基于“筋骨并重”理論探尋慢性跖腱膜炎的中醫藥研究進展

喬 梁 錢國偉 韓 寧 許敬人*

（1.上海市東方醫院傷科，上海，200120；2.上海市第六人民醫院腫瘤內科，上海，200233；3.上海市東方醫院創傷專科，上海，200120）

慢性跖筋膜炎是一種常見的臨床慢性疾病，常在單側足弓出現癥狀，體質量是其中一個重要影響因素。患者通常會主訴足跟部的痛感，特別是在晨起時或長時間休息后開始落地行走時疼痛加劇，而一旦行走適應后疼痛就會減輕，但如果活動過度就會再次加重[1-2]。它被歸入“骨痹”“痹病”或“筋傷”等一系列中醫學疾病中。在《諸病源候論》稱為“腳根頹”，即“腳根頹者腳跟忽痛……世俗呼為腳根頹”[3]。在《丹溪心法》稱為“足跟痛”。中醫學對疾病的認識常從病因病機出發進行分析，但對于慢性跖筋膜炎，其病因病機目前尚無明確結論。筆者根據石氏傷科“骨錯縫，筋出槽”病機理論，對慢性跖腱膜炎做出一些闡釋。

1 筋骨之辨

根據中醫學理論，所謂“筋”，是指骨骼以外的周圍所有軟組織的集合體，包括肌肉、肌腱、神經、血管等解剖結構[4]。“筋系統”的意義并不僅僅是指身體各部分的結合，更加強調了其在功能上的完整統一。筋是分布于人體各個部位的重要組成部分，它們不僅能夠聯絡關節、控制機體運動、保護內里臟腑器官，更起到承上啟下、溝通內外的功能，是氣血運行通道，在人體各部位都十分關鍵。《靈樞·經脈》認為“筋為剛”。筋不僅是身體活動的動力，也是重要的紐帶，可以聯結關節并控制身體關節運動。結合中醫學理論，筋系統可分為以下三個功能：①連接、約束關節。在《靈樞·經脈》中認為“筋為剛，肉為墻”。肌腱、韌帶、關節囊等結構，包裹在相鄰的骨骼間，形成關節，并為其靜力平衡提供保障。②筋系統中的肌肉則作為肢體的主要動力，協調整個機體的運動，對于關節的動力平衡也扮演著重要角色。《素問·痿論》曰：“宗筋主束骨而利機關也”。《雜病源流犀燭》云：“……所以屈伸行動，皆筋為之”。③在筋系統中，血管作為氣血運行的通道，能夠將氣血運行到全身，溝通內外，以此來對周圍骨骼提供起到濡養功能。

骨屬奇恒之腑，性堅剛，能夠承載人體的重量并保護內臟器官，正如《靈樞·經脈》所言：“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻”。骨骼是軀體的主要支撐，其內藏精髓，更與腎氣極其相關。只有腎氣盛旺，骨骼才能快速生長和修復受損。相反，若腎氣衰弱，將導致筋骨痿痹不振，行動乏力。傷骨會對腎的精氣造成影響，反之亦然，二者之間互相影響。腎主骨，骨為腎之外合。腎藏精，精生髓，髓養骨，骨骼的生長和修復離不開腎之精氣的濡養。久病失養，房室不節，六淫滯留，都會造成腎精虧虛，進而影響骨骼健康，導致疼痛和易骨折，嚴重時甚至會導致機體痿痹無力、癱瘓失用。所以，若腎之精氣充足，則骨骼強健，若腎之精氣衰弱，則骨骼痿痹不能用。

2 筋骨并重

筋骨理論學說作為中醫骨傷理論重要組成部分，最早在隋代巢元方所著《諸病源候論》中提出。文中指出：“金瘡創始之時，半傷其筋脈，榮衛不通，其瘡雖愈合，仍令痹不仁也”。筋骨在生理和病理上都是緊密相關的。中醫骨傷和現代醫學治療骨骼相關疾病有相似之處，均強調“筋骨并重”，都注重軟組織的保護和避免醫源性的二次損傷，這對于患者的康復十分有利。中醫骨傷理論認為，“筋骨并重”是重要的組成部分，認為機體中的筋和骨密不可分，互為依存。

《靈樞·經脈》曰：“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻，皮膚堅而毛發長。”筋束骨，骨張筋，骨是筋的起點與終點，相反筋也對骨具有牽拉作用，這樣關節才能得到運動，起到保護臟腑的作用。人體軀殼主要由多種組織構成，包括骨骼、肌肉、筋膜、皮膚和血管等，它們相互協作，共同支撐和維持人體形態。另外一方面，也可以指出肌肉和骨骼之間的密切聯系，它們彼此支持并相互作用。當筋肉強壯時使骨骼變得更加堅固；而當骨骼強壯時，也增強筋肉的力量。只有肌肉與骨骼相互合作，才能使人體運動靈活自如，這種相互關系在保持身體健康和力量方面是至關重要的。

