對比分析靜吸復合麻醉與全憑靜脈麻醉在慢性鼻竇炎手術患者中的應用效果

董文哲 劉春玲 安 娜 陶 慧 孟 璐 趙 云

（內蒙古自治區人民醫院麻醉一科，內蒙古 呼和浩特，010017）

目前，臨床上認為慢性鼻竇炎的發病機制主要是由于鼻竇黏膜長期受到刺激，致使黏膜上皮細胞和黏膜下層組織的炎癥反應持續存在，并產生各種細胞因子和介質，致使炎癥因子激活、過度表達，從而引起黏膜腫脹、分泌物增多，最后出現鼻竇排氣和引流功能障礙[1]。對于慢性鼻竇炎患者而言，藥物治療主要是通過抗生素、抗過敏藥、黏液溶解劑等藥物來控制炎癥，緩解癥狀，但僅適用于癥狀較輕的患者，對于嚴重阻塞的患者，則需通過開窗手術或內窺鏡手術等方法來減輕癥狀[2]。鼻內性手術作為一種小型微創手術，其相較于傳統的開放性竇道手術，不需要開啟患者面部，僅靠鼻腔內鏡即可進行操作，因此能更為精準地進行手術，且減少組織損傷，從而縮短患者術后恢復時間；另外，通過內視操作，在清除鼻竇內炎癥灶、異物的同時，還能對患者是否存在其他的異常情況進行檢查[3-4]。目前，臨床上在對慢性鼻竇炎患者進行鼻內鏡手術治療時，全憑靜脈麻醉與靜吸復合麻醉是最常用的麻醉方式[5]。為了進一步對比分析兩種麻醉用于慢性鼻竇炎患者鼻內鏡手術治療中的影響及作用，為臨床麻醉方案的選擇提供依據，本研究選取2020 年1 月—2022 年1 月內蒙古自治區人民醫院收治的90 例慢性鼻竇炎患者為研究對象，探究靜吸復合麻醉與全憑靜脈麻醉的臨床應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2022 年1 月內蒙古自治區人民醫院收治的90 例慢性鼻竇炎患者為研究對象，采用隨機數表法將其分為觀察組與對照組，每組45 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經內蒙古自治區人民醫院醫學倫理委員會審批。所有患者均知曉本研究并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①年齡≥18 歲；②符合《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）》[6]中非特異性鼻竇炎的相關診斷標準，表現為嗅覺功能逐漸減退甚至消失，出現黏性或黏膿性的鼻涕等；③經鼻內鏡檢查后確診；④具有鼻內鏡手術指征；⑤首次接受手術治療。

排除標準：①合并高血壓、肝腎功能障礙者；②對本次研究所用藥物存在過敏者；③合并鼻內翻性乳頭狀瘤、鼻腔結構畸形等其他鼻腔疾病者；④合并精神疾病或意識障礙者；⑤合并其他惡性腫瘤者。

1.3 方法

1.3.1 儀器及體位

所有患者均采用同一品牌及型號的麻醉機，參數設置如下。①呼吸頻率：10～12 次/min；②呼吸比：1 ∶2；③潮氣量：8～10 mL/kg；④呼氣末CO2分壓（PETCO2）：30～35 cm H2O（1 cm H2O≈0.098 kPa）；⑤氧氣流量：2.0 L/min。協助患者取10°的頭高腳低位。

1.3.2 麻醉誘導

兩組患者麻醉誘導方式一致，首先給予40 mg 甲潑尼龍（生產企業：遼寧海思科制藥有限公司，國藥準字H20133234，規格：40 mg），隨后按順序給予0.2 μg/kg 舒芬太尼（生產企業：國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字H20203713，規格：按C22H30N2O2S 計2 mL:100 μg）、0.15 mg/kg 順阿曲庫銨[生產企業：上藥東英（江蘇）藥業有限公司，國藥準字H20123332，規格：10 mg（按C53H72N2O12計）]、1.5～2 mg/kg 丙泊酚（生產企業：廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20133360，規格：50 mL:0.5 g）。

