制作成圖文結合形式的圖示卡。醫療方面包含常見護理措施或自身體驗，如發熱、腹痛、頭暈頭痛、測體溫、測血壓等；生活方面包含刷牙、大小便、喝水、吃飯、洗手等常見生活事件；語言訓練包含吃、穿、走、水、洗等生活常用單字母的發音。在日常護理中，病人可通過翻閱并出示相關圖示卡表達需求及不適，護士可根據病人出示圖片及時采取相應護理和醫療操作，并在每張圖片展示時引導病人練習圖片文字的發音。同時結合語言訓練卡片，每日開展10 min語言訓練，訓練應由易到難、由慢到快。干預2個月。試驗組在常規護理基礎上采用語言圖示卡聯合TTM模型開展全方位康復護理，語言圖示卡護理同對照組，干預2個月。具體干預措施如下。

1.2.1 成立護理小組

成立護理小組，成員包括主治醫生1名、護士長1名、護士4名、康復師1名，對小組成員完成專業化培訓，使其具備豐富理論和技能水平，保障本方案制定及實施的專業性和科學性。

1.2.2 制定TTM模型全方位護理方案

在查閱相關文獻基礎上，對腦卒中后失語癥病人語言康復效果的促進因素及阻礙因素進行分析，并對TTM［7］、語言功能康復等相關內容進行收集整理，綜合性分析病人護理的重點方向和項目，并在傳統語言康復（語言圖示卡）基礎上，從康復認知、注意力、上下肢、心理狀況等方面制定全方位康復方案，見表2。

1.2.3 實施TTM模型全方位護理方案

1.2.3.1 前意向階段

通過一對一訪談了解病人對于語言康復的認知現狀，并利用既往案例為病人普及語言康復訓練的重要性，堅持康復訓練的益處，同時邀請榜樣者（既往康復良好的病人）入院親身分享經驗和心得，激發病人康復意識。

1.2.3.2 意向階段

進行健康教育。提前3 d告知開始時間，地點在醫院多媒體大廳，時間60 min，其中知識教學30 min，手指操10 min，體驗分享和提問20 min。1）知識教學：采用問題導向式教學方法（提問引導—病人討論—病人回答—護士總結/糾正），逐步講解疾病相關問題，包括腦卒中類型和發病原因、失語癥表現和原因、語言康復訓練的重要性、本研究目的和流程、康復訓練的具體項目和作用。2）手指操：自制手指操，增強手指關節靈活性與上肢肌肉群力量。3）體驗分享，挑選10例病人進行2 min課程感想、體會的分享，并引導病人提出相關建議，由護士總結。

1.2.3.3 行動階段

全方位康復指導方案：從康復整體出發，將注意力、上下肢訓練納入本研究康復側重點，在查閱相關文獻和參考既往研究經驗［8－9］基礎上，制定相應康復訓練內容，并考慮到腦卒中病人多為中老年人。因此，訓練項目均配圖參考，以保障病人理解能力和學習準確性，提高動作規范性與病人學習興趣，見表3。

1.2.3.4 維持階段

進行心理護理。護士每周按照諾丁斯關懷理論核心內容［10］（榜樣對話—實踐過程—認可）對病人進行一對一交談，掌握病人訓練期間現存問題，共同探討對策，以促進康復信心，保障病人康復持續性和有效性，談話內容見表4。

1.2.3.5 依從性指導

自制康復日記，由護士進行日記使用指導并發放，囑咐病人每周完成日記記錄。內容包括：1）對整體康復內容遵從行為的自我評價；2）遵從行為和健康問題的自我反思；3）服用藥物記錄。由護士不定時查閱，以提高護理依從性。

1.3 觀察指標

1.3.1 語言功能

采用西方失語癥成套測驗（Western Aphasia Battery，WAB）［11］中言語部分評估干預前后病人語言功能，包括自發言語（10分）、聽理解（200分）、復述（100分）、命名（80分）。根據評分計算失語商（aphasia quotient，AQ）：（自發言語＋聽理解/20＋復述/10＋命名/10）×2，得分越高表明語言功能恢復情況越好。

1.3.2 神經功能

采用NIHSS［12］評估干預前后病人的神經功能，NIHSS包含凝視、視野、上下肢運動、意識等14個維度，每個維度采用0～3分評分法，總分0～42分，分值越高表明神經功能缺損程度越嚴重。

1.3.3 生活質量

采用腦卒中專門化生活質量量表（Stroke Specific Quality of Life Scale，SS－QOL）［13］評估干預前后病人的生活質量，SS－QOL包括工作及經濟情況、家務活動、家庭關系、休閑及戶外活動、心理狀態5個維度，共24個條目，采用1～5分計分法，總分100分，分數越高表示生活質量越好。

1.4 統計學方法

選用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，符合正態分布的定量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間資料比較行t檢驗；定性資料用例數、百分比（％）表示，行χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組語言功能評分比較（見表5）

