中醫藥治療心力衰竭的研究進展

郭夢陽　王守富　邢冬梅

摘要 從心力衰竭的中醫病名、病因病機、證候類型、臨床治療等方面進行綜述，以期為臨床防治提供新的思路和借鑒。中醫藥在心力衰竭的防治中取得較大進展，可明顯改善病人的臨床癥狀，提高心功能，抑制心室重構，與西藥合用可協同增效。

關鍵詞 心力衰竭；中醫藥；綜述

doi：10.12102/j.issn.1672－1349.2024.01.016

心力衰竭作為各種心血管疾病的終末階段，是一種復雜的臨床綜合征，以呼吸困難、運動耐量下降和體液潴留為主要臨床表現［1］，其發病率高、病死率高，2021版《中國心血管健康與疾病報告》［2］指出：我國現有心力衰竭患病人數890萬人。一項涉及31個省份22 158名參與者的數據顯示，年齡≥35歲的人群中，心力衰竭的患病率為1.3%［3］，較前升高0.4%［4］，其病死率可達15%～50%［5］，已成為我國重大慢性疾病之一。

心力衰竭發病機制復雜，目前認為與神經體液調控異常、炎性介質釋放、細胞凋亡自噬、氧化應激反應、能量代謝障礙等因素導致的心肌重構有關，臨床治療以改善病人癥狀、提高生活質量、降低再住院率和死亡率為主，西醫多采用強心、利尿、擴血管藥物，常用藥物有血管緊張素轉化酶抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等，隨著現代醫學的進展，近年來鈉－葡萄糖協同轉運蛋白－2（SGLT－2）抑制劑、沙庫巴曲纈沙坦（ARNI）等新型藥物相繼出現，ARNI可減輕氧化應激和炎癥反應，減少心肌細胞凋亡，抑制心室重構，改善臨床癥狀，已成為指南推薦的治療心力衰竭一線用藥［6］。SGLT－2抑制劑在降糖的同時，還可改善心肌能量代謝，降低心臟前后負荷，抑制心室重構，具有明顯的抗心力衰竭作用［7］。目前心力衰竭相關研究已取得重大進展，病人預后明顯改善，心血管病死率降低，但療效有限，并不能完全滿足治療需求，而中醫藥與西藥合用可協同增效，減少毒副作用，在改善病人臨床癥狀、防止和延緩心肌重構方面有獨特優勢。現就中醫藥治療心力衰竭的臨床經驗進行綜述。

1 中醫病名

中醫學理論中，關于心力衰竭的認識最早源于《黃帝內經》：“夫心脹者，煩心短氣，臥不安”，描述了與現代心力衰竭相似的臨床癥狀，后在《金匱要略·水氣病脈證并治》中首見“心水”的論述：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”，隨后晉·王叔和所著的《脈經·脾胃論》：“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉”中又見“心衰”一詞。心力衰竭出現的胸悶、心悸、呼吸困難、不能平臥、肢體水腫等癥狀也可歸于“心痹”“支飲”“心悸”“喘證”“水腫”等范疇。當代醫家甚至用“悸－喘－腫－脫”四聯征來命名?！靶乃ゲ　弊罱K在1997年由國家技術監督局頒布的《中華人民共和國·中醫臨床診療術語》［8］中成為標準中醫病名，后在《中醫臨床診療術語》［9］2020版中修改為“心水”。

2 病因病機

目前，中醫認為心力衰竭病位在心，涉及肺、脾、腎等臟，以心氣不足，心陽、心陰虧虛為本，以痰濁、水飲、血瘀為標，為本虛標實、虛實夾雜之證。隨著臨床研究的深入，各醫家對心力衰竭病機有了新的認識，雖大體一致，但略有不同。鄧鐵濤教授認為“五臟皆致心衰，非獨心也”，在心力衰竭的病機演變中，心脾關系最為密切，脾為心之子，脾氣虛弱，運化失司，易子盜母氣，累及于心，心脾失調，則痰瘀互生，共同致病［10－11］。黃永生教授提出心力衰竭的病機為“心腎陽虛、肺肝血瘀”，心陽是病機演變關鍵，心陽根于腎陽，心陽虧虛可溫腎陽補心陽［12］。張軍芳等［13］基于脈絡學說提出“由絡以通、交會生化”理論，認為心力衰竭的主要病機為氣陽虛乏、絡瘀水停、絡息成積。劉建和教授從三焦理論出發，提出在心力衰竭的演變過程中，三焦壅塞不利是基本病機之一，心（陽）氣虛是發病基礎，血瘀為中心環節，水飲即是病理產物，又是致病因素［14］。張軍平教授在“血－脈－心－神”一體觀指導下，認為氣虛血瘀兼陰虛是心力衰竭的基本病機［15］。也有學者從脾主運化水濕出發，脾氣虛弱可導致氣血匱乏、痰濕內停、水飲上犯、血瘀于脈，發為心力衰竭［16］。

