中藥湯劑聯合沙庫巴曲纈沙坦治療慢性心力衰竭療效及安全性的Meta分析

蔣鷺蓮　溫偉　劉明旺　張洋芳　閆宇新　李浩浩　郜夢杰　趙福海

摘要 目的：系統評價中藥湯劑聯合沙庫巴曲纈沙坦（LCZ696）治療慢性心力衰竭（CHF）的有效性和安全性。方法：檢索PubMed、the Cochrane Library、EMbase、中國學術期刊全文數據庫、萬方數據庫、維普數據庫和中國生物醫學文獻數據庫中關于中藥湯劑聯合LCZ696治療CHF的隨機對照試驗，檢索時限為建庫至2022年9月1日。采用Cochrane偏倚風險評估工具對納入文獻進行質量評價，應用Rev Man 5.3軟件進行Meta分析。結果：共納入14項研究，涉及1 121例病人。Meta分析顯示：與常規治療基礎上加用LCZ696比較，中藥湯劑聯合LCZ696治療CHF的有效率更高［RR＝1.23，95%CI（1.15，1.31），P＜0.000 01］， 治療后6 min步行距離［MD＝46.41，95%CI（29.57，63.25），P＜0.000 01］及左室射血分數［MD＝5.07，95%CI（3.14，7.01），P＜0.000 01］明顯增加，治療后左心室舒張末期內徑［MD＝－2.76，95%CI（－3.96，－1.55），P＜0.000 01］及血清N末端腦利鈉肽前體［SMD＝－2.11，95%CI（－3.13，－1.10），P＜0.000 1］水平明顯降低，兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義［RR＝0.68，95%CI（0.33，1.38），P＝0.28］。結論：現有證據表明，中藥湯劑聯合LCZ696治療CHF可顯著提高臨床療效且安全性較好。

關鍵詞 慢性心力衰竭；中藥湯劑；沙庫巴曲纈沙坦；左室射血分數；N末端腦利鈉肽前體；Meta分析

doi：10.12102/j.issn.1672－1349.2024.01.002

Efficacy and Safety of Traditional Chinese Herbal Decoction Combined with Sacubitril/Valsartan in the Treatment of Chronic Heart Failure：a Meta－analysis

JIANG Lulian， WEN Wei， LIU Mingwang， ZHANG Yangfang， YAN Yuxin， LI Haohao， GAO Mengjie， ZHAO Fuhai

Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China

Corresponding Author ZHAO Fuhai， E－mail： 13911134962@163.com

Abstract Objective：To evaluate the efficacy and safety of traditional Chinese herbal decoction combined with sacubitril/valsartan（LCZ696） for the treatment of chronic heart failure（CHF）.Methods：Randomized controlled trials of traditional Chinese herbal decoction combined with LCZ696 in the treatment of CHF were searched from PubMed，the Cochrane Library，EMbase，Wanfang Data，Chinese Science and Technology Journal Database（VIP），and Chinese Biomedical Literature Database.The search period was from the establishment? of data to September 1，2022.Cochrane bias risk assessment tool was used to evaluate the quality of the included literature.Meta－analysis was performed by? RevMan 5.3 software.Results：A total of 14 studies were included，involving 1 121 patients.Meta－analysis showed that compared with LCZ696 alone， traditional Chinese herbal decoction combined with LCZ696 showed? higher clinical effective rate? for the treatment of CHF（RR＝1.23，95%CI 1.15－1.31，P＜0.000 01），and 6 min walking distance （MD＝46.41，95%CI 29.57－63.25，P＜0.000 01） and left ventricular ejection fraction（MD＝5.07，95%CI 3.14－7.01，P＜0.000 01）significantly increased，and left ventricular end－diastolic diameter（MD＝－2.76，95%CI －3.96－－1.55，P＜0.000 01） and serum N－terminal brain natriuretic peptide precursors （SMD＝－2.11，95%CI －3.13－－1.10），P＜0.000 1） significantly decreased.There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between two groups （RR＝0.68，95%CI 0.33－1.38，P＝0.28）.Conclusion：Available evidence shows that traditional Chinese herbal decoction combined with LCZ696 can significantly improve clinical efficacy with safety for the treatment of CHF.

