中醫藥防治慢性心力衰竭的研究進展

李海田　楊陽　趙蕓　戴方圓　馮偉　郝千瑩　李平

摘要 以中醫藥防治慢性心力衰竭的作用機制為主要研究，對中藥復方、中成藥以及中醫特色療法等治療心力衰竭的進展進行多方面闡述。目前臨床上許多病人經過規范化西醫治療后，仍存在呼吸困難、乏力、水腫等嚴重影響生活質量的臨床癥狀。中醫藥根據病人病因病機及臨床特征，選方用藥并結合針灸、艾灸等中醫特色療法，對心力衰竭病人進行診治，通過大量基礎實驗以及臨床試驗證明，中醫藥在防治慢性心力衰竭的機制逐漸明確，并且療效明確。

關鍵詞 慢性心力衰竭；中醫藥；綜述

doi：10.12102/j.issn.1672－1349.2024.01.015

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是指由于任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合征，其以液體潴留、呼吸困難和乏力為主要臨床表現［1］。隨著社會環境的變化，心力衰竭發病率逐年上升，從病程較長、遷延不愈、再住院率以及病死率高等多方面嚴重影響著人類的健康［2］。一項涵蓋我國31個省份的調查研究表明，在年齡≥35歲的中國人群體中，約1 370萬人患有心力衰竭［3］。雖然，目前西醫治療措施較為成熟，但臨床上仍存在禁忌證的病人，并且仍存有呼吸困難、乏力、水腫等影響生活質量的癥狀；中醫通過辨證論治對心力衰竭病人進行個體化診療模式，可有效治療心力衰竭并改善其臨床癥狀，已經被大量的基礎以及臨床研究證實。

1 中醫治療慢性心力衰竭的機制研究

1.1 抑制炎性因子的表達

在慢性心力衰竭病人中，持續的心肌損傷與炎癥系統的激活相關［4］，心肌細胞受損促使心室重構，最終使得心功能下降；與心力衰竭相關的細胞因子及其衍生物主要有白細胞介素（IL）－1β、IL－6、IL－10、IL－17、IL－18、IL－35、IL－37、腫瘤壞死因子－α（TNF－α）、C反應蛋白（CRP）及NOD樣受體熱蛋白結構域相關蛋白3（NLRP3）炎性體等［5］。Eskandari等［6］研究證實，慢性心力衰竭病人TNF－α、IL－6水平與慢性心力衰竭嚴重程度呈正相關，并且紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級Ⅲ級或Ⅳ級病人TNF－α、IL－6水平高于NYHA心功能分級Ⅰ級或Ⅱ級和正常受試者。一項對2 329例心力衰竭病人的研究表明，有56%的心力衰竭病人血漿IL－6升高，并與缺鐵、射血分數降低、心房顫動和較差的預后有關，為特定心力衰竭病人的治療提供了依據［7］。中醫藥在降低慢性心力衰竭及病人血漿炎性因子水平方面已有明確進展，周愛民等［8］通過臨床試驗證實，保元湯合血府逐瘀湯可有效降低心力衰竭病人TNF－α、CRP以及IL－6水平。此外，中成藥芪藶強心膠囊可以通過抑制Toll樣受體與其配體的結合，從而減少TNF－α、IL－1β、IL－6的表達，達到治療心力衰竭的目的［9－11］。

1.2 調節心肌細胞自噬水平

自噬是滿足細胞代謝及細胞器更新的一個過程，其將細胞器、蛋白質、代謝廢用物質轉運至溶酶體降解，對維持細胞穩態具有重要作用［12］。Predmore等［13］研究發現，與非衰竭心臟相比，衰竭心臟的蛋白酶體蛋白水解活性明顯降低（P＜0.01），表明衰竭心臟中的自噬水平明顯變化。但自噬水平的高低和心臟的衰竭程度并未呈現明顯正相關，過高的自噬反而加速心功能惡化，只有適度的自噬才可以延緩心力衰竭的病程［14－15］。黃劍等［16］通過基礎研究表明，真武湯可以通過促進自噬體的形成而上調機體自噬水平；張慶［17］研究發現，黃芪保心湯通過影響自噬的誘導以及自噬體的形成兩個階段而下調自噬水平。以上研究表明，中醫藥可通過平衡自噬水平達到調節心肌細胞的作用。