筋骨對彼此的影響巨大，在生理和生理上的關系都十分密切。筋與骨在人體結構上相互毗鄰，當骨骼受到巨大外力作用產生損傷時，筋也同樣受到相應的損傷，反之，當筋有所傷，也會累及骨骼。若受筋傷而不重視，即使愈合也常常會有感覺與活動的異常，影響人體活動，可見“筋骨并重”在中醫骨傷理論中的重要性。準確判斷筋骨損傷之輕重，正確處置筋骨之病損，合理體現“筋骨并重”理念。現代醫學認為，運動系統的生理功能穩定有賴于肌肉骨骼的動靜力平衡，兩者之間的相互作用與制約使人體生理功能得以平衡[5]。這一觀點與其完全吻合，因此在骨傷科患者的診治中，很有必要注重“筋骨并重”理論，即在治療過程中平衡考慮筋和骨的生理病理因素。即使是在單一的骨傷或筋傷中，兩者也一定是同時存在，相互影響的。為求二者相互作用，以達事半功倍之療效，應當在治療中持續重視二者，發揮肌肉對骨骼的牽拉約束作用或是骨骼對肌肉的支撐作用[6]。

3 筋出槽，骨錯縫

“骨錯縫”指的是由于間接暴力或長期外力積累的作用導致原本正常的骨關節間隙或骨與骨之間的相對位置發生微小改變，從而導致關節活動范圍受限，除了出現局部疼痛和活動受限外，觸診也可以發現關節運動單元終末感增強和松動度下降，并且伴隨著明顯的壓痛。《醫宗金鑒·正骨心法要旨》言：“或有骨節間微有錯落不合縫者”。“筋出槽”是指由于長期受力作用，導致筋的形態、位置或功能出現異常變化，引發局部疼痛及活動受限。觸診可發現肌張力增高、可觸及局部結節以及明顯的局部壓痛等。

“筋出槽”與“骨錯縫”不一定同時在臨床診療中有所表現,筋出槽時不一定會有骨錯縫，但骨錯縫一定伴有筋出槽。經過大量的臨床研究表明，足跟痛的病因形成與慢性跖腱膜炎、跟骨骨刺鈣化生成以及跖底外側神經的卡壓有關[7]。值得注意的是，研究發現慢性筋骨病損往往從“筋”的損傷和病變開始，逐漸波及到骨與關節[8]。

足的內側縱弓是由骨與軟組織結構構成，其中，以跟骨的前內側面為起點，向前扇形展開，以跖板、屈肌腱鞘和近節趾骨基底部為止點的跖腱膜是最重要的支持結構；其與跖腱通過跟腱相連，形成跟骨-跖腱膜-跟腱復合體，跟腱張力由此可向跖腱膜傳導。跖腱膜連接著中足和后足，當足趾向后背屈時，跖腱膜受到牽引力，張力增加，使跟骨跖骨之間距離縮短，內側縱弓高度增加，跟骨起點位置被牽拉。

慢性跖筋膜炎早期也是以疼痛和功能障礙等筋的癥狀為主。跖腱膜由于反復損傷，造成應力在跟骨結節處增高，從而使局部組織輕微撕裂，進而發生出血、水腫。損傷的軟組織通過粘連、瘢痕、攣縮等形式被機體修復，無菌性炎癥和跖腱膜退變的情況則常伴隨出現在跟骨結節附著處。通常X 線或CT 檢查無法發現骨的異常，但隨著纖維組織變性、纖維細胞增生、伴有或不伴有炎性滲出，可通過病理檢查、關節鏡檢查、彩超等證實跖筋膜在骨結節處變厚。跖腱膜炎患者標本的相關研究發現，其跖腱膜出現膠原變性，并有自發的修復作用。該反應被完全修復，則無臨床癥狀。如果受到損傷的部位未完全治愈，那么受損處將會持續承受壓力并出現疼痛、影響日常功能。即所謂的筋出槽。

隨著疾病的發展，由于跟骨骨面上的肌筋膜長期勞損或軟骨面慢性磨損，導致骨面上的軟組織反復摩擦，難以避免地導致局部缺氧缺血和水腫，同時炎性細胞也會滲出并沉積，在不斷的反復刺激下，造成跟骨結節處組織增生，進一步發生硬化、鈣化、骨化，最后造成骨刺[9]。據研究，有些學者認為自發性修復反應會發生在跖腱膜病變的部位。這種反應會經歷新生血管形成、軟骨化生、微損傷、基質鈣化以及鈣化灶的形成等多個階段[10]。所以，能夠把跖腱膜炎看作是跟骨結節部位骨刺的病理方面的成因之一。現代醫學認為，跟部負重性疼痛也可因骨刺與地面形成合壓而引起，但是跟部骨刺的形成不是跟部疼痛必要原因。也有學者認為，跟骨骨刺可以作為跖腱膜炎的獨立信號，由跟骨骨刺的形成可以推斷出患有跖腱膜炎的概率會顯著增高。骨錯縫是一種病理損傷，它往往只在一個或少數幾個運動單元中出現。當跖腱膜肌纖維攣縮、交鎖時，會限制小關節運動單元的活動范圍，并讓它們固定在某個異常位置上。這種情況下，“骨錯縫”就會形成，同時異位骨刺也會加重疼痛并破壞正常的生物力學基礎。

