沈建平教授從氣陰兩虛、痰瘀熱結論治冠心病經驗

徐達　沈建平　吳溧興

摘要 冠心病是指冠狀動脈發生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，可歸屬于中醫學“胸痹心痛”“真心痛”的范疇。沈建平教授認為本病屬于本虛標實之證，氣陰兩虛是冠心病的發病之本，痰瘀互結、邪熱內蘊是致病之標，治療上強調標本同治，根據病因病機提出益氣養陰、化痰逐瘀兼清熱的治療原則，臨證時審證求因，注重辨病與辨證相結合，取得較好的臨床療效。

關鍵詞 冠心病；沈建平；氣陰兩虛；痰瘀熱結證；臨床經驗

doi：10.12102/j.issn.1672－1349.2024.01.038

冠心病指冠狀動脈發生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，也稱缺血性心臟病，是動脈粥樣硬化導致器官病變的最常見類型［1］。沈建平教授系南京中醫藥大學博士研究生導師，江蘇省中西醫結合醫院心內科主任，從事中西醫結合心血管疾病臨床工作30余年，擅長中西醫結合治療多種心血管疾病，尤其對冠心病治療積累了豐富的經驗。現將沈建平教授從氣陰兩虛、痰瘀互結、邪熱內蘊論治冠心病的經驗總結如下。

1 對冠心病病因病機的認識

1.1 氣陰兩虛是冠心病病機基礎

中醫學雖無“冠心病”這一病名，但根據其發病特點及臨床表現，可將其歸屬于中醫學“胸痹心痛”“真心痛”的范疇。中醫學認為胸痹為本虛標實之證，本虛以氣血陰陽虧虛為主，標實為氣滯、痰濁、寒凝、血瘀等［2］。沈建平教授通過長期的臨床實踐與觀察發現，隨著社會的發展，冠心病的病機亦發生演變，本虛方面更多表現為氣陰兩虛，標實主要側重于痰瘀互結、邪熱內蘊。

氣陰兩虛是冠心病病機的基礎。氣陰兩虛的形成原因：1）冠心病的患病人群以中老年為主，《黃帝內經》云：“年四十而陰氣自半也”，說明機體臟腑的功能隨著年齡的增長而減退，精微物質化生乏源，致使機體表現出氣陰兩虛的狀態。2）冠心病病人多合并有高血壓、糖尿病、高脂血癥等，中醫對這些疾病的研究認為，均以陰虛為主要病理改變，日久則陰損及氣而成氣陰兩虛證。3）隨著生活水平的提高，食用肥甘厚味及辛辣食物的增加，致使濕熱、燥熱內生，傷陰耗氣而成氣陰兩虛證。4）隨著生活節奏的加快，過大的工作壓力使人們“五志過及而化火”，火熱內生耗氣傷陰……氣陰兩虛形成以后，一方面，氣虛運血無力，血脈瘀滯，不通則痛；另一方面，心陰不足心脈失于濡養，不榮則痛。

1.2 痰瘀互結、邪熱內蘊是冠心病病機關鍵

沈建平教授認為瘀血、痰濁是在氣陰兩虛的基礎上產生的重要病理因素，痰瘀互結貫穿于冠心病發展始終。痰濁是水液代謝失調的病理產物，瘀血是血液代謝失調的病理產物［3］。氣的推動氣化作用在人體津液的輸布代謝和血液正常運行中發揮著極其重要的作用，氣虛則推動作用減弱，氣化功能失調，引起血液運行不暢和津液的輸布排泄障礙，從而產生瘀血、痰濁等病理產物。陰虛生內熱，一方面，虛熱之邪耗傷陰液，陰精虧少，脈道失其濡潤，津液、血液凝結成痰、成瘀；另一方面，虛熱之邪灼津煉液成痰，入血脈煉血為瘀，而致痰瘀內生。此外，痰濁、瘀血的產生與人們的飲食習慣密切相關，過度食用肥甘厚味之品，致使痰濁內生，阻滯氣機瘀血內停，痰瘀蘊結于脈管中。根據中醫學取象比類思維，血脂升高在血管內膜下沉積為“痰濁”的表現，心肌缺血和血液流變學改變為“瘀血”的表現［3］。“痰”“瘀”膠著可導致脂質沉積、粥樣斑塊形成、炎癥活動及后續病理進程［4］。王傳池等［5］運用臨床流行病學橫斷面調查方法，對冠心病不同階段病人痰瘀互結證分布規律進行研究，結果顯示，痰瘀互結證是冠心病的基本病機并且貫穿始終。痰瘀互結證臨床主要表現為胸悶胸痛，兼有心悸氣短、倦怠乏力，肢體困重，口黏有痰，或伴有惡心欲吐、脘痞滿，舌質紫或暗，舌有瘀點、瘀斑，舌下脈絡增粗、曲張，脈弦滑［6］。其中尤以胸痛胸悶、舌質紫或暗、苔膩為辨證依據的關鍵要素。

