基層新型冠狀病毒感染后病癥診治及照護廣東專家推薦意見

廣東省健康管理學會基層醫療及健康教育專業委員會，國家呼吸系統疾病臨床醫學研究中心，國家呼吸醫學中心

新型冠狀病毒感染（COVID-19）是由一種名為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2 型（SARS-CoV-2）的冠狀病毒引起的感染性疾病。隨著COVID-19 的流行和康復者數量的不斷增加，越來越多證據表明較高比例的COVID-19 患者在核酸檢測轉陰后，可能存在多個器官和系統的長期影響，康復者常在數周到數月內出現新的癥狀或持續表現出癥狀。2020 年10 月，世界衛生組織（WHO）組織265 名患者、臨床醫生、研究人員和WHO 工作人員組成了WHO 新型冠狀病毒感染后病癥臨床病例定義工作組（WHO Clinical Case Definition Working Group on Post-COVID-19 Condition）， 并 于2022 年將其命名為新型冠狀病毒感染后病癥（post-COVID-19 condition，PCC），ICD-10 編碼為U09.9，定義為在有可能或確診SARS-CoV-2 感染的3 個月后，出現無法用其他診斷來解釋的、至少持續2 個月的癥狀；常見癥狀包括疲勞、呼吸急促和認知功能障礙，并且通常會對日常功能產生影響；癥狀可能是從急性COVID-19 發作中初步恢復后新發的，也可能是從最初的疾病中持續存在的，也可能隨著時間的推移而波動或復發［1］。

PCC 可以在所有年齡段、不同病情嚴重程度的患者身上出現，其癥狀可能會隨著患者的身體狀況或精神狀況惡化而加重。PCC 患病數較多、發病機制復雜、癥狀多樣、長期照護需求大，正在成為一個備受關注的公共衛生問題。大多數患者預后良好，可通過初級衛生保健得到康復［2-3］，而少數嚴重病例，亦需要通過初級衛生保健系統轉診，因此，基層醫療衛生機構承擔著診治照護、承上啟下的關鍵作用。

為此，在廣州市白云區衛生健康局、廣東省健康管理學會基層醫療及健康教育專業委員會及廣州市白云區醫學會呼吸病學分會的領導下，在廣州醫科大學附屬第一醫院/廣州呼吸健康研究院/國家呼吸系統疾病臨床醫學研究中心/國家呼吸醫學中心的指導下，廣州市第一人民醫院白云醫院（廣州市白云區第二人民醫院）組織廣東省各級醫療機構的臨床醫學專家成立編寫委員會，共同制定了本推薦意見。基于慢性疾病全病程管理的理念，本推薦意見包括PCC 的概述、診斷、早期發現、病情評估、控制、治療、分級診療、應急處理、康復、護理、健康促進、預防等部分，共15 條推薦意見，注重基層實用性，以便為基層臨床工作提供參考。

1 推薦意見1：不同國家/地區的PCC 患病率各不相同

PCC 有較高的患病率。COVID-19 可分為“急性新型冠狀病毒感染（acute COVID-19）”“持續癥狀性新型冠狀病毒感染（ongoing symptomatic COVID-19）”和“PCC”，分別指4 周以內、4～12 周和12 周以上的COVID-19 的癥狀和體征［4］，后兩者可概括性稱為長新冠（long COVID）。僅針對PCC 的患病率，目前WHO 并無確切統計數據。但新近數據顯示，長新冠的患病率可能比其他病毒感染后觀察到的類似病癥高出6倍（63%與10%）［5-6］，因此，按截至2024 年初逾7.7億例COVID-19 病例計算［7］，全球可能有多達4.8 億人罹患長新冠［8-9］，而可以預料的是，其中相當部分屬于PCC 范疇。

由于疾病因素、患者因素和研究設計因素的影響，目前不同國家/地區的PCC 患病率存在差異［10］，可能原因包括：（1）疾病因素，發生機制的復雜性、疾病的異質性、新冠病毒變異株的特殊性等；（2）患者因素，人口密度、疫苗接種情況、合并癥情況、基礎疾病情況、煙草依賴情況、群體差異、回憶偏倚等；（3）研究設計因素，登記的規范性、登記的強制性、診斷標準、信息偏倚、選擇偏倚、研究時間范圍等。截至目前，廣東省PCC 的患病率、危險因素、分布規律、預后等情況尚未有相關統計數據，需要未來的研究工作進一步明確。

2 推薦意見2：著重識別PCC 的高危人群

女性、年齡較大、吸煙（包括電子煙）、存在基礎疾病、未接受新冠病毒疫苗接種、感染奧密克戎（Omicron）毒株之前的新型冠狀病毒變異株（如Alpha、Beta、Gamma、Delta 毒株）、急性期癥狀多、新型冠狀病毒載量高、較高的BMI、重癥以及有創機械通氣者，被認為是PCC 的高危人群［6，11］。而PCC 的不同癥狀可能對應著不同的高危人群，如精神神經系統癥狀在疫情中失去親人者、有職業暴露風險者和精神疾病患者中更可能出現［12-14］，體位性心動過速綜合征相關癥狀在年輕女性中更可能出現［15］。

3 推薦意見3：PCC 的形成是生物學因素、心理學因素及社會文化因素綜合作用的結果

PCC 的發生、發展機制復雜，是生物學因素、心理學因素及社會文化因素綜合作用的結果，3 種因素可能彼此相互作用、相互影響。其中，生物學因素是目前研究較為深入的、導致PCC 的其中一個重要機制，對于單個個體而言，PCC 癥狀可能由不同的、互不排斥的、單個或多個潛在生物學因素所產生，主要涉及氧化應激、炎癥反應和免疫紊亂。包括［16-17］：（1）SARS-CoV-2的神經系統侵襲性；（2）SARS-CoV-2 可對一個或多個器官或組織造成損害；（3）SARS-CoV-2 所促進的免疫紊亂可導致已經獲得的嗜神經病原體（如皰疹病毒）的重新激活；（4）SARS-CoV-2 可能會影響細菌、真菌和寄生蟲的活性；（5）病原體感染所導致的器官功能障礙可促進慢性癥狀的發展；（6）持久性病原體的活動可作為COVID-19 易感性的一種形式；（7）再活化的病毒與COVID-19 相關心肌炎存在關聯；（8）SARS-CoV-2 或重新激活的病原體可能誘導病理性免疫細胞信號傳導；（9）SARS-CoV-2 可能導致人體的微生物組/病毒平衡失調；（10）微生物組學失調會破壞宿主代謝和神經內分泌信號傳導和/或上皮屏障功能；（11）SARS-CoV-2 可能通過分子模擬促進和擴大的“自身抗體”產生；（12）SARS-CoV-2 和/或相關的炎癥損傷可能會破壞腦干信號傳導；（13）某些人類基因組變異和/或人內源性逆轉錄病毒（HERV）活性可能促進PCC 的發展。此外，社會因素和心理因素也可能參與PCC 的發生、發展，如已有系統評價和國際合作研究表明，COVID-19 后的創傷后應激障礙（PTSD）、抑郁、焦慮和失眠的患病情況有所增加［18-19］，與對個人及家庭成員患COVID-19 的恐懼、對經濟狀況和就業的擔憂、對未來的不確定性、疫情防控隔離措施、日常工作生活中斷等原因有關［20］，如隔離措施可能導致居住環境過度擁擠、照顧兒童的時間增加、噪聲光線對睡眠質量的影響增多、生活作息的規律不斷改變、體育鍛煉的機會減少，這些應激性生活事件可能引發負面情緒和增加心理壓力，從而引起神經精神癥狀和睡眠障礙，參與PCC 的形成［21-22］。