3 中醫證型

關于心力衰竭的中醫辨證分型，《中醫內科學》［17］將其分為氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、陽虛水泛證和喘脫危證4個證型?！堵孕牧λソ咧嗅t診療專家共識》［18］將心力衰竭概括為3種基本證型即氣虛血瘀型、氣陰兩虛血瘀型、陽氣虧虛血瘀型，3種基本證型均可兼見痰飲證?！吨兴幮滤幣R床研究指導原則》［19］則將心力衰竭分為心肺氣虛、氣虛血瘀、陽虛水泛、氣陰兩虛、痰飲阻肺、心腎陽虛、陰竭陽脫7種證型。臨床研究中，有學者對心力衰竭的辨證分型進行統計分析，發現氣陰兩虛和氣虛血瘀型臨床多見［20］。

目前在心力衰竭中醫證型與現代醫學客觀指標的相關性研究中發現，不同證型與心功能分級、超聲心動圖左室射血分數、B型利鈉肽（BNP）、血清miR－130a、血清胱抑素C水平等指標存在一定相關性。彭菊琴等［21］研究發現，氣虛血瘀、水濕泛溢證病人心功能分級以Ⅱ級、Ⅲ級為主，心功能Ⅳ級則多見心腎陽虛、痰阻心脈證。研究表明，辨證為氣陰兩虛、心血瘀阻病人的左室射血分數較高，血瘀水停和心腎陽虛型左室射血分數較低［22］。石剛等［23］研究中，822例心力衰竭病人B型利鈉肽水平從高到低依次為水飲凌心型、心腎陽虛型、氣虛血瘀型、氣陰兩虛型、心肺氣虛型。盧晨君等［24］研究發現，心力衰竭病人血清miR－130a水平按心氣虛證、氣陰兩虛證、氣虛血瘀證、心腎陽虛證順序呈上升趨勢。由此可見，心功能分級、左室射血分數、B型利鈉肽等可作為心力衰竭中醫辨證參考的客觀化指標，有利于減少主觀差異，提高臨床診療水平。

4 治療方法

根據心力衰竭病因病機的演變，目前臨床中醫治療大法多以益氣活血法、益氣養陰法、溫陽利水法為主，同時根據病人的個體差異，輔以中成藥、中藥注射劑或中醫外治療法，使病人臨床受益。

4.1 中藥復方

4.1.1 益氣活血類

《景岳全書·脅痛》有云：“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅塞，故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者”，氣為血之帥，氣虛則血脈運行無力壅塞脈道而致病。心力衰竭病位在心，心主血脈，心氣虧虛則血脈運行不利，久則內生血瘀、痰飲之邪，臨床表現為胸悶氣短、神疲乏力、自汗、胸部悶痛，舌質淡暗有瘀斑等，治療時應補益心肺、活血化瘀。劉湘杰等［25］自擬益氣活血方（黃芪、白參、丹參、赤芍、川芎、當歸、桃仁、紅花、地龍、牛膝、柴胡、枳殼、甘草），方中黃芪、白參補益心氣，赤芍、川芎、桃仁、紅花等活血通絡，柴胡、牛膝等行氣活血，引瘀下行，諸藥合用，共奏行氣止痛、祛瘀通脈之功，可明顯改善心力衰竭病人左室射血分數、左室收縮末期內徑、N末端B型腦鈉肽前體（NT－proBNP）水平。馬愛玲等［26］常用舒心活血方（黃芪、丹參、當歸、西洋參、紅花、水蛭）治療心力衰竭，此方由補陽還五湯化裁，功專益氣活血，以黃芪補氣為君藥，以丹參、西洋參為臣，佐以當歸、水蛭、紅花，藥味精簡，臨床療效確切。管通湯（人參、黃芪、丹參、三七、葛根、天麻、山楂、決明子）臨床運用亦可補氣活血、化瘀通絡，改善病人中醫證候、運動耐量和生活質量［27］。現代醫學研究表明，益氣活血類方劑治療心力衰竭，可抑制炎性細胞因子、調節神經內分泌、改善血流動力學、提高心肌能量代謝、抑制心室重構，如補陽還五湯可提高舒張性心力衰竭大鼠肌漿網上的鈣泵和受磷蛋白的mRNA轉錄表達量，從而改善大鼠的左室舒張功能［28］。暖心康（主要成分為紅參、毛冬青等）可能通過調控蘭尼堿受體2，糾正鈣通道減少鈣泄露，降低鈣蛋白酶1、鈣蛋白酶2的表達，抑制核因子－κB信號通路，從而改善心力衰竭小鼠的心肌纖維化水平［29］。參草通脈復方（黃芪、丹參、益母草、人參、紅花、三七粉、葶藶子）可降低心力衰竭大鼠基質金屬蛋白酶－9（MMP－9）、血管緊張素Ⅱ－1型受體表達水平，抑制心室重構，改善大鼠心功能［30］。