Keywords chronic heart failure; traditional Chinese herbal decoction; sacubitril/valsartan; left ventricular ejection fraction; N－terminal brain natriuretic peptide precursors; Meta－analysis

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是一組復雜的臨床綜合征，常見癥狀為呼吸困難、疲乏和體液潴留等，是多種心血管疾病的終末期階段和主要死因［1］，其5年生存率與大多數癌癥相當［2－3］。CHF的發病率及生存率與病人年齡密切相關，其發病率在70歲以上人群中可高達10%以上［1］，75歲病人的5年生存率較65歲病人低30%以上［4］。受當今全球人口老齡化趨勢的影響，CHF的發病率正在逐年上升［5－7］，據估計，到2030年將至少增加25%［8］。盡管隨著CHF治療理念及手段的不斷創新，病人住院病死率已明顯下降，但再住院率仍在上升［9］，嚴重影響病人的生活質量并造成沉重的醫療負擔［10］。

當前CHF的臨床治療目的已不僅是改善病人臨床癥狀，而是以降低病死率為首要目的，同時控制再住院率，減緩甚至逆轉心室重構，提高病人運動耐力及生活質量［3］。治療CHF的傳統藥物包括血管緊張素轉化酶抑制劑（angiotensin－converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin receptor blocker，ARB）、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑，以上藥物聯用雖然可減輕病人臨床癥狀，但作用靶點較局限，且長期應用會使病人出現不良事件的風險升高，已無法完全滿足當前治療需求。血管緊張素受體－腦啡肽抑制劑（angiotensin receptor－neprilysin inhibitor，ARNI）是一種治療CHF的新型藥物，沙庫巴曲纈沙坦（sacubitril/valsartan，LCZ696）作為ARNI的代表藥物，可作用于神經內分泌系統的不同靶點從而發揮雙重抑制的效果，改善心力衰竭癥狀，延緩和逆轉心室重構［11］。一項全球性的前瞻性研究表明，LCZ696可明顯降低心力衰竭病人的死亡率及住院率［12－13］。此后大量臨床試驗表明，LCZ696在各類心力衰竭的治療中均可發揮良好的治療作用［14－17］，且安全可耐受［18］。目前，LCZ696已被眾多心力衰竭治療指南列為Ⅰ類推薦藥物［19－22］。

隨著近現代中醫藥防治CHF研究的開展，中藥湯劑治療CHF的療效在大量的臨床試驗中得到證實，李強等［23］研究發現，益氣化瘀利水方治療CHF不僅可以顯著緩解病人臨床癥狀，還可以提高病人的運動耐量；王晶等［24］研究發現，全真一氣湯加減可抑制陰陽兩虛型CHF病人的心室重構，提升病人心功能和生活質量；吳琳［25］研究表明，中醫辨證療法治療老年CHF可以降低心肌炎性損害，具有顯著的臨床療效和良好的安全性。藥理研究結果提示，中藥湯劑可經調控神經內分泌系統、心肌細胞凋亡及心肌能量代謝等多個途徑延緩CHF的進展［26－29］，作用靶點較西藥更為廣泛，且可緩解西藥的不良反應。

中醫、西醫在CHF的防治上各有特點，中西醫聯合治療CHF可通過中西醫優勢互補，發揮兩者的協同作用，實現多途徑、多靶點的治療，使治療更加安全高效，為臨床治療提供了新途徑［30］。近年來越來越多的學者為驗證中藥湯劑聯合LCZ696治療CHF的療效進行了臨床研究，發現中藥湯劑聯合LCZ696治療CHF的積極作用，但尚缺乏有效的循證醫學證據。因此，本研究將系統評價中藥湯劑聯合LCZ696治療CHF的療效和安全性，以期為臨床用藥提供依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究類型

公開發表的臨床隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），語種為中文或英文。

1.1.2 研究對象

符合公認的指南或共識中有關CHF的相關診斷標準的病人。

1.1.3 干預措施

對照組口服LCZ696，可聯合西醫常規治療；試驗組在對照組的基礎上聯合口服中藥湯劑治療。

1.1.4 結局指標

1）有效率：有效率＝（顯效例數＋有效例數）/總例數×100%；2）6 min步行距離（6MWD）；3）左心室射血分數（LVEF）；4）左心室舒張末期內徑（LVEDD）；5）N－末端腦利鈉肽前體（NT－proBNP）；6）不良反應發生率。