4 推薦意見4：對于有相關病史、符合臨床表現的患者，需將PCC 作為鑒別診斷之一

PCC 的癥狀可表現為單獨出現或聯合出現多器官系統效應，并且通常會對日常功能產生影響。目前已報道的PCC 約有200 多種癥狀，涵蓋人體10 個器官系統：（1）呼吸和心血管：咳嗽、咽部異物感、呼吸急促/呼吸困難、胸悶、胸痛、喘息、心悸等；（2）肌肉和骨骼：關節痛、肌肉疼痛等；（3）精神和神經：精神不振、反應遲鈍、記憶力下降、失眠、焦慮、抑郁、震顫、神經痛等；（4）頭眼耳鼻喉：嗅覺喪失、味覺障礙、聽力障礙、咽痛、耳鳴、流涕等；（5）皮膚：皮疹、瘙癢、脫發等；（6）消化：腹瀉、惡心、食欲不振、腹痛、嘔吐等；（7）其他：潮熱、疲乏、口渴等［23］。

PCC 各種癥狀的發生率存在差異，不同的研究顯示出不完全一致的結論。如在WHO 公布的數據中，在確診患者中出現概率＞50%的癥狀包括：疲勞（78%）、呼吸困難（78%）、認知障礙（74%）、勞累后不適（PEM）（67%）、記憶障礙（65%）、肌肉疼痛/痙攣（64%）、咳嗽（63%）、睡眠障礙（62%）、心動過速/心悸（60%）、嗅覺/味覺改變（57%）、頭痛（56%）、胸痛（55%）、關節疼痛（52%）和抑郁（50%）［1］。2020 年意大利一項針對曾經因COVID-19 而住院治療的患者的調查發現，其出院后最常見的持續癥狀為疲勞、肌肉疼痛、心悸、認知障礙、呼吸困難、焦慮、胸痛和關節疼痛［24］。2021 年一項大規模國際性研究對56 個國家3 762 例確診COVID-19 的患者在感染的7 個月后進行網絡調查，發現在10 個器官系統的203 種癥狀中，疲勞、PEM 和認知障礙是常見的癥狀［25］。2021 年一項針對非住院COVID-19 患者的調查顯示，其核酸檢測轉為陰性后常見的持續癥狀為疲勞（85%）、精神不振/反應遲鈍（60%）、頭痛（59%）、麻木/刺痛（55%）、耳鳴（55%）和味覺障礙（55%）［26］。2022 年瑞士一項基于患者自我報告的網絡調查發現，其核酸檢測轉為陰性后常見的持續癥狀為疲勞，包括頭痛在內的疼痛和睡眠-覺醒障礙［27］。同年另一項主要針對神經精神癥狀進行的薈萃分析認為，COVID-19 后神經系統癥狀的總體患病率：疲勞（37%）、精神不振/反應遲鈍（32%）、記憶問題（28%）、注意力障礙（22%）、肌痛（17%）、嗅覺喪失（12%）、味覺障礙（10%）、頭痛（15%）、睡眠障礙（31%）、焦慮（23%）和抑郁（17%）［28］。一項納入36 項研究的薈萃分析確定了疲勞、認知障礙、關節疼痛、焦慮和抑郁是PCC 的主要臨床癥狀［29］。2023 年美國的一項前瞻性縱向隊列研究發現，PCC 的癥狀按照發生頻率的遞減順序為運動后不適、疲勞、精神不振/反應遲鈍、頭暈、胃腸道癥狀、心悸、性欲或能力變化、嗅覺或味覺喪失/改變、口渴、慢性咳嗽、胸痛、異常動作和脫發［30］。以上研究表明PCC 常見癥狀分布的研究結果可能受調查對象特征、調查時間、癥狀波動出現、部分癥狀的定義并不統一（如認知障礙、精神不振/反應遲鈍、記憶障礙）、PCC 癥狀持續時間等多方面因素的影響。如研究發現COVID-19 后會持久損傷大腦功能，且感染后持續的癥狀時間越長，對認知能力的影響也越大［31］，提示隨著感染次數的增多、觀察時間的延長、病毒的變異、核心指標集（core outcome set，COS）的確定［32］，日后PCC 的常見癥狀分布可能仍有所改變，但亦更清晰明了。值得一提的是，我國學者針對上海新型冠狀病毒Omicron 變異株感染后病癥的癥狀分布進行研究，發現常見的癥狀是疲勞、睡眠困難、脫發和咳嗽［33］，該結論可能更能反映我國實際情況，更有助于臨床工作。

PCC 的多樣性，一方面提示對于有相關病史、符合臨床表現的患者，需將PCC 作為鑒別診斷之一，另一方面亦可能使臨床醫生對PCC 的診斷、鑒別診斷和治療無從下手。因此，臨床上，若患者主訴為PCC 常見癥狀，需更加警惕患病的可能。

5 推薦意見5：PCC 應被視為排除性診斷

WHO 對PCC 的定義中強調其癥狀無法用其他診斷來解釋［1］，考慮到COVID-19 的病理生理學改變、PCC 癥狀的多樣性和發病機制的復雜性，建議在PCC的鑒別診斷中需要考慮但不限于以下常見疾病［34］。

（1）呼吸系統：肺栓塞、肺不張/纖維化、病毒感染后的細菌性肺炎。

（2）心血管系統：缺血性心臟病、病毒性心肌炎、心肌纖維化/瘢痕形成、充血性心力衰竭、心律失常。

（3）血液系統：貧血、深靜脈血栓形成。

（4）神經系統：腦卒中、腦血栓形成、癲癇發作、神經痛、焦慮、抑郁、失眠、PTSD。

（5）感染性疾病：細菌感染、真菌感染、SARSCoV-2 再感染、其他病毒感染。

6 推薦意見6：對于疑診PCC 的患者完善針對性的相關檢查

由于PCC 的診斷是在排除其他疾病的基礎上確立，因此建議對于疑診PCC 的患者，根據實際病情有針對性地完善以下檢查［4，35］。

6.1 常規檢查

血常規、腎功能、肝功能、甲狀腺功能、C 反應蛋白、糖化血紅蛋白、貧血三項（維生素B12、葉酸、鐵蛋白）、25 羥基維生素D（25-OH-D）、血清鎂離子。

6.2 針對需鑒別疾病進一步完善的檢查

（1）呼吸系統：胸部影像學檢查（胸部DR 或胸部CT）、肺功能檢查（通氣功能及彌散功能）；（2）心血管系統：心電圖、肌鈣蛋白、動態心電圖和超聲心動圖；（3）其他專科檢查：風濕免疫相關檢查、營養狀況檢查等。需注意：（1）對于COVID-19 患者，即使D-二聚體處于參考范圍水平，亦無法完全排除血栓栓塞，因此如果臨床懷疑血栓栓塞，仍需行進一步的檢查；（2）心肌炎、心包炎和微血管心絞痛的心臟超聲可能未能顯示出異常，因此如果臨床懷疑上述診斷，需予完善心臟MRI 以明確；（3）心血管系統方面需按12導聯心電圖、超聲心動檢查、心臟MRI、心肺運動試驗、24 h 動態心電圖的順序進行評估；（4）結合當地醫療機構所具備的條件，根據患者實際病情調整檢查項目，若需完善相關檢查但不具備相應條件，可轉診至上級醫院進一步診治。