當骨刺出現時，往往會對周圍的軟組織施加壓力并造成磨損，因而可能會誘發跖腱膜炎，進而刺激周圍的神經導致疼痛。此外，此類過程往往也導致了局部的無菌性炎癥的形成。局部肌肉受到骨刺不斷刺激，彈性下降，周圍韌帶也會發生松弛與骨化。反過來，脂肪墊的彈性組織發生退變時，也會引起骨刺的進一步加劇，從而引起惡性循環[8]。因此，先出現筋出槽，隨后筋傷對其約束功能產生負面影響，從而導致骨關節發生微小移動的風險增加，最終可能導致骨錯縫。如果骨錯縫和筋出槽未能得到及時矯正，二者之間互為影響，造成筋骨失和，將導致一系列嚴重癥狀。足跟部的疼痛也可以由神經卡壓引起，而這種神經卡壓可能源自于兩種不同的情況：首先是骨骼器官跟骨結節的嚴重增生導致的器質性壓迫；其次是跖底外側神經第一支受到增厚的跖腱膜以及周圍水腫組織的壓迫。

4 臨床治療

慢性跖腱膜炎的發病機制是復雜而多樣的，在臨床治療中，應當結合“骨錯縫、筋出槽”的理論依據進行具體分析，并采取相應合理治療。

《醫宗金鑒》認為手法是正骨治療中最重要的一項。“手法者,正骨之首務”，同樣，針對“骨錯縫、筋出槽”的治療，手法也是最先選擇的方式。針對單一的筋出槽疾病，其治療相對容易，可采用松解類手法可以使其變得順暢，進而完成筋歸槽。對于同時“筋出槽”和“骨錯縫”同時存在的狀況，應先通過揉捏肌肉讓其和軟，并將肌筋復位歸槽，然后使用矯正類手法，將力透入到骨骼關節深處，使骨骼相對位置對齊，“骨錯縫”得到調整，最終使機體達到“骨和筋舒”的理想狀態[11]。

針刺療法是慢性跖腱膜炎的常用臨床治法，通過針刺相應穴位，導引氣血循行、活血化瘀，以緩解周圍肌肉緊張度，達到舒筋之效[12]。

針刀療法在慢性跖腱膜炎的治療中也卓有成效，既能深入機體穴位進行針刺治療，也可利用刃面剝離、松解粘連的瘢痕組織，還可撬撥局部小關節位置，使出槽之經筋以及紊亂小關節恢復正常位置，達到“骨正筋合”之效[13]。

中藥熏洗既可以通過熱刺激使藥效到達患病部位，也可使足踝周圍淋巴循環及血液循環加快，促使足跟處炎癥因子吸收，利于組織無菌性炎癥的吸收，從而改善癥狀[14-15]。

另外，結合現代治療方式，如矯正器、體外沖擊波、PRP注射、局部封閉治療以及手術治療等，對于慢性跖腱膜炎的臨床癥狀改善具有極大的提高，特別是矯正器與體外沖擊波無創治療方式，治療方便，療效明確，對于調整骨骼不良位置以及經筋緊張狀態卓有成效[16-19]。

5 小結

在人體正常生物力學基礎下，由于筋和骨的自身結構和功能特點，筋主骨從的關系是不可分割的，這一關系是維系筋骨和合的前提和根本。骨扮演著支撐和形態維持的角色，而筋則負責傳遞機械能和維持骨骼的穩定性。因此，筋與骨之間緊密的聯系和依賴關系才構成了人體健康和發育的基礎。當筋骨系統在直接或間接受到暴力作用下，遭受嚴重急性損傷時，治療應該注意強調筋骨修復的并重。治療慢性筋骨病損的原則是要優先考慮治療筋的問題，做到“筋主骨從”[20]。

雖然慢性跖腱膜炎是一種長期發作的慢性疾病，屬于慢性關節病范疇，但是隨著影像學技術的飛速發展和普及，能夠顯示清晰的影像學數據的作用也變得越來越不可忽視。對于發病率逐年上升的跖腱膜炎而言，不僅需要明確病灶的涉及范圍，還需明確引發炎癥的筋部結構，要全面診斷疾病，并著重解決主要問題。強調“筋骨并重”這一觀點尤為重要，這種觀點具有深遠的現實意義，不能被忽視。