沈建平教授強調“熱化”是冠心病發生發展過程中的重要病機，尤其在病情惡化的不穩定期成為關鍵因素。“熱化”的嚴重程度與疾病的發展過程密切相關，疾病初期病情較輕，“熱化”不明顯，隨著疾病進一步發展，“熱化”日趨嚴重，導致疾病加重，斑塊在炎癥反應作用下發生破裂誘發急性冠脈綜合征。而“熱化”的形成與氣陰兩虛、痰瘀互結密切相關，氣陰兩虛是生熱之源，痰瘀互結是生熱之關鍵。氣虛則氣行遲緩導致氣滯，氣滯日久則壅而化熱；諸多因素導致機體陰液虧虛，陽氣失去制約，而出現內熱的狀態；痰濁、瘀血是冠心病主要病理因素，兩者相互搏結阻塞脈道，郁結日久而生熱，終致痰瘀熱互結，成為心絞痛反復發作，纏綿難愈的重要病因。冠心病出現熱證的主要臨床表現為煩躁、心悸、口干、口苦、大便秘結，舌質紅、苔黃膩和數脈為其主要舌象和脈象［7］。現代研究表明，在冠心病證候的發展演變過程中，熱證比重正逐漸提升，熱證是冠心病的重要證候，其主要與炎癥反應和交感神經興奮有關［8－10］。

2 臨證治療冠心病的原則

冠心病發生發展是一個虛實夾雜病變復雜的病理過程，氣陰兩虛為發病之本，熱瘀痰結為致病之標，而熱、瘀、痰均是在氣陰兩虛的基礎上所產生的病理因素。根據《內經》“治病必求于本”的思想及“虛者補之”“損者益之”的治則，治療上應標本兼治，兼顧本虛和標實兩個方面，同時應分清主次。

氣虛在冠心病的發生發展中起著重要作用，痰濁、瘀血、熱邪很大程度上是在氣虛推動氣化功能減退的基礎上產生的，因此，補氣提高機體的氣化功能是治病之本，臨證時常用生黃芪、黨參、太子參、白術等，尤其善用大劑量生黃芪補氣，常以30 g起用，根據病人病情進展，逐漸增加，常配伍知母制約黃芪的甘溫之性，使其補而無溫燥太過之慮，同時又可以滋陰清熱，兩藥相伍，氣陰雙補，切合病機；養陰之品常選用生地、玄參、麥冬、五味子、知母等，尤其善用葛根，既能清熱生津，又能散心脈痰濁、瘀血凝聚，達到活血化痰目的，藥理研究表明，葛根能阻斷β受體，使心率減慢，同時還可擴張冠狀動脈，降低心肌耗氧量，改善心肌血液的供給及代謝［9］。

痰瘀互結之證，單純祛瘀則痰不化，純用化痰則瘀不除，必須痰瘀同治，根據痰濁、瘀血的嚴重程度，有所側重調整用藥劑量。化痰藥的選擇注意熱邪的輕重，主要根據舌苔判斷：舌苔白膩者，常選用半夏、陳皮、茯苓、石菖蒲、遠志、薤白等；舌苔黃膩者，常選用瓜蔞、膽南星、竹茹、浙貝母、天竺黃、枳實等，同時注意配伍厚樸、木香、陳皮等理氣藥，達到“氣順則痰消，氣行則血行”之效。化瘀藥的選擇注意血瘀程度的輕重，主要依據病人病情輕重、舌質的紫暗以及舌下脈絡曲張程度判斷：病情輕者常選用丹皮、赤芍、川芎、丹參、郁金、桃仁、紅花等；病情較重者，常選用三棱、莪術、乳香、沒藥、延胡索等；對于病程較久、反復發作、遷延難愈的病人，此時多為久病入絡，部位較深，臨床常用地龍、全蝎、僵蠶、水蛭等蟲類藥剔邪搜絡，疏通脈絡瘀滯，可明顯提高臨床療效。