7 推薦意見7：對診斷為PCC 的患者作亞型分型

根據PCC 的病理生理改變將其劃分為6 種亞型［36］。

7.1 非重度COVID-19 多器官后遺癥（NSC-MOS）

NSC-MOS 指的是COVID-19 通過各種機制對呼吸系統、心血管系統、神經系統、消化系統、泌尿生殖系統等組織器官產生損害，導致亞臨床功能障礙［37］，常見癥狀為疲勞、呼吸困難和認知障礙。

7.2 肺纖維化后遺癥（PFS）

PFS 指的是因COVID-19 和/或因COVID-19 而接受有創機械通氣所導致的肺纖維化，特征為肺間質內的細胞外基質沉積過多和肺實質病變，以呼吸困難、干咳和疲勞為常見癥狀。男性、高齡、吸煙、酗酒、機械通氣（有創/無創）、機械通氣時長、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、高炎癥因子水平、高D-二聚體水平、嚴重的COVID-19 等可能是PFS 的高危因素［38］，但并未得到公認［39］。該亞型亦被定義為新冠病毒病后肺纖維化（post COVID-19 pulmonary fibrosis，PCPF）［40］。

7.3 肌痛性腦脊髓炎或慢性疲勞綜合征（ME/CFS）

ME/CFS 的特征性表現為持續至少6 個月的突發或逐漸發生的持續失能性疲勞、PEM/勞力性疲勞、睡眠后精力不能恢復、認知功能障礙、肌痛、關節痛、頭痛、咽痛和淋巴結壓痛（無可觸及的淋巴結腫大）［41］，其疲勞感與其他軀體或精神疾病無關，并且癥狀不會通過睡眠或休息而改善。其確切生物學病因仍未確定，但其危險因素已較明確，包括女性、應激事件和感染等，已有研究證實，EB 病毒、登革熱病毒、嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒1 型（SARS-CoV-1）、SARS-CoV-2和肺炎支原體等病原體均可能參與ME/CFS 的發生、發展［42］。ME/CFS 尚無診斷性檢查和經驗證的生物標志物，因此，使用病例定義標準是診斷CFS/ME 的唯一方法［43］，最為新近的標準為持續至少6 個月的嚴重疲勞（休息后無法緩解）、PEM、睡眠后精力不能恢復、認知障礙及直立不耐受［44］。

7.4 體位性直立性心動過速綜合征（POTS）

POTS 指的是直立不耐受，即維持直立時自主神經反應異常而引發一系列癥狀，包括頭暈目眩、視物模糊或視力減退、全身無力、疲勞、心悸、意識模糊、焦慮、惡心、呼吸困難或頭痛等，是自主神經病變、低血容量、腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）失調、中樞性腎上腺素能亢進、肥大細胞活化和自身免疫性等多種機制共同作用的結果［45-46］，被認為是自主神經功能障礙的一種形式［47］。值得一提的是，美國心臟病學會（ACC）從指導轉診的角度出發，將成年人COVID-19 后的心血管后遺癥分為兩類，即在COVID-19 急性或慢性期早期可能出現的已知的器質性心臟病（PASC-CVD）與超出急性感染期且無法通過檢驗檢查而完全解釋的心血管癥狀（PASC-CVS）［48］，該分類方法亦被我國《新冠病毒感染與心血管疾病診療中國專家共識》所采用，故從定義上，POTS 屬于PASC-CVS 的范疇，包括3 個要點：（1）站立時常出現頭暈、心悸、震顫、全身乏力、視野模糊、運動耐量差等癥狀；（2）安靜站立5～10 min 后，心率加快≥30 次/min（12～19 歲人群為心率加快≥40次/min）并持續至少30 min；（3）排除直立性低血壓（站立時收縮壓下降＞20 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。

7.5 重癥監護后綜合征（PICS）

PICS 指PCC 與重癥監護后綜合征相重疊的部分，即因COVID-19 而入住重癥監護病房（ICU）的患者在轉出后，在生理、認知和心理方面新出現或加重的一系列功能障礙，其中生理障礙主要表現為ICU 獲得性衰弱（ICU-AW）、肌肉萎縮、日常生活能力削弱和睡眠障礙等；認知障礙主要表現為譫妄、記憶力下降、執行力減退、注意力渙散等；心理障礙主要表現為PTSD、抑郁及焦慮等［49-51］。危險因素包括人口學特征因素（女性、高齡、載脂蛋白E 基因多態性）、疾病因素（膿毒癥、多器官功能障礙、全身炎癥反應綜合征、認知功能障礙基礎病、ICU 住院期間發生譫妄、高分解代謝狀態、高血糖、ARDS、缺氧）和治療因素（機械通氣持續時間長、制動約束、使用糖皮質激素和神經肌肉阻滯劑、使用高濃度氧療、使用血管加壓藥、使用抗精神病藥物）等［52］。需要提出的是，PICS 包括患者家屬所出現生理障礙和心理障礙，因篇幅所限，本文不作介紹。

7.6 醫學或臨床后遺癥（MCS）

MCS 指的是COVID-19 可能使患者的健康狀況惡化，導致需要醫療護理的臨床后遺癥，如糖尿病、呼吸系統疾病、心血管疾病、胃腸道和神經系統疾病以及精神行為異常等，其表現形式可能是COVID-19 損害慢性病患者或有慢性病風險人群的健康、COVID-19 大流行導致慢性病的疾病管理中斷、PCC 可能導致慢性病患者發生其他慢性病或形成新的慢性病患者群體［53］。

PCC 各亞型的癥狀表現、病理生理改變不同，雖然可能存在一定程度的重疊，但亞型分型能更好地指導臨床診治照護方案的制定，因此本推薦意見建議，基于PCC 的病理生理進行亞型分型（表1）。

表1 新型冠狀病毒感染后病癥亞型Table 1 The subtype of post-COVID-19 condition

8 推薦意見8：對診斷為PCC 的患者進行全面評估

PCC 的癥狀多樣，涉及多個系統器官，生物學機制復雜，常有心理因素和社會文化因素參與，因此其病情評估著重整體性，以為后續的個體化治療照護方案的制定提供依據。PCC 的全面評估，由身體功能評估、肌肉減少癥評估、營養狀況評估、依賴性評估、精神心理評估和社會功能評估等方面組成。

8.1 身體功能評估

除了生化檢驗和器械檢查外，可采用改良版英國醫學研究委員會（mMRC）呼吸困難問卷評估呼吸困難嚴重程度；采用Brog's 主觀疲勞感感知量表（Brog's RPE）評估疲勞程度［54］。

8.2 肌肉減少癥評估

肌肉減少癥是以骨骼肌質量損失和肌力進行性和廣泛性減少為特征的臨床綜合征，可分為原發性和繼發性。COVID-19 后的肌肉減少癥與PCC 的癥狀和預后有關，可能機制包括［55］：（1）SARS-CoV-2 對肌肉的直接侵犯；（2）COVID-19 引發的炎癥因子風暴和免疫反應；（3）治療COVID-19 使用糖皮質激素可能導致類固醇肌病（SM）；（4）其他系統器官功能受損引起肌肉質量減少；（5）疫情期間居家隔離措施導致體力活動減少，食物獲取受限。因此，推薦應用肌肉衰減癥篩查5項評分（SARC-F）和肌肉減少癥五條目聯合小腿圍量表（SARC-CalF）進行肌肉減少癥篩查，以達到早期診斷的目的。