1.3.3 喉罩置入

為確保患者在手術過程中能夠保持通氣和正常呼吸，需喉罩來輔助氣管插管。使用喉罩前，應進行密封測試，以確保該設備正確連接到麻醉回路并達到適當的氣密性。

1.3.4 麻醉維持

對照組以靜吸復合麻醉進行麻醉維持；0.2 μg/（kg·min）瑞芬太尼[生產企業：宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030200，規格：5 mg（以C20H28N2O5 計）]，靜脈泵注，1.7%～2.2%七氟烷（生產企業：河北山姆士藥業有限公司，國藥準字H20213791，規格：250 mL），持續性吸入。

觀察組以全憑靜脈麻醉進行麻醉維持；以4～6 mg/（kg·h）丙泊酚（生產企業：廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20133360，規格：50 mL:0.5 g）、0.1～0.2 μg/（kg·min）瑞芬太尼[生產企業：宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030200，規格：5 mg（以C20H28N2O5 計）]通過持續靜脈泵注的方式進行麻醉維持。

1.3.6 手術結束

手術結束時，終止對兩組患者的麻醉維持，將氧氣流量調節至6 L/min。喉罩拔除指征：①潮氣量＞8 mL/kg；②呼吸頻率10～20 次/min；③血氧飽和度（SpO2）≥95 %；④呼氣末二氧化物分壓（ETCO2）≤45 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）；并轉入麻醉復蘇室，以改良Aldrete 評分＞9 分為標準判定患者是否能由麻醉復蘇室轉入普通病室。

1.4 觀察指標

①麻醉相關指標。統計并記錄兩組患者的麻醉相關指標，包括麻醉時間、麻醉起效時間、睜眼時間、定向力恢復時間、呼喚反應時間、拔管時間、麻醉復蘇室逗留時間。

②應激反應。麻醉前、氣管插管時及手術結束比較兩組患者去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）水平，分別取患者3 個時期的靜脈血，以3 500r/min 離心10 min（離心半徑12 cm），取上層清液，以酶聯免疫吸附法[泛素（Ub）酶聯免疫吸附測定試劑盒，生產企業：廣州奧瑞達生物科技有限公司，貨號：ARD40479]進行測定，步驟完全嚴格依照說明書進行。

③血流動力學。麻醉前、氣管插管時及手術結束比較兩組患者收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR），均采用同一標準電子血壓計進行測定。

④認知功能。手術前、手術結束12 h、手術結束1 d、手術結束3 d 采用簡易精神狀態檢查量表（MMSE）對兩組患者的認知功能進行評估。該量表滿分30 分，患者的認知功能及分數呈正相關。

1.5 統計學分析

用SPSS 23.0 統計學軟件處理數據,計量資料符合正態分布，用（）表示，行t 檢驗；計數資料資料用[n（%）]表示,行χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉相關指標比較

觀察組患者麻醉時間、麻醉起效時間、睜眼時間、定向力恢復時間、呼喚反應時間、拔管時間、麻醉復蘇室逗留時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者一般資料比較 [（）/n]

表1 兩組患者一般資料比較 [（）/n]

表2 兩組患者麻醉相關指標比較（，min）

表2 兩組患者麻醉相關指標比較（，min）

2.2 兩組應激反應水平比較

麻醉前，兩組患者NE、E 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；氣管插管時，兩組患者NE 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組患者E 降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；手術結束時，兩組NE 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組患者E 較麻醉前、氣管插管時升高，觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組應激反應水平比較（）

表3 兩組應激反應水平比較（）

2.3 兩組血流動力學比較

麻醉前，兩組患者SBP、DBP、HR 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；氣管插管時，兩組患者HR 水平均升高，觀察組低于對照組，兩組患者SBP、DBP 均降低，觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；手術結束時，SBP、DBP、HR 較氣管插管時均下降，觀察組HR 低于對照組，SBP、DBP 高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組血流動力學比較（）

表4 兩組血流動力學比較（）

2.4 兩組應激反應水平比較

手術前，兩組患者MMSE 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；手術結束12 h、手術結束1 d、兩組患者MMSE 評分先降低后升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；手術結束3 d，兩組患者MMSE 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組應激反應水平比較（，分）