1.3 改善線粒體能量代謝

心肌線粒體能量代謝在維持心肌細胞活動中起著重要作用，且在慢性心力衰竭過程中，心肌線粒體能量代謝障礙貫穿始終［18］。心臟所消耗的三磷酸腺苷（ATP）60%～90%來源于脂肪酸（FA）的氧化，10%～40%來自丙酮酸［19］，而這些物質氧化的場所則是線粒體，慢性心力衰竭病人心肌能量的代謝出現了重塑，底物利用紊亂、氧化磷酸化破壞、高能磷酸化合物的代謝均發生變化，阻礙ATP的合成以及線粒體的功能，心肌細胞能量供應缺失，心肌細胞衰亡，從而成為心力衰竭的重要因素［20］。張君等［21］應用TMT技術證實黨參、黃芪等益氣類中藥可以提升心力衰竭大鼠心肌能量代謝的蛋白，使促進心肌細胞凋亡的蛋白下降。有研究顯示，中藥附子可以改善心力衰竭病人線粒體功能障礙，增強能量代謝以達到治療心力衰竭的目的［22］。中成藥參麥注射液可調控腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK）、過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR）α等相關蛋白，改善線粒體的結構和功能，增加ATP的生成，有效緩解能量代謝障礙，提升心功能［23］。

1.4 調節神經－體液機制

潛在的心肌功能障礙與被激活的代償性神經體液機制的持續相互作用是慢性心力衰竭病人心臟衰竭的一個重要特征，包括交感神經系統（SNS）、腎素－血管緊張素－醛固酮系統（RAAS）和細胞因子系統。維持心排血量的神經體液的過度活躍導致心肌收縮功能障礙，其中神經方面以SNS代表，SNS興奮又以血漿去甲腎上腺素（NE）增多為主，而體液方面則以激素的分泌增加為主，RAAS最為明顯［24－25］。SNS的長期激活會對興奮－收縮耦合產生不利影響［26］，并增強凋亡途徑，導致心臟失代償并促進心力衰竭進展［27］。RAAS系統的活性物質以血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）為代表，其可增加心室的后負荷，二者最終均會導致心肌細胞肥厚及纖維化，細胞凋亡和心室重構，加重心肌惡化［28］。湯琪［29］研究發現，與單純西醫治療相比，加用溫陽方可以明顯改善病人血漿NE水平以控制心力衰竭病人SNS的過度興奮。陳琳等［30］研究表明，與西醫常規治療相比，益氣振心湯可明顯降低病人血漿AngⅡ、醛固酮（ALD）及NE水平，表明其可通過調控RAAS及SNS系統發揮心臟保護作用。

1.5 抑制心臟重構

重構的機制復雜，不僅涉及細胞、血管，還涉及電生理重構及代謝性重構等［31］，其中最主要的就是細胞重構，多與RAAS系統及SNS系統興奮有關，分別高表達AngⅡ及TNF－α、IL－1β以及IL－6等細胞因子，刺激膠原、心臟成纖維細胞的增殖并促進心肌細胞肥大及凋亡，細胞外基質沉積和纖維化形成，最終導致重構［32］。此外，據報道，心力衰竭病人中多種炎性因子和途徑的激活，如補體系統、T細胞和自身抗體的形成，或者基質金屬蛋白酶（MMP）的聚集，均是心臟重構的重要原因［33－35］。李曉敏等［36］研究表明，與單純西藥治療相比，生脈膠囊不僅可明顯降低左室舒張末期內徑（LVEDD）、左室射血分數（LVEF）及左室收縮末期內徑（LVESD）等心室重構指標，還可改善心肌纖維化指標MMP－2、轉化生長因子－β1（TGF－β1）及炎性因子TNF－α和IL－1β水平。

2 中醫治療心力衰竭的研究進展

2.1 基礎研究

王書飛等［37］在實驗研究中發現，黃芪甲苷可以不同程度地降低心力衰竭大鼠的炎性因子表達來達到延緩心力衰竭的進展，并可以有效減輕心室重構。皇甫海全等［38］通過實驗研究表明，養心湯可有效降低心力衰竭大鼠血漿腎素活性、AngⅡ以及ALD水平，從而抑制RAAS系統激活，以達到延緩心力衰竭的目的；且與卡托普利的治療效果相似。張璐等［39］實驗結果表明，心陽片可通過下調Beclin－1以及微管相關蛋白輕鏈3（LC3）表達水平，下調自噬水平，增強左室射血功能。基于“引火歸元”理論而提出的燧心膠囊，已經被證實可有效抑制心力衰竭大鼠的心肌線粒體的損傷程度且促進線粒體融合蛋白Mfn1、Mfn2 mRNA和蛋白水平表達［40］。