8.3 營養狀況評估

COVID-19 可能導致營養不足，原因包括：（1）疾病狀態下機體對營養的需求增加；（2）COVID-19引起的食欲下降和味覺/嗅覺障礙，使營養需求難以滿足；（3）睡眠障礙、心理困擾和腸道微生物群組改變可能導致胃腸功能紊亂。因此，推薦應用進行營養狀況評估，以快速、簡便、無創地發現患者是否存在營養問題以及是否需要進一步行全面營養評定，需要注意的是，3 種篩查工具各有優缺點及適用范圍［56-57］（表2）。

表2 常用營養篩查工具適用條件Table 2 Applicability criteria of common nutritional screening tools

8.4 依賴性評估

PCC 可能對人們為了維持生存及適用生存環境而每天必需反復進行的最基本、最具共性的活動造成影響，如進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯等。因此，針對老年患者以及慢性病共病患者，建議采用Barthel 指數或高危人群的日常生活活動能力進行評估。

8.5 精神心理評估

大量研究表明，COVID-19 后患者可能會出現焦慮、抑郁、PTSD、睡眠障礙、認知障礙、記憶障礙等精神癥狀，女性出現精神心理癥狀的概率高于男性［58-59］。對于相應癥狀的PCC 患者和高危人群，推薦使用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）和匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）等進行評估。

8.6 社會功能評估

隨著一些理念的轉變和更新，疾病診治照護的目標已經從“癥狀控制”轉變為“功能恢復”。根據PCC的特點，推薦使用臨床衰弱量表（CFS）和社會活動功能量表（FAQ）等工具對患者或高危人群進行社會功能評估。需注意的是，關于社會功能的評估工具眾多，但一些評估工具針對兒童、老年、精神障礙患者和住院患者等特定人群開發的，并不適用于一般人群的社會功能評估，臨床實際運用時需注意梳理和挑選。

8.7 其他功能評估

（1）COVID-19 不僅會對呼吸系統造成損害，而且可能對男性患者的生殖系統、性行為產生嚴重影響，引起包括少精弱精癥、勃起功能障礙（ED）等疾病，但男性患者可能因病恥感或自我污名化而較少主動尋求醫治，而醫護人員亦可能忽略對泌尿男科方面病情的詢問，因此該問題需要得到醫護人員的留意。對于性功能障礙的男性患者，可利用WHO 第五版精液監測標準進行評分、國際男性勃起功能評分表（IIEF-5）和夜間陰莖脹大硬度檢測進行病情評估。（2）吸煙（包括電子煙）與罹患PCC 的風險增加有關［60］，故在其診治照護過程中，對患者吸煙狀況的評估包括吸煙量、吸煙行為是否已經形成煙草依賴、煙草依賴嚴重程度、戒煙患者是否存在戒斷綜合征、吸煙原因等，其評估方法可參照《中國臨床戒煙指南（2015 年版）》［61］。

9 推薦意見9：優先采用多學科協作診療（MDT）模式進行PCC 的診治照護

雖然對比Delta 毒株，Omicron 毒株引發PCC 的風險更低［62-63］，但COVID-19 急性期病情越重，出現PCC 的風險越大，且與年齡、性別等有關，如老年患者更容易出現呼吸系統癥狀，女性更容易出現焦慮、失眠等情況。由于PCC 的發生、發展涉及眾多生物學因素，其臨床表現涉及多個系統器官，其診治照護過程中涉及多個學科，因此，結合基層醫療衛生機構的特點，推薦優先在MDT 模式的基礎上進行整體的診治照護。根據目前研究進展［34-35］，推薦按照以下要點組建MDT 團隊：（1）MDT 團隊由全科醫師、呼吸科醫師、心血管科醫師、精神心理科醫師、康復治療師、藥師、護師以及社會工作志愿者組成，若條件允許，應有中醫科醫師和兒科醫師的參與。（2）制定明確的雙向轉診流程和指征，以下情況建議向上級醫院轉診：①懷疑為PCC 而不能確診；②在PCC 治療過程中再次發生COVID-19；③缺乏PCC 診治照護的條件，或由于PCC 而需調整長期診治照護方案但不具備相應條件；④存在其他共患病，達到其診治指南中的轉診標準。

10 推薦意見10：根據PCC 的不同亞型，為患者制定相應的診治照護方案

建議基于PCC 各亞型的主要特征及病理生理學機制給予相應的干預措施（表3）。

表3 新型冠狀病毒感染后病癥亞型的干預措施Table 3 Intervention measures for subtypes of post-COVID-19 condition

10.1 NSC-MOS

推薦針對不同的患者，基于全面的評估，制定個體化的治療和照護方案。

10.2 PFS

COVID-19 后明確出現肺纖維化改變的患者，多數情況下在臨床治愈后的90 d 內得到改善甚至消退［63］，但重癥COVID-19 患者則可能在1 年后仍存在肺纖維化［64］。對于纖維化病變范圍較廣、嚴重的低氧血癥的患者，針對特發性肺纖維化（IPF）患者可采用吡非尼酮和尼達尼布進行治療。如日本一項臨床試驗發現，與不使用尼達尼布的匹配對照組（n=19）相比，尼達尼布可將接受機械通氣的COVID-19 患者（n=30）的肺損傷概率從39%降至26%，且不良事件發生率無明顯差異，故認為尼達尼布在治療重癥COVID-19 后的肺纖維化方面具備較佳的有效性和安全性［65］，但該研究為單中心、非隨機對照試驗，可能存在混雜變量和抽樣偏倚。此外，肺康復、螺內酯、纖維蛋白溶解藥物、高壓氧、中醫驗方（扶正化瘀方；安絡化纖丸）等均可能是PFS 的潛在治療方法［66］。

10.3 ME/CFS

葡萄球菌類毒素、輔酶Q10、氫化可的松、丙種球蛋白等藥物療法，以及分級運動治療（GET）、認知行為療法（CBT）、針灸、推拿等非藥物療法，可能對ME/CFS 的治療有效［67-73］。但既往相關研究存在著臨床療效證據不足、可重復性和一致性不穩定、潛在不良反應未明確、研究質量較低（Jadad 評分＜6 分）、研究對象過少、僅著重于心理學因素、臨床應用較少等問題，因此國外的相關研究更多地建議運動療法，可使用助眠藥、止痛藥和抗抑郁藥進行對癥治療［74-75］，但注意不推薦對無抑郁癥狀的患者使用抗抑郁藥［76］。

10.4 POTS

由于藥物存在潛在的不良反應和缺乏支持療效的臨床試驗，相關指南建議POTS 以非藥物治療為首要和主要的治療方式，應盡可能避免使用藥物。非藥物治療包括（1）運動療法：臥式自行車、劃船機或游泳，其優點為使患者避免站立的同時進行鍛煉，并提高運動耐量；（2）膳食療法：避免大量進食，尤其是高脂肪、高碳水化合物和飲酒，以避免進食后食物在胃腸道消化吸收，機體自動分配血液進入消化道而導致癥狀加重，建議采取少食多餐、高纖維飲食的進食方式，注意增加液體和鹽攝入量以補充血容量，對于低血容量的患者應每天至少攝入2～3 L 水及10～12 g 鈉鹽［77］；（3）CBT：多用于患者存在焦慮癥狀的情況；（4）其他：避免暴露于高溫環境、長時間站立姿勢和用力排便，可穿著緊身衣/彈力襪。當患者因癥狀嚴重而難以啟動非藥物治療時，可以考慮使用藥物以幫助其改善癥狀從而實施非藥物治療。目前經研究證實、可改善生活質量、獲得指南/專家共識推薦的藥物療法包括（1）米多君：用于靜息時血壓低或正常偏低的患者；（2）普萘洛爾：已被證明可以降低POTS 患者站立時的心率，但并沒有改善生活質量［78］；（3）氟氫可的松：可用于增加血容量，但應避免長期使用；（4）甲基多巴：用于以腎上腺功能亢進表現為主的POTS 患者；（5）屈昔多巴：有助于改善直立不耐受癥狀，但并未顯著改善生活質量［79］；（6）其他：抗組胺藥；對于短期臨床失代償POTS 患者，可緊急靜脈輸注不超過2 L 的0.9%氯化鈉溶液。