表5 兩組應激反應水平比較（，分）

3 討論

目前臨床上對于慢性鼻竇炎癥狀較輕者多采用抗生素、抗過敏藥等治療，以緩解炎癥、控制感染和減輕癥狀；而癥狀略重的患者則可給予洗鼻、吸氧等措施，幫助清除鼻竇內分泌物，促進鼻竇排空。但癥狀嚴重、反復發作、難以治愈的患者，臨床上應首選手術對其進行治療[7]。既往多采用傳統摘除術，其不僅創傷較大，術后并發癥較多，治療效果難以達到臨床要求；隨著內鏡技術的成熟，鼻竇內鏡手術開始廣泛的應用于臨床中，其具有損傷小、術后并發癥少、病變清除徹底、保留鼻腔的正常生理構造等優點[8]。

七氟醚作為一種揮發性麻醉藥物，可以通過吸入進入肺部，隨后被血液吸收，分布到全身各個部位，包括鼻竇組織，并且其可以通過擴張血管和減少心臟負荷等作用降低血壓。七氟醚也能調節患者機體血流量情況，使鼻腔局部組織水腫和充血情況得到改善，并降低顱內壓。

丙泊酚是一種快速作用的全身性鎮靜劑，具有半衰期短、生物學效應消退迅速等特點，其主要是與γ-氨基丁酸（GABA）受體結合并增加其對神經遞質GABA 的響應性，從而調節神經元之間的活動；并且也能通過影響一些離子通道（如鈣通道和鉀通道）的活性，在不同的程度上調節神經元的放電行為，從而產生快速、深度的鎮靜鎮痛功能[9]。瑞芬太尼是一種作用時間極短的強效合成阿片類止痛藥，具有高度選擇性μ-阿片受體親和力、快速生物轉化及代謝特征，能用于麻醉誘導、維持和鎮痛等多種用途，且對呼吸、心血管系統影響較低[10]。在鼻內鏡手術中，采用瑞芬太尼能夠迅速且有效地對患者進行鎮痛，并且還能通過作用中樞神經系統上的μ 受體來抑制交感神經活動，從而降低心率、心輸出量，致使血液在體循環中流動速度減緩，從而降低血壓[11]。因此，當用丙泊酚聯合瑞芬太尼對患者進行全憑靜脈麻醉能迅速使患者陷入麻醉狀態，并且由于藥物有半衰期短的特點，當手術結束后，也能在更短時間內恢復意識活動。

觀察兩組患者在圍手術期應激反應狀況，發現觀察組患者應激反應、血流動力學變化幅度明顯低于對照組。這可能是由于麻醉藥物應用過程會對血流動力學造成影響，導致機體反饋性出現心率增快、血壓升高的應激反應。但瑞芬太尼的代謝過程不需要經過器官，且能在較短時間內被水解代謝，因此對于機體的血運影響更低，引起的應激反應也較低。丙泊酚具有一定的神經保護功能以及改善免疫功能的效果，如通過抑制NF-κB 的激活，降低其下游炎癥介質的表達，從而減輕機體對創傷的應激反應等[12]。本研究探究了兩種麻醉方式對患者認知功能的影響。結果顯示，采用靜吸復合麻醉的患者在麻醉后，其認知功能下降程度高于對照組，且在術后第3 天，兩組患者認知水平方接近。分析其原因，靜吸復合麻醉時采用七氟烷進行吸入，不僅會對患者起到麻醉作用，還會對支氣管的功能造成一定干擾，使纖毛清除功能受到抑制，影響患者通氣，導致機體缺氧，致使認知功能出現較大幅度的降低；術后第3 日，兩組患者認知功能接近，則說明七氟烷對患者大腦皮質影響為暫時性，隨著機體對藥物的代謝，可逐漸恢復正常。

綜上所述，對于慢性鼻竇炎患者開展鼻內鏡手術，采用全憑靜脈麻醉具有更好的麻醉效果，且對患者認知功能、血流動力學影響較小。