熱邪的嚴重程度與疾病的發展過程密切相關，往往是導致疾病突然惡化的重要原因，尤其是急性冠脈綜合征病人，常出現胸悶胸痛伴有煩躁、心悸、口干、大便秘結，舌質紅，苔黃膩以及脈數。此時應當短期內迅速清除熱邪，降低“熱毒”的負荷，防止進一步加重，引發不穩定斑塊破裂。根據病情靈活選用清熱瀉火藥如梔子、黃芩、黃連等，或者清熱涼血藥，如丹皮、生地、玄參、赤芍等。其中丹皮苦辛微寒，功專涼血散瘀，且有涼血而不留瘀，活血而不妄行的特點；赤芍苦微寒，功擅除血分郁熱而有清熱涼血散瘀之功。二者合用，對于冠心病瘀熱的治療，可謂是切中病機，既能清血中瘀熱，又能散血中瘀滯。

3 典型病例

病人，男，57歲，2021年9月14日初診。主訴：胸悶胸痛反復發作半年余，加重1周。病人半年前因情緒激動后出現胸部悶痛不適，位于心前區，呈憋悶壓迫感，持續5 min左右，伴有心慌出冷汗，自服硝酸甘油后緩解。此后上述癥狀反復發作，每于活動或勞累后加重，性質同前，曾至當地醫院進行冠狀動脈CT血管成像（CTA）檢查，CTA提示：左主干未見明顯狹窄，左前降支中段中度狹窄，回旋支散在斑塊，右冠狀動脈未見明顯狹窄，給予阿司匹林、瑞舒伐他汀鈣片、美托洛爾（倍他樂克）緩釋片、單硝酸異山梨酯等藥物口服治療，胸痛仍時有反復。病人1周前因過度勞累后再發胸悶胸痛，當地醫院建議行冠狀動脈造影檢查，病人暫不考慮，要求藥物保守治療，遂來求診于中醫。刻下癥：病人形體肥胖，胸悶如窒，胸痛隱隱，時作時休，倦怠乏力，肢體困重，心煩，口干口苦，大便秘結，舌質暗紅，舌有瘀點，舌底靜脈怒張，舌苔黃膩，脈滑數。西醫診斷：心絞痛；中醫診斷：胸痹胸痛，證屬氣陰兩虛、熱瘀痰結證。治當益氣養陰、清熱化痰逐瘀。處方：生黃芪50 g，知母10 g，生地黃10 g，玄參10 g，葛根30 g，丹皮15 g，赤芍15 g，桃仁10 g，紅花6 g，川芎10 g，地龍6 g，法半夏6 g，陳皮6 g，茯苓10 g，枳實10 g，姜竹茹10 g，石菖蒲10 g，黃連6 g，山梔子10 g，瓜蔞皮15 g，厚樸6 g，生甘草6 g。14劑，每日1劑，早晚溫服，每日1劑。二診：病人訴胸悶胸痛較前明顯好轉，發作的次數亦較前減少，倦怠乏力稍有好轉，舌質暗紅，舌底靜脈怒張，舌苔微黃膩，脈滑，加重益氣活血之品，上方生黃芪改為60 g，川芎改為15 g，14劑，用法同前。三診：病人服藥后，諸癥均有好轉，根據病情，隨證加減，繼續服用2個月余，病情基本穩定。

按：本病人心絞痛診斷明確，結合病人的癥狀、體征及舌苔、脈象，辨證為氣陰兩虛、痰瘀互結、邪熱內蘊證，方中生黃芪、赤芍、川芎、桃仁、紅花、地龍合用益氣活血，取“補陽還五湯”之意；半夏、陳皮、茯苓、枳實、竹茹清熱化痰，取“溫膽湯”之意；黃連、半夏、瓜蔞皮清熱化痰、寬胸散結，取“小陷胸湯”之意；生地、玄參、知母養陰清熱，葛根清熱生津，化痰逐瘀，山梔子清心除煩，厚樸理氣化痰，生甘草調和諸藥。二診時病人諸證好轉，仍有氣短乏力癥狀，舌質暗紅，舌底靜脈怒張，故加重補氣活血之品，諸藥合用標本兼治，藥證相合，故獲佳效。

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（收稿日期：2022－09－17）

（本文編輯郭懷印）

基金項目 江蘇省“西學中”高級人才研修項目，編號：蘇中醫科教〔2020〕7號

通訊作者 吳溧興，E－mail：wulixing@jsatcm.com

引用信息 徐達，沈建平，吳溧興.沈建平教授從氣陰兩虛、痰瘀熱結論治冠心病經驗［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（1）：190－192.