1.2 排除標準

重復發表的文獻；無法獲取全文的文獻；診斷標準不明確的文獻；聯合針灸、推拿等其他中醫療法或其他劑型中藥治療的文獻；結局指標數據不全或有明顯錯誤的文獻。

1.3 檢索策略

檢索PubMed、the Cochrane Library、EMbase、中國學術期刊全文數據庫（CNKI）、萬方數據庫、維普數據庫和中國生物醫學文獻數據庫（CBM），檢索時限為建庫至2022年9月1日。中文檢索詞為中藥、中醫藥、中西醫、沙庫巴曲纈沙坦、心力衰竭、心功能不全、心衰、隨機等；英文檢索詞為traditional Chinese medicine、sacubitril－valsartan、LCZ969、heart failure、heart decompensation、cardiac failure、RCT、random等。

1.4 文獻篩選及資料提取

2名研究員獨立瀏覽文獻標題及摘要進行初步篩選，再閱讀全文確定最終納入的文獻，之后從納入研究中提取資料，包括第一作者、發表年份、樣本量、研究對象的基本信息（如年齡、性別）、CHF診斷標準、干預措施、療程、偏倚風險評價的相關要素、結局指標、不良事件、隨訪等。在此過程中若2名研究員意見出現分歧時，由兩人協商解決，若協商后無法達成共識，則請第3名研究員裁斷。

1.5 偏倚風險評價

采用Cochrane偏倚風險評估工具對納入研究的質量進行評估，根據納入研究中的相關內容對該評估工具中的每一個指標做出“低風險偏倚”“不清楚”或“高風險偏倚”的評估。

1.6 統計學處理

采用RevMan 5.3軟件進行數據分析，采用相對危險度（RR）及95%置信區間（95%CI）分析二分類變量，采用均方差（MD）或標準化均方差（SMD）及95%CI分析連續性變量。采用I2對各研究間的異質性進行定量判斷，若各研究間統計學異質性可接受（I2＜50%或P≥0.1），則采用固定效應模型進行Meta分析；反之，則判定各研究間存在統計學異質性（I2≥50%或P＜0.1），進行敏感性分析或亞組分析探究異質性來源，若異質性無法消除則使用隨機效應模型進行合并分析。若納入文獻超過10篇則采用漏斗圖進行發表偏倚分析。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果

通過檢索數據庫共獲得78篇文獻，篩除重復文獻后剩余39篇。通過瀏覽標題及摘要進行初篩后排除24篇文獻，再通過閱讀全文剔除1篇干預措施不符合納入標準的文獻，最終納入14篇文獻［31－44］，均為中文文獻。文獻篩選具體流程見圖1。

2.2 納入研究的基本信息

納入的14項研究均為RCT，發表時間為2020—2022年，最大樣本量120例，最小樣本量32例，共涉及1 121例病人。其中2項研究［36－37］為三臂RCT，將每篇三臂RCT拆分成2個雙臂RCT后選擇符合納入及排除標準的雙臂RCT提取基線數據。納入研究的基本信息見表1。

2.3 納入研究的質量評價

納入研究中有11項研究［31，33－42］采用隨機數字表法進行隨機分組，3項研究［32，43，45］對隨機方法僅描述為“隨機”；2項研究［33，35］明確記錄了脫落情況，其余研究中均未報道；由于試驗組和對照組的設計特點，難以對納入研究的試驗實施者和受試者實施盲法，因此，上述兩項指標在所有研究中均判定為高偏倚風險；所有研究均未報道分配隱藏、對結局指標測量者設盲及選擇性報告的情況。納入研究中的質量評價結果見圖2。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 有效率

9項研究［31－34，36，38－39，42，44］報道了有效率，涉及750例病人。各研究間異質性較小（I2＝18%，P＝0.28），故采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，試驗組有效率高于對照組，差異有統計學意義［RR＝1.23，95%CI（1.15，1.31），P＜0.000 01］。詳見圖3。

2.4.2 6MWD

9項研究［34－37，39，41－44］報道了6MWD，其中1項研究［36］報道的數據不全無法進行分析，故將此研究排除，對其余8項研究［34－35，37，39，41－44］提供的數據進行了分析，涉及609例病人。各研究間存在較大異質性（I2＝87%，P＜0.000 01），故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，試驗組治療后6MWD大于對照組，差異有統計學意義［MD＝46.41，95%CI（29.57，63.25），P＜0.000 01］。詳見圖4。