2.2 臨床研究

2.2.1 中藥復方

Fu等［41］通過對近年來的文獻統計，篩選出治療慢性心力衰竭最常用的中藥包括：黃芪、人參、茯苓、丹參以及附子等，而由這些藥物演變的中藥復方治療慢性心力衰竭的臨床療效顯著。韓寶蕊［42］用真武湯合葶藶大棗瀉肺湯治療心力衰竭病人，總有效率為96.88%，且N末端腦鈉肽前體（NT－proBNP）、LVEF均優于西醫常規治療。吳炳煜［43］研究發現，參附湯合苓桂術甘湯加味能明顯提升心力衰竭病人左室舒張期末容積（LVEDV）、左室收縮期末容積（LVESV）及LVEF等心功能指標，并有效提高病人的生活質量。姚建斌等［44］研究表明，心力衰竭1號方不僅可以改善心力衰竭病人的心功能指標，而且能有效降低病人血液中超敏C反應蛋白（hs－CRP）、IL－1β、IL－6等炎性因子。除此之外，李金祥等［45］以溫陽益氣活血利水法治療慢性心力衰竭，結果顯示，溫陽益氣活血利水法降低血漿腎素活性AngⅡ及ALD更為明顯。

2.2.2 中成藥

根據《中成藥治療心力衰竭臨床應用指南（2021年）》［46］推薦，包括芪藶強心膠囊、參附強心丸、補益強心片、黃芪注射液、參附注射液、益氣復脈（凍干）等5種口服制劑及6種靜脈制劑。馬偉利等［47］研究表明，芪藶強心膠囊聯合西藥基礎治療可有效降低高齡慢性心力衰竭病人TNF－α、IL－6、CRP、LVEDD、LVESD以及NT－proBNP水平，增強心肌收縮力，阻礙心肌重構，減輕心肌細胞的炎癥反應，從而提高心功能，改善病人的生活質量。參附強心丸具有益氣助陽、強心利水的功效，通過臨床證實，參附強心丸可調節RAAS系統，改善心鈉肽（ANP）以及腦鈉肽（BNP）水平，逆轉心室重構，從而提高心功能，延緩心力衰竭的進展［48］。參附注射液［49］也能有效降低心力衰竭病人TNF－α和IL－6等炎性因子水平，降低BNP水平，改善心功能。

2.2.3 中醫特色療法

毫針刺法具有疏經通絡、扶正祛邪的作用，已有基礎研究表明，針灸可以有效抑制小鼠血清中IL－10、IL－1β及TNF－α等炎性因子的表達，改善心室重構并提高心功能［50］。李子勇等［51］在運用PICCO監測技術對針刺治療慢性心力衰竭病人的效果方面發現：針刺可以有效降低病人血流動力學指標，降低NT－proBNP水平及急性生理與慢性健康狀況評分系統（APACHEⅡ）評分。《神灸經論》言：“灸者溫暖經絡，宣通氣血，使逆者得順，滯者得行。”說明艾灸具有益氣溫陽、散寒通脈、疏通氣血等功效，《傷寒治例》中又強調中末期的心力衰竭病機以氣虛、陽虛為主，故臨床上多可選用氣海、關元、腎俞等穴位進行治療。高晨等［52］臨床研究表明，神道八陣穴隔藥灸比西藥組有效率高14.5%，并能有效提高病人左室收縮功能及生活質量。此外，穴位貼敷、穴位埋線、推拿、耳穴壓豆、中醫功法以及中藥沐足等中醫特色療法甚至針藥結合等綜合療法對心力衰竭的治療作用均已得到基礎研究或臨床研究證實［53］。

3 小 結

中醫藥根據病人病因病機及臨床特征，選方用藥并結合針灸、艾灸等中醫特色療法，對心力衰竭病人進行診治，均可不同程度改善病人心功能，提高病人生活質量，對于心力衰竭的臨床應用，給予一定的診療參考價值。

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（收稿日期：2022－09－19）

（本文編輯郭懷印）

基金項目 國家自然科學基金項目（No.81960852）；北京市科委“十病十藥”課題（No.z161100001816021）

通訊作者 李平，E－mail：pearll2008@126.com

引用信息 李海田，楊陽，趙蕓，等.中醫藥防治慢性心力衰竭的研究進展［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（1）：88－91.