10.5 PICS

ICU-AW、睡眠障礙、認知障礙、驚恐、抑郁、焦慮及PTSD 是PICS 常見的癥狀，目前相關指南/專家共識推薦基于全面的評估后對患者作出個體化的治療，如對于肌無力患者，強調物理治療和康復治療；對于抑郁癥患者，可予抗抑郁藥及CBT；對于睡眠障礙患者，可予助眠藥物治療［52］。此外，根據COVID-19 的病理生理改變和PICS 的發病機制、危險因素，一些研究提出血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）、他汀類藥物（阿托伐他汀）、抗血小板藥物（阿司匹林）、抗凝藥物（達比加群）、二甲雙胍、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT-2）抑制劑、β 受體阻滯劑、葉酸［36，80-85］等藥物均有可能在COVID-19所導致的PICS 中發揮治療作用。

10.6 MCS

MCS 是COVID-19 大流行對慢性疾病產生的直接和間接的影響，其治療可按照相關慢性病的臨床指南進行。

11 推薦意見11：可針對PCC 的常見癥狀予以經驗性治療

由于PCC 的不同亞型在臨床表現、病理生理學機制和干預措施方面可能存在一定程度的重疊，且為更好地顧及基層適用性和使用便捷性，本推薦意見就臨床常見癥狀提供治療建議。

11.1 肥大細胞活化綜合征（MCAS）

COVID-19 引起的免疫紊亂可能導致肥大細胞活化異常，而PCC 的多種癥狀可能歸因于MCAS，如瘙癢、風團疹、咳嗽、喘息、惡心伴或不伴嘔吐、心動過速、疲勞、記憶力和注意力出現異常等［85-87］，因此可采用針對MCAS 的治療措施，包括介質受體拮抗藥物如抗組胺藥物、抗白三烯藥物，介質合成抑制藥物如阿司匹林及肥大細胞膜穩定劑、糖皮質激素等［88］。其中，對于伴有瘙癢或蕁麻疹的患者，可以給予非鎮靜性抗組胺藥，如氯雷他定、西替利嗪等；癥狀較重者，需要聯合使用2 種或多種H1 抗組胺藥；對于伴有胃腸道癥狀患者，可合用H2 抗組胺藥；對于抗組胺藥物治療無效患者，可加用抗白三烯藥物；對于癥狀嚴重且反復發作者，可使用糖皮質激素，但應避免長期應用［89］。此外，有國外專家共識提出，對于可能存在MCAS 的PCC 患者，可使用高于標準劑量的抗組胺藥，但國內暫無相關研究及指引以作支持［36］。

11.2 咳嗽

特指在COVID-19 后、排除肺纖維化及其他慢性咳嗽病因、遷延不愈的慢性咳嗽，參照《新型冠狀病毒感染咳嗽的診斷與治療專家共識》［90］，建議：（1）輕度咳嗽一般不需要藥物干預，如果咳嗽劇烈影響生活和睡眠，可以適當使用鎮咳藥物；（2）咳嗽癥狀明顯的患者建議短期應用鎮咳藥、抗組胺藥加減充血劑等，如美敏偽麻、復方甲氧那明等；（3）若咳嗽主要表現為干咳，不需要祛痰治療；（4）輕癥COVID-19 患者不建議使用口服糖皮質激素，對于COVID-19 的亞急性咳嗽患者，有條件者可進行誘導痰細胞學檢查、FeCO 檢查與支氣管激發試驗，如發現嗜酸粒細胞炎癥或氣道高反應性，建議使用吸入糖皮質激素單藥，或吸入糖皮質激素聯合長效β2 受體激動劑（ICS/LABA）的復合制劑治療。對于按普通感染后咳嗽治療無效者，有哮喘或過敏病史或咳嗽伴有喘息或體檢聞及喘鳴音患者，提示可能存在嗜酸粒細胞炎癥或氣道高反應性，可以經驗性使用ICS/LABA 吸入或霧化治療或白三烯受體拮抗劑或小劑量口服糖皮質激素等。此外，由于反復的COVID-19是PCC 的危險因素，因此，為了減少在霧化過程中形成包含病毒的氣溶膠，應考慮在可能的情況下從霧化器轉換為手持式吸入器，以降低疾病傳播的風險。

11.3 睡眠障礙

睡眠障礙患者首要進行睡眠衛生健康教育，若無效，可短期應用助眠藥物治療，苯二氮類對呼吸道有抑制作用，易成癮，故不推薦，可使用非苯二氮類助眠藥，如褪黑素、佐匹克隆、右佐匹克隆等。若存在心理困擾所致的睡眠障礙，可轉診至精神心理專科或撥打心理援助熱線，如廣州市的24 h 免費心理援助熱線020-81899120，由廣州市衛生健康委員會和廣州醫科大學附屬腦科醫院設立，可提供心理咨詢和心理危機干預服務。若心理干預治療無效，需要考慮為焦慮癥、抑郁癥、雙相情感障礙等精神疾病所致睡眠障礙，轉診至精神心理專科；如考慮為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，可轉診至呼吸專科；如考慮為不寧腿綜合征，可轉診至神經內科作進一步診治。

11.4 心悸

可歸因于POTS、MCAS，或繼發于睡眠障礙，亦可同時存在，治療方法參考“推薦意見10”和“推薦意見11”的相關內容。

12 推薦意見12：注重膳食療法，強調足量、豐富、少量多餐和個體化

由于疾病消耗、全身性炎癥狀態、胃腸道功能障礙、代謝紊亂、吞咽困難、食欲不振、嗅覺/味覺障礙、心理困擾等原因［91-92］，PCC 的患者存在較高的營養風險，研究顯示，COVID-19 患者住院期間的平均體質量減輕7.6%，8.4%的患者在出院時存在營養不良［93］，甚至有學者提出了新型冠狀病毒相關性惡病質（COVID-19 related cachexia）的概念［94］。因此，推薦在全面評估的基礎上，注重指導PCC 患者進行膳食治療，總體原則為通過足量、豐富、少量多餐和個體化的膳食方案，糾正營養缺乏，以支持身體功能和心理健康的充分恢復。

12.1 飲食計劃

PCC 的患者可能由于食欲下降或味覺障礙而減少進食，因此注意制定飲食計劃，按時用餐，可采取正餐結合零食的進食方式以保障滿足機體恢復所需的營養素和熱量［95］。

12.2 總能量

需保證能量攝入和能量消耗的平衡，能量消耗可通過直接測熱法、間接測熱法和估算法以明確，但直接測熱法既昂貴且復雜，只能在實驗研究中使用；間接測熱法基層醫療衛生機構可能難以普及。因此，推薦以估算法作為測量方法。雖然估算法沒有測定法精確，但其具備簡易、方便、價廉的優點。估算法即估算每日能量消耗，具體方法是用公式計算，常用的公式有Harris-Benedict方程式、Cunningham 公式、Shizgal-Rosa 方程式、Owen方程式、Mifflin-St Jeor 公式、WHO/FAO/UNU 公式、拇指法則等，各種估算公式各有其優缺點，可根據臨床患者的實際情況選用。此外，歐洲臨床營養與代謝協會（ESPEN）的指南建議［96］，對于共患多種內科疾病且年齡＞27 歲的患者，可按“65 kcal/kg×實際體質量”估算總能量消耗（TEE），或以“18～20 kcal/kg×實際體質量”（嚴重體質量不足的患者按30 kcal/kg）估算靜息能量消耗（REE），并添加活動或壓力因素來估計TEE。需要注意的是，對于長期饑餓或禁食（絕食）、長期嗜酒、神經性厭食、吸收不良綜合征、病態肥胖等情況而在數月內體質量下降超過10%的患者，應謹慎和緩慢地實現30 kcal/kg 的目標，從而避免再喂養綜合征的發生。