4.1.2 益氣養陰類

心力衰竭病人病程日久，氣虛不復，心氣虛則氣血生化乏源，陰血生成不足，損及心陰，五臟六腑失于榮養而呈氣陰兩虛之證［31］。臨床主要表現為胸悶心悸、乏力、潮熱、盜汗、口干，舌暗紅少苔，脈細數等，治療應益氣養陰、活血化瘀。由生脈散、血府逐瘀湯衍生的生脈逐瘀湯（黃芪15 g，麥冬20 g，五味子10 g，當歸15 g，赤芍10 g，川芎8 g，紅花6 g，柴胡8 g，枳殼8 g）具有益氣養陰、祛瘀利水之功效，可顯著改善心力衰竭病人的Lee氏心力衰竭積分、中醫證候積分、6 min步行距離，降低血漿NT－proBNP水平［32］。李東軍等［33］自擬益氣養陰通脈湯（黃芪、人參、麥冬、五味子、生地、川芎、葛根、丹參、當歸、白術、茯苓、澤瀉、葶藶子、降香、甘草）以黃芪、人參補益中氣為君，加以麥冬、五味子斂陰止汗，當歸、川芎等活血通脈，佐以利水滲濕之品，可治療氣陰兩虛兼飲瘀內停之心力衰竭，作用機制可能通過抑制氧化應激、抗炎、保護血管內皮細胞功能從而延緩左室心肌重塑，改善病人預后。有研究表明，益氣養陰活血補心湯（由黃芪、人參、麥冬、五味子、白芍、丹參、生地、肉桂、阿膠、茯苓、麻子仁、炙甘草組成）治療老年慢性心力衰竭的機制與調節血清可溶性生長刺激表達基因2（ST2）、半乳糖凝集素－3、層粘蛋白、Ⅲ型膠原前肽水平，降低超敏C反應蛋白、白細胞介素－1β、MMP－9等炎性因子水平有關［34］。現代藥理研究也表明，益氣養陰類中藥的抗心力衰竭作用，如黃芪含有的黃芪甲苷Ⅳ可調控細胞自噬、調節心肌能量代謝、降低細胞miRNA－1表達，從而保護心臟等［35］；五味子中的有效成分可舒張血管、改善微循環、降低氧化應激損傷、抑制心肌細胞凋亡等［36］。

4.1.3 溫陽利水類

心力衰竭后期，氣虛日甚，運血無力而成瘀，瘀阻脈道，水津外泄，水飲生成。瘀血、水飲之邪日久損傷心陽，陽虛失于溫煦，水濕泛濫，發為水腫。臨床主要表現為心悸、喘息不得臥、肢腫、尿少、畏寒、乏力，舌淡胖有齒痕、脈沉細等，治療以益氣溫陽、活血利水為主。韓紅［37］善用益氣溫陽、活血化瘀之法治療慢性心力衰竭，方選溫陽利水補血湯（黃芪、丹參、黨參、桃仁、葶藶子、紅花、桑白皮、豬苓、澤蘭），此方通補兼施，標本兼顧，可降低病人心肌酶譜，保護心肌細胞，抑制心室重構，改善預后。聶穎穎等［38］認為心力衰竭后期氣虛日久及陽，陽氣虧虛水液不化，氣陽兩虛，水瘀互結，出現陽虛水泛之癥，可用心寶丸合五苓散治療，心寶丸溫補心腎、補氣助陽，五苓散溫陽利水、健脾助運，兩藥合用協同增效，可顯著改善病人臨床癥狀、提高心功能?，F代醫學研究也證實溫陽利水類方劑的抗心力衰竭作用，如真武湯治療心力衰竭的生物機制與降低多種細胞因子水平，抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統（RAAS）、調節心肌細胞凋亡有關［39－40］；真武湯合用桂枝茯苓丸通過抑制炎癥反應，拮抗神經內分泌系統的過度激活，降低慢性心力衰竭病人超敏C反應蛋白、腫瘤壞死因子－α、白細胞介素－6等炎性因子水平，從而減少心肌重塑，改善心功能［41］；芪藶強心膠囊可能通過調節環磷酸鳥苷－蛋白激酶G1信號通路，提高射血分數保留型心力衰竭（HFpEF）大鼠的血清一氧化氮水平、射血分數等心功能指標，降低心肌內B型利鈉肽、β－肌球蛋白重鏈的mRNA表達，多靶點－多環節發揮對HFpEF的療效［42］。