2.2 兩組NIHSS評分比較（見表6）

2.3 兩組SS－QOL評分比較（見表7）

3 討論

3.1 語言圖示卡結合TTM模型的全方位康復護理能提高腦卒中后失語癥病人語言功能

腦卒中后失語癥為一種獲得性語言障礙，在腦卒中病人中發病率約為30%，嚴重影響病人身心健康［14］。有研究指出，發病后3個月內是失語癥語言功能恢復的關鍵時期，且期間除病程、病情、年齡、受教育水平等基礎性因素外，科學且早期的康復手段與措施是影響病人失語恢復質量的重要因素［15］。本研究分別采用語言圖示卡及語言圖示卡結合TTM模型對兩組病人進行干預，結果顯示，試驗組語言功能評分高于對照組（P＜0.05），表明語言圖示卡結合TTM模型與傳統語言圖示卡康復護理比較，對病人語言功能的康復效果更為顯著。分析原因可能為：語言圖示卡能根據病人自身特點和疾病特征制作卡片，護理過程中能讓病人積極表達自身需求和表現，幫助醫護者及時發現需求并提供相應服務，提高護理的準確度和針對性，同時語言訓練卡片還能促進病人語言功能的恢復。因此，對照組干預后語言功能也得到一定提高和改善。

李銘［16］的研究表明，在康復期間病人心理狀態存在不穩定性的波動，因康復認知不足及信念缺乏導致訓練依從性也存在差異，康復效果可能存在偏倚。因此，本研究結合TTM模型開展全方位護理，其中在意向階段通過初步掌握病人疾病認知，激發病人康復意愿，能為后續康復提供基礎，意向階段中的健康教育能讓病人充分認識疾病相關知識、語言康復的重要性以及本研究目的和流程，進一步提高病人康復依從性以及康復信心，激發內在行為動機。在此基礎上開展語言圖示卡訓練能使語言康復訓練效果得到更為有效的提升。付開敏等［17］提出，高級腦功能如注意力、記憶和執行能力等認知功能可能影響語言，大部分失語癥病人也存在認知與注意缺陷，而注意是認知活動的基礎，對個體語言加工、命名、理解與輸出能力也具有一定影響。為此，本研究行為階段中，在語言圖示卡護理的基礎上，納入注意力訓練，能有效刺激病人聽覺詞匯能力與命名功能，提高聽理解能力和注意力、命名的準確性和速度，最終促進語言功能的改善。

3.2 語言圖示卡結合TTM模型的全方位康復護理能提高腦卒中后失語癥病人神經功能與生活質量

腦卒中病人經急性期治療與護理后能有效穩定病情發展，挽救病人生命，然大部分病人因神經功能受損仍遺留不同程度的肢體與認知功能障礙，因此，重塑神經功能，改善肢體功能，提升生活質量作為該類病人康復期基本護理目標［18］。本研究結果顯示，試驗組NIHSS評分低于對照組，SS－QOL評分明顯高于對照組（P＜0.05），分析原因為：傳統臨床針對病人功能康復多以病人意愿或被動性訓練為主，缺乏統一、規范的訓練項目和流程，且大部分病人因理解能力差、學習力弱影響動作的規范性。本研究在行動階段中以整體康復為主，納入上肢康復、手指操及注意力訓練等項目，并考慮發病人群的差異與特征，將復雜、繁瑣的文字訓練描述方式轉化為圖文結合式，能有效提高病人康復訓練的正確率、參與訓練的積極性、維持訓練的自主性，進而使神經功能改善效果更為顯著。其中上肢康復可有效刺激或恢復受損的傳導通路神經元，保持中樞神經系統與周圍神經系統正常興奮和抑制，同時有利于促進大腦皮質功能恢復，有效阻止損傷后功能障礙區的擴大，最大限度減輕病人神經功能受損程度。手指操訓練的開展均可促進局部關節血液循環和供血，加強肢體控制能力，幫助病人恢復手指功能。此外通過心理護理能提高病人康復信心，通過制作病人康復日記，能提高病人對自身依從行為的表達和提醒，不斷強化其行為意向，建立更積極的行為態度和護理動機，有利于病人與家屬維持良好的功能鍛煉意識和行為。該結果在蔡薇等［19］研究中也得到證實，均表明利用日記法能提高病人健康行為的遵從程度。另一層面而言，多層面康復訓練的開展能幫助病人減輕功能障礙，提高其日常活動能力，促進神經功能與運動功能的康復，繼而改善病人軀體、生理功能，提升整體生活質量。

4 小結

對腦卒中后失語癥病人而言，中樞神經系統、語言功能及肢體功能仍具有重塑與部分恢復的可能，抓住康復時機經合理訓練與精心調護是保障整體康復效果和質量的關鍵。本研究采用語言圖示卡結合TTM模型的全方位康復護理進行干預，能更有效改善病人語言功能，減輕神經功能損傷情況，并提升生活質量。然本研究也存在幾點不足，1）本研究對語言功能的評定僅選取WAB中言語功能4個部分進行，尚未涉及病人閱讀理解和計算功能的改善情況；2）本研究因資源限制，干預周期較短，且干預措施僅在院內進行，缺乏對院外后續隨訪的干預和依從性追蹤。未來還將納入更多指標進行效果判定，并將該研究方案延伸至病人居家康復中，使更多病人從中受益。

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（收稿日期：2023－05－24；修回日期：2023－12－31）

（本文編輯賈小越）

作者簡介 丁月琴，主管護師，本科，E－mail：sla3zz@163.com

引用信息 丁月琴.語言圖示卡聯合TTM模型在腦卒中后失語癥病人全方位康復護理中的應用［J］.循證護理，2024，10（2）：310－315.