12.3 宏量營養素

包括蛋白質、碳水化合物及脂肪。蛋白質方面，目前提出，PCC 患者的蛋白質需求應更高，以避免/改善肌肉減少癥及體質量下降［97］，而且，食物中蛋白質所包含的精氨酸和谷氨酰胺等氨基酸可能發揮抗炎和調節免疫系統功能的作用［98］，因此，推薦根據患者體質量通過肉類、乳類、豆類每頓正餐攝入25～40 g 蛋白質，每頓零食攝入10～20 g 蛋白質［95-96］，食物種類應豐富，以保障必需氨基酸種類齊全。脂肪方面，由于Omega-3脂肪酸具免疫調節的功能［99］、抑制包膜病毒復制從而可能降低SARS-CoV-2 再感染風險的作用［100］和預防心血管疾病的功效［101］，而且人體無法合成，必須由食物供給，因此推薦進行Omega-3 脂肪酸的攝入，建議每天攝入1.5～3.0 g為宜［102］，可通過進食深海魚類、奇亞籽、亞麻籽、海藻等食物和膳食補充劑攝入，如每周進食2次富含脂肪的魚類即可大致滿足所需［103］。碳水化合物方面，由于攝入高升糖指數的食物與炎癥和氧化應激增加有關［104-105］，因此建議食用低糖指數的碳水化合物，如五谷雜糧。

12.4 微量營養素

維生素D 是最為備受關注的微量營養素。維生素D可通過刺激抗病毒機制、調節免疫系統減少促炎細胞因子、增加血管緊張素轉化酶2（ACE2）濃度并降低隨后發生的ARDS 的死亡風險、減少內皮功能障礙、降低基質金屬蛋白酶9（MMP-9）濃度、降低緩激肽風暴等途徑降低COVID-19 風險和嚴重程度［106］，血清25-OH-D 濃度與COVID-19 相關的住院和死亡率呈負相關［107］，維生素D 有助于改善肌肉減少癥患者的肌肉力量，并且顯示出增加肌肉質量的趨勢［108］。另一項研究發現，76%的COVID-19 住院患者存在維生素D 缺乏［109］，因此，結合國外相關指南和中國營養學會《中國居民膳食營養素參考攝入量》的推薦，建議PCC 患者，尤其是日光暴露較少的長期住院患者每天攝入10 μg（400 U）的維生素D3，可通過日曬紫外線合成（每周至少3 次外出，每次30 min，且手臂、腿部和面部暴露）和通過進食魚類、動物肝臟和膳食補充劑攝入［95，103］。此外，維生素C 和鋅是修復和維持免疫系統功能的重要營養素，前者可通過水果和蔬菜，后者可通過海產品、肉類、酸奶、堅果和豆類補充。

12.5 其他

鈣、益生菌、富含抗氧化劑的食物（番茄、葡萄、雜糧、綠茶、堅果等）和富含肉堿的食物均有助于PCC的康復［95］。

13 推薦意見13：在沒有禁忌證的情況下，進行有氧運動結合抗阻訓練

康復訓練是PCC 診治照護的重要組成部分。相關研究已經證實康復訓練可有效降低COVID-19 的風險，且可能增強新冠病毒疫苗及其他疫苗的效力，從預防COVID-19 的角度減少PCC 的發生、發展，并可改善身體健康狀態、增強免疫功能、維持心理健康和提高生活質量［110-111］。因此相關研究明確建議對呼吸困難、呼吸異常、疲勞、平衡障礙、肌無力、活動耐力下降、步態受限的患者進行康復治療，以促進機體功能改善和恢復日常生活活動［112］。在沒有禁忌證的情況下，推薦每周進行150～300 min 的中等強度的身體活動，以有氧運動和抗阻運動為宜［54］，如上下樓梯、慢跑、推墻、坐立、深蹲、快走、騎自行車等［113］。

運動治療方案的基本原則為：（1）盡量減少除睡眠外的久坐或躺臥姿勢［114］。（2）以有氧運動及抗阻運動為宜［115］。（3）運動強度以每周5 d、累計150 min 以上的中等強度身體活動為宜［110］，對于COVID-19 急性期或感染后覺得疲倦虛弱的人群，應視自身情況和醫囑調整運動強度［111］。（4）基于PCC 癥狀的多樣性，運動方案的制定需要著重個體化和有監督，需要注意：①對于存在呼吸系統癥狀的患者，需在靜息時測量血氧飽和度以判斷是否可以進行康復運動，并利用6 分鐘步行試驗（6MWT）等運動試驗評估患者是否會在運動時出現血氧飽和度下降；②對于有心血管疾病的患者，應將心率限制在最大值的60%，并在開始運動前至少進行心電圖和超聲心動圖檢查［35］；③若患者在運動后出現血氧飽和度下降、呼吸困難、極度疲勞、嚴重心動過速、體位性血壓下降等情況，則達到轉診指征；④即使低強度的康復訓練也是有益的，尤其對于罹患肌肉減少癥的老年人而言，低強度的有氧訓練的治療效果不亞于、甚至優于高強度有氧訓練［116］；⑤康復訓練需要在經充分評估排除禁忌證的前提下進行。

14 推薦意見14：通過心理干預預防PCC 的發生、發展

大量研究證實COVID-19 對人們的心理健康產生了明顯的負面影響［117］，焦慮、抑郁是PCC 的常見癥狀之一［118］，而且心理困擾可能會使其癥狀和診治照護變得更加復雜［102］，因此心理干預對預防PCC 的發生有著積極的意義［119］。具體方案制定和方法實施可遵從國家衛生健康委員會疾病預防控制局印發的《新型冠狀病毒感染的肺炎疫情緊急心理危機干預指導原則》，注意了解受疫情影響的各類人群的心理健康狀況，根據所掌握的信息，及時識別高危人群，避免極端事件的發生［120］，并綜合應用各類心理危機干預技術，并與宣傳教育相結合，提供心理健康服務［121］，培訓和支持社會組織開展心理健康服務［122］，做好居家嚴重精神障礙患者的管理、治療和社區照護工作［123］，必要時由精神心理專科介入。

15 推薦意見15：利用健康監測設備對患者進行主動健康管理

注意進行患者教育，鼓勵患者加強對自身癥狀的觀察。除較為成熟的健康監測設備如體溫計、血壓計、血糖儀、心率計、血氧飽和度計外，一些智能化的可穿戴設備也可用于健康狀況的動態監測和量化標準［124］，使得個人對于自身健康情況和運動能力有便捷和準確的掌握，有利于進行自我健康管理［125］。推薦利用健康監測設備在感染狀態或感染后一定時間內進行持續的自我監測［126］。對于有心肺慢性疾病或基礎疾病的人群，推薦每日定期利用健康監測設備進行自我監測，或在他人輔助下進行健康監測［127］。