4.1.4 其他

臨床多數醫者認為心力衰竭病位在心，為本虛標實之證，治療從心出發，以“益氣、養陰、溫陽、活血、利水”為主，也有醫家注重其他臟腑的功能，以他臟論治心力衰竭，亦療效顯著。鄧鐵濤教授認為心力衰竭病位在心，但不局限于心，根據“天人相應”學說，嶺南氣候多濕，人與之相應則易脾胃虛弱，心屬火，脾屬土，母子相生，臨床需注重心脾關系，提出心力衰竭治療重在調補心脾之氣血陰陽，代表方劑暖心方和養心方，暖心方（紅參10 g，炮附子10 g，薏苡仁30 g，橘紅6 g，三七粉3 g）可補氣溫陽，養心方（人參10 g，麥冬15 g，法半夏12 g，茯苓30 g，三七粉3 g）則滋陰養血［10］。張艷教授基于“心－腦－腎軸”理論，提出“心腦腎同調”治療心力衰竭，認為心力衰竭以心腦腎本虛為主，以瘀血、痰濁、水飲內停為標，臨床需補心、溫腎、健腦，常用方由黃芪、人參、桂枝、附子、茯苓、白芍、葶藶子、酸棗仁、遠志、丹參等組成［43－44］。丁邦晗教授認為“脾生痰，肺儲痰”，在心力衰竭的病機演變中，肺脾兩臟居于主導地位。肺脾之氣可助心生血，助心行血、助心調血，肺脾氣虛導致痰濁水飲內停，上泛于心，瘀阻脈絡，發為心力衰竭。臨床用藥以葶藶大棗瀉肺湯加減，治以補氣行血、瀉肺平喘［45］。

4.2 中醫外治法

除了中藥復方、中成藥、中藥注射劑，中醫外治法在心力衰竭防治中也取得一定療效。中醫外治法是基于中醫學原理，運用不同的方式刺激體表經絡，肌肉骨骼，起到調整臟腑氣血、平衡陰陽、防病治病的作用［46］。心力衰竭病人臨床常用毫針針刺、穴位貼敷、耳穴壓豆、中醫特色康復運動（太極拳、八段錦）等療法，中藥足浴、艾灸、穴位注射等應用較少。臨床研究表明，中醫外治法聯合西藥治療心力衰竭較單純應用西藥，療效顯著［47－48］。

5 小 結

中醫藥治療心力衰竭臨床療效確切，安全性高，與西藥合用協同增效，使病人受益。但也存在一些問題：1）臨床研究多以隨機對照為原則，忽視盲法，樣本量小，對不良反應的報道較少，隨訪時間短，缺乏對遠期終點事件的觀察，影響試驗結果的可靠性；2）關于心力衰竭的中醫辨證分型缺乏統一的標準，臨床辨證也受醫者閱歷影響存在一定主觀性和模糊性，不利于臨床診療和科研工作的發展；3）臨床療效評價中缺乏核心結局指標，影響同類數據的再利用，不利于提高循證醫學支持；4）中醫藥干預心力衰竭的臨床觀察類研究較多，作用機制類研究較少，缺乏對中醫藥作用靶點及相關機制的系統闡述?？傮w來說，中醫藥治療心力衰竭療效顯著，目前已廣泛應用于臨床，成為心力衰竭防治的新方向。

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（收稿日期：2022－10－22）

（本文編輯郭懷?。?/p>

基金項目 國家自然科學基金項目（No.81703889）；河南省重點研發與推廣專項項目（科技攻關）（No.182102311155）；河南省中醫藥專項研究課題（No.2017ZY2038，2018JDZX008，2022JDZX077）；河南省中醫?？圃\療中心建設項目，編號：豫衛中醫函〔2020〕63號

通訊作者 王守富，E－mail：shoufuwang@126.com

引用信息 郭夢陽，王守富，邢冬梅.中醫藥治療心力衰竭的研究進展［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（1）：92－95.