2.4.3 LVEF

12項研究［31，33－37，39－44］報道了LVEF，涉及939例病人。各研究間存在較大異質性（I2＝91%，P＜0.000 01），故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，試驗組治療后LVEF高于對照組，差異有統計學意義［MD＝5.07，95%CI（3.14，7.01），P＜0.000 01］。詳見圖5。

2.4.4 LVEDD

10項研究［33－37，39－43］報道了LVEDD，涉及797例病人。各研究間存在較大異質性（I2＝80%，P＜0.000 01），故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，試驗組治療后LVEDD小于對照組，差異有統計學意義［MD＝－2.76，95%CI（－3.96，－1.55），P＜0.000 01］。詳見圖6。

2.4.5 NT－proBNP

8項研究［32，35－38，41－42，44］報道了NT－proBNP水平，涉及643例病人。各研究間存在較大的異質性（I2＝97%，P＜0.000 01），故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，試驗組治療后NT－proBNP水平低于對照組，差異有統計學意義［SMD＝－2.11，95%CI（－3.13，－1.10），P＜0.000 1］。詳見圖7。

2.4.6 不良反應

共有6項研究［34－35，38－40，42］報道了治療過程中發生的不良反應，其中有5項研究［34，38－40，42］統計了不良反應發生率，涉及416例病人。各研究間具有同質性（I2＝0%，P＝0.53），故采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義［RR＝0.68，95%CI（0.33，1.38），P＝0.28］。余1項研究［35］對治療期間病人產生的不良反應進行了定性描述，該研究報道稱治療前后無不良事件發生。不良反應主要表現為頭暈［34，40，42］、惡心［34，38］、干咳［38－39］、腹瀉［34］、嘔吐［34］、乏力［40，42］、心律失常［34］、血鉀異常［38－39，42］、消化道反應［42］、低血鈉［42］、低血壓［39－40，42］。

2.5 發表偏倚

以LVEF為指標繪制漏斗圖檢驗發表偏倚，漏斗圖左右分布不完全對稱，提示各納入研究間存在一定的發表偏倚。詳見圖8。

3 討 論

CHF以其高發病率、高再住院率、高病死率等特點嚴重威脅人類的生命健康及病人的生活質量［1，2，5］，CHF的防治已成為一個全球性的公共衛生問題。CHF的發病機制主要與心室重構有關，而神經內分泌及細胞因子的過度激活與心室重構的發生密切相關［45］。腎素－血管緊張素－醛固酮系統（renin－angiotensin－aldosterone system，RAAS）及利鈉肽系統（natriuretic peptide system，NPS）是神經內分泌系統的重要組成部分，是CHF發生發展的關鍵環節，也是藥物治療的基石［46］。隨著對CHF發病機制探索的不斷深入，CHF的治療理念產生了重大轉變，已從傳統的強心、利尿、擴血管轉為抑制神經內分泌系統過度激活和心室重構。LCZ696可以同時調控RAAS及NPS，發揮擴血管、抑制水鈉潴留、抑制心肌纖維化、延緩心室重構、改善心功能等作用，從而延緩心力衰竭的發生發展［11］。與傳統藥物相比，LCZ696在治療CHF過程中展現出更明顯的優勢［12－13］。

CHF可歸屬于中醫學“心水”“支飲”“喘證”“水腫”等范疇，病位在心，涉及肺、脾、腎多個臟腑，為本虛標實之證，核心病機為“虛”“瘀”“水”。CHF可分為氣虛血瘀、氣陰兩虛血瘀、陽氣虧虛血瘀3種證型，在此基礎上常兼見痰飲證［47］。古往今來眾多醫家在運用中醫療法治療CHF方面積累了豐富的經驗，中醫學傳統的整體觀念及辨證論治思想在CHF的治療中具有西醫不可替代的優勢，因此，制定個體化的中西醫結合治療方案，做到中西醫優勢互補，才能更好地實現CHF的防治。臨床試驗表明，中藥湯劑聯合西藥治療可明顯改善CHF病人的心功能及生活質量，同時延緩CHF進展，降低再住院率，總體治療效果優于單純使用西藥［48－50］。