電話回訪等傳統方式對PCC 患者的管理可能存在工作量巨大的問題，因此，除了利用電話、社交軟件進行隨訪外，可嘗試運用5G 通訊、云計算、人工智能（AI）等技術手段開展隨訪及健康教育以提高預防工作的工作效率。隨著5G 通訊、云計算、AI 等大數據精準分析技術手段的不斷發展，以社交軟件、AI 和3D 數字人為呈現形式，對PCC 患者進行健康教育、病后預防以及咨詢已經成為可能。同時通過AI 大數據分析，可以讓當地衛生部門更好地了解本地疫情動態，從而采取相應的措施來保障公眾健康安全。

目前，中國聯通和中訊設計已初步探索出大量適用于基層的智慧醫療解決方案，包括（1）利用AI 技術開發的聊天機器人，提供24 h 在線咨詢服務；通過與聊天機器人的對話，患者可以得到有關COVID-19 的最新消息、防護知識、病后康復、護理指導等信息，并且可以通過語音或文字與聊天機器人進行互動，便于視力不佳的老年患者和失明人群使用。（2）將虛擬現實應用程序與社交媒體平臺（如微信公眾號）相結合，將相關內容發布到社交媒體上，并利用AI 技術進行精準推送，以提高信息傳遞的效率和針對性。（3）利用3D 數字人技術開發在線教育課程，以更生動形象的方式向患者介紹PCC 的相關知識。（4）利用AI 技術分析用戶行為數據，了解用戶關注的內容和需求。（5）利用社交媒體平臺組織和邀請醫生、專家等進行線上問答活動，回答患者可能會遇到的問題。（6）利用AI 技術分析用戶行為數據，分析不同地域用戶的咨詢、就醫、分布等情況，根據這些數據向該地域的衛生部門提供分析報告，讓衛生部門能夠準確掌握本地情況。因此，推薦有條件的基層醫療衛生機構，可在電話、社交軟件隨訪的基礎上，利用AI 和3D 數字人等新興技術進行PCC 高危人群的隨訪和管理。

《基層新型冠狀病毒感染后病癥診治及照護廣東專家推薦意見》編寫專家委員會

組長：鐘智佳（廣州市白云區衛生健康局），許浦生（廣東省健康管理學會基層醫療及健康教育專業委員會）

首席顧問：黃文杰（中國人民解放軍南部戰區總醫院），李建國（中山大學孫逸仙紀念醫院），譚守勇（廣州市胸科醫院）

組織顧問：梁振華（廣州市白云區第二人民醫院），周志明（廣州市白云區第二人民醫院），王建煒（廣州市第一人民醫院），李宏（廣州市白云區醫學會）

學術指導：鄭勁平（廣州醫科大學附屬第一醫院 /廣州呼吸健康研究院 / 國家呼吸系統疾病臨床醫學研究中心 / 國家呼吸醫學中心），李時悅（廣州醫科大學附屬第一醫院 / 廣州呼吸健康研究院 / 國家呼吸系統疾病臨床醫學研究中心 / 國家呼吸醫學中心），黃慶暉（廣州醫科大學附屬第一醫院 / 廣州呼吸健康研究院 / 廣州市醫學會睡眠醫學分會），寧玉萍（廣州醫科大學附屬腦科醫院），黃東暉（珠海市中西醫結合醫院），王紅嫚［遵義醫學院第五附屬（珠海）醫院］，梁振宇（廣州醫科大學附屬第一醫院/廣州呼吸健康研究院/國家呼吸系統疾病臨床醫學研究中心/國家呼吸醫學中心），莫曉能（廣州醫科大學附屬市八醫院），張弋（廣州醫科大學附屬第二醫院）

評閱顧問：江妙玲（廣州醫科大學附屬腦科醫院），陳東成（廣州市白云區第二人民醫院/廣州市白云區醫學會消化病學分會），歐陽國豪（廣州市白云區第二人民醫院/廣州市白云區醫學會藥學分會），陳曉毅（南方醫院白云醫院），黃艷輝（廣州市白云區第一人民醫院），曾吾德（廣州市白云區第三人民醫院），謝滿容（廣州市白云區鶴龍街社區衛生服務中心 / 廣州市白云區醫學會全科醫學分會），黃健忠（廣 州市白云區新市街社區衛生服務中心 / 廣州市白云區醫學會智慧醫療分會），張志賢（廣州市石井人民醫院），鄭勇（廣東聯通通信建設有限公司）

編寫成員：林虹（廣州醫科大學附屬腦科醫院），劉翔（廣州醫科大學），李志丹（廣州市白云區第二人民醫院），蔡光云（廣州醫科大學附屬第二醫院），江灼成（廣州市白云區第二人民醫院），王李濱（廣州市海珠區南石頭街社區衛生服務中心），曹鳳美（廣州市白云區鶴龍街社區衛生服務中心），吳佳（廣州市白云區新市街社區衛生服務中心），陳立堅（廣東聯通通信建設有限公司），劉淑軍（廣州市白云區第二人民醫院）

秘書組：龍永健（廣州市白云區第二人民醫院），歐陽明（廣州市第一人民醫院），金躍玲（廣州市白云區第二人民醫院），梁蘭芳（廣州市白云區第二人民醫院），蕭轉花（廣州市白云區第二人民醫院），余春紅（廣州市白云區第二人民醫院），黃勁駿（廣州市白云區第二人民醫院），李美怡（廣州市白云區第二人民醫院），胡曉鋒（廣州市白云區第二人民醫院）

執筆人：蕭鯤（廣州市第一人民醫院白云醫院/廣州市白云區第二人民醫院/廣州市白云區醫學會呼吸病學分會），許浦生（廣東省健康管理學會基層醫療及健康教育專業委員會），梁振宇（廣州醫科大學附屬第一醫院/廣州呼吸健康研究院/國家呼吸系統疾病臨床醫學研究中心/國家呼吸醫學中心），張翠玲（廣州醫科大學附屬腦科醫院）

本文利益沖突：本推薦意見無利益沖突。

基層新型冠狀病毒感染后病癥診治及照護廣東專家推薦意見（簡要操作版）

新型冠狀病毒感染（COVID-19）是由一種名為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2 型（SARSCoV-2）的冠狀病毒引起的感染性疾病。隨著COVID-19 的流行和康復者數量的不斷增加，越來越多證據表明較高比例的COVID-19 患者在核酸檢測轉陰后，可能存在多個器官和系統的長期影響，康復者會在數周到數月內出現新的癥狀或持續表現出癥狀。世界衛生組織新型冠狀病毒感染后病癥臨床病例定義工作組（WHO Clinical Case Definition Working Group on Post-COVID-19 Condition）于2022 年將其命名為新型冠狀病毒感染后病癥（post-COVID-19 condition，PCC），ICD-10 編碼為U09.9。PCC 可以在所有年齡段、不同病情嚴重程度的患者身上出現，其癥狀可能會隨著患者的身體狀況或精神狀況惡化而加重，不僅會影響患者的生活質量，還可能導致預期壽命、勞動參與、經濟生產力和社會福祉的下降，正在成為一個備受關注的公共衛生問題。PCC 患病數較多、發病機制復雜、癥狀多樣、長期照護需求大，但大多預后良好，可通過初級衛生保健得到康復［3］，因此，基層醫療衛生機構承擔著診治照護、承上啟下的關鍵作用。