本研究系統評價了中藥湯劑聯合LCZ696治療CHF的療效和安全性，共納入14篇文獻，涉及1 121例病人。Meta分析結果顯示：相較于常規治療基礎上加用LCZ696，中藥湯劑聯合LCZ696治療CHF的臨床有效率更高［RR＝1.23，95%CI（1.15，1.31），P＜0.000 01］，可以增加病人的6MWD［MD＝46.41，95%CI（29.57，63.25），P＜0.000 01］及LVEF［MD＝5.07，95%CI（3.14，7.01），P＜0.000 01］，降低LVEDD ［MD＝－2.76，95%CI（－3.96，－1.55），P＜0.000 01］及血清NT－proBNP水平［SMD＝－2.11，95%CI（－3.13，－1.10），P＜0.000 1］；在安全性方面，兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義［RR＝0.68，95%CI（0.33，1.38），P＝0.28］，不良反應均較輕微，提示中藥聯合LCZ696治療CHF安全性較好。

納入研究中使用頻率最高的中藥為茯苓（10次）、黃芪（8次）、附子（6次）、桂枝（6次）、丹參（5次），既往數據挖掘顯示治療CHF的中藥湯劑中常用藥物為茯苓、黃芪、丹參等［51］。茯苓具有平衡水液代謝、抑制心肌肥厚的作用［52］；黃芪的有效成分能通過改善心肌能量代謝保護受損心肌，改善心功能［53］；附子的藥效成分附子水溶性生物堿可以改善心肌細胞鈣離子穩態，抑制心室重構［54］；丹參的主要成分丹參酮ⅡA可抑制心肌細胞凋亡，逆轉心肌纖維化［55－56］。中藥湯劑將不同藥物進行配伍可協同影響多條病理、生理途徑，通過多靶點對神經內分泌及細胞因子進行調節，加強防治CHF的作用［57］。

納入研究中使用頻率最高的中藥湯劑為真武湯（3次）。既往多篇系統評價研究均肯定了真武湯及其加減方聯合西醫常規治療對CHF的臨床療效，認為這是一種安全有效的療法，治療效果優于單純西醫常規治療［58－60］。劉聰等［61］研究發現，真武湯可拮抗RAAS的激活，逆轉心力衰竭大鼠的心室重構，從而改善其心功能。陶延麗等［62］在臨床研究中發現，加味真武湯可以有效改善心腎陽虛型CHF病人的心肌重構，提升臨床療效。藥理研究結果證明真武湯所含中藥的有效成分可以通過改善微循環、擴張血管、增強心肌收縮力以及減少心肌細胞凋亡等多個途徑發揮治療CHF的作用［63］。

本研究的局限性：1）納入文獻中缺乏英文文獻，且大部分納入文獻缺乏對分配隱藏、盲法和脫落情況等方面的描述，導致納入文獻的總體質量不高，可能對結果的可信度造成了一定的影響。2）對結局指標6MWD、LVEF、LVEDD、NT－proBNP進行分析時，存在較大的統計學異質性，經敏感性分析未能消除。推測異質性來源可能與中藥湯劑組方的差異、LCZ696的劑量以及治療療程有關，但由于納入文獻的數量不足，無法進行亞組分析，最終均采用隨機效應量進行合并分析，可能會影響Meta分析的結果。

4 結 論

Meta分析結果表明，與常規治療基礎上加用LCZ696相比，中藥湯劑聯合LCZ696治療CHF可以改善病人的6MWD及LVEF，降低病人的LVEDD及NT－proBNP水平，且安全性良好。因此，認為中藥湯劑聯合LCZ696治療CHF是一種療效顯著且安全性較高的治療方法。但由于本研究存在的局限性，未來需要更多樣本量更大、設計更嚴謹的RCT來進一步證實。

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（收稿日期：2022－11－19）

（本文編輯郭懷印）

基金項目 國家重點研發計劃項目（No.2019YFC1708501）

通訊作者 趙福海，E－mail：13911134962@163.com

引用信息 蔣鷺蓮，溫偉，劉明旺，等.中藥湯劑聯合沙庫巴曲纈沙坦治療慢性心力衰竭療效及安全性的Meta分析［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（1）：6－14.