為此，在廣州市白云區衛生健康局、廣東省健康管理學會基層醫療及健康教育專業委員會及廣州市白云區醫學會呼吸病學分會的領導下，由廣州醫科大學附屬第一醫院/廣州呼吸健康研究院/國家呼吸系統疾病臨床醫學研究中心/國家呼吸醫學中心指導，廣州市第一人民醫院白云醫院（廣州市白云區第二人民醫院）組織廣東省各級醫療機構的臨床醫學專家成立編寫專家委員會，共同制定本推薦意見，其中簡要操作版采用問答形式，針對經專家組討論后確定的臨床常見問題，根據現有研究進展和臨床證據，提出推薦意見，注重基層實用性，以便為基層臨床工作提供參考。

1 問題1：PCC 的定義？

2020 年10 月，WHO 成立了世界衛生組織新型冠狀病毒感染后病癥臨床病例定義工作組（WHO Clinical Case Definition Working Group on Post-COVID-19 Condition），由265 名患者、臨床醫生、研究人員和WHO 工作人員組成，旨在對COVID-19 患者在核酸檢測轉陰后存在的長期影響進行研究。2022 年，WHO 正式將其命名為PCC，ICD-10 編碼為U09.9。定義為“在有可能或確診SARSCoV-2 感染的3 個月后，出現無法用其他診斷來解釋的、至少持續2 個月的癥狀；常見癥狀包括疲勞、呼吸急促和認知功能障礙，并且通常會對日常功能產生影響；癥狀可能是從急性COVID-19發作中初步恢復后新發的，也可能是從最初的疾病中持續存在的，也可能隨著時間的推移而波動或復發”［1］。

2 問題2：PCC 的患病率？

COVID-19 可分為“急性新型冠狀病毒感染（acute COVID-19）”“持續癥狀性新型冠狀病毒感染（ongoing symptomatic COVID-19）”和PCC，分別指4 周以內、4～12 周和12 周以上的COVID-19 的癥狀和體征，其中，后兩者可概括性稱為長新冠（long COVID）。僅針對PCC，目前WHO 并無確切統計數據，不同國家/地區所統計的患病率亦各不相同［10］，可能與疾病因素、患者因素和研究設計因素的影響有關。但按新近數據計算，全球可能有4 億人患有長新冠［8-9］。可以預料的是，長新冠患者中相當部分屬于PCC 范疇。

3 問題3：PCC 的高危人群？

女性、年齡較大、吸煙（包括電子煙）、存在基礎疾病、未接受新型冠狀病毒疫苗接種、感染奧密克戎（Omicron）之前的新型冠狀病毒變異株（如Alpha、Beta、Gamma、Delta 毒株）、急性期癥狀多、新型冠狀病毒載量高、重癥以及有創機械通氣者，被認為是PCC 的高危人群［6］。

4 問題4：PCC 的發病機制有哪些？

PCC 的發生、發展機制復雜，是生物學因素、心理學因素及社會文化因素綜合作用的結果，3種因素可能相互作用，相互影響［10］。

5 問題5：PCC 的常見癥狀？

PCC 可表現為單獨出現或聯合出現多器官系統效應。目前已報道的PCC 約有200 多種癥狀，涵蓋人體多個器官系統，包括（1）呼吸和心血管：咳嗽、咽部異物感、呼吸急促/呼吸困難、胸悶、胸痛、喘息、心悸等；（2）肌肉和骨骼：關節痛、肌肉疼痛等；（3）精神和神經：精神不振、反應遲鈍、記憶力下降、失眠、焦慮、抑郁、震顫、神經痛等；（4）頭眼耳鼻喉：嗅覺喪失、味覺障礙、聽力障礙、咽痛、耳鳴、流涕等；（5）皮膚：皮疹、瘙癢、脫發等；（6）消化：腹瀉、惡心、食欲不振、腹痛、嘔吐等；（7）其他：潮熱、疲乏、口渴等［23］。

6 問題6：PCC 的診斷原則？

PCC 的定義中強調其癥狀無法用其他診斷來解釋［1］，因此診斷時，根據患者實際情況需要與不僅限于以下常見疾病進行鑒別：（1）呼吸系統：肺栓塞、肺不張/纖維化、病毒感染后的細菌性肺炎；（2）心血管系統：缺血性心臟病、病毒性心肌炎、心肌纖維化/瘢痕形成、充血性心力衰竭、心律失常；（3）血液系統：深靜脈血栓形成；（4）神經系統：腦卒中、腦血栓形成、癲癇發作、神經痛、焦慮、抑郁、失眠、創傷后應激障礙（PTSD）；（5）感染性疾病：細菌感染、真菌感染、SARS-CoV-2 再感染、其他病毒感染［34］。

7 問題7：對于疑診PCC 需完善哪些檢查？

對于疑診PCC 的患者，建議視病情完善以下檢查［4，35］。（1）常規檢查：血常規、腎功能、肝功能、甲狀腺功能、C 反應蛋白、糖化血紅蛋白、貧血三項（維生素B12、葉酸、鐵蛋白）、25 羥基維生素D（25-OH-D）、血清鎂離子。（2）針對需鑒別的疾病需要進一步完善的檢查：①呼吸系統：胸部影像學檢查（胸部DR 或胸部CT）、肺功能檢查（通氣功能及彌散功能）；②心血管系統：心電圖、肌鈣蛋白、動態心電圖和超聲心動圖；③其他專科檢查：風濕免疫相關檢查、營養狀況檢查等。若需完善相關檢查但不具備相應條件，可轉診至上級醫院進一步診治。

8 問題8：PCC 有哪些亞型？

PCC 可分為6 種亞型［36］，每種亞型的癥狀表現、病理生理改變不同，但可能存在一定程度的重疊。

（1）非重度COVID-19 多器官后遺癥（NSC-MOS）：指的是COVID-19 通過各種機制對組織器官產生損害，導致亞臨床功能障礙，常見癥狀為疲勞、呼吸困難和認知障礙。

（2）肺纖維化后遺癥（PFS）：指的是因COVID-19 和/或因COVID-19 而接受有創機械通氣所導致的肺纖維化，常見癥狀為呼吸困難、干咳和疲勞。

（3）肌痛性腦脊髓炎或慢性疲勞綜合征（ME/CFS）：指持續至少6 個月的嚴重疲勞（休息后無法緩解）、勞累后不適（PEM）/勞力性疲勞、睡眠后精力不能恢復、認知障礙及直立不耐受［44］。

（4）體位性直立性心動過速綜合征（POTS）：指直立不耐受，即維持直立時自主神經反應異常而引發頭暈、視物模糊或視力減退、全身無力、疲勞、心悸、意識模糊、焦慮、惡心、呼吸困難或頭痛等一系列癥狀［45-46］。

（5）重癥監護后綜合征（PICS）：指因COVID-19 而入住重癥監護病房（ICU）的患者在生理、認知和心理方面新出現或加重的一系列功能障礙，主要表現為ICU 獲得性衰弱（ICU-AW）、肌肉萎縮、睡眠障礙、記憶力下降、PTSD、抑郁及焦慮等［49-51］。

（6）醫學或臨床后遺癥（MCS）：指的是COVID-19 可能使患者的健康狀況惡化，導致需要醫療護理的臨床后遺癥，如糖尿病、呼吸系統疾病、心血管疾病、胃腸道和神經系統疾病以及精神行為異常等［53］。

9 問題9：PCC 需進行哪些病情評估？

病情評估注重整體性，主要評估內容及可采取以下量表。

（1）身體功能評估：改良呼吸困難指數（mMRC）、Brog's 主觀疲勞感感知量表（Brog's RPE）。

（2）肌肉減少癥的評估：肌肉衰減癥篩查5 項評分（SARC-F）、肌肉減少癥五條目聯合小腿圍量表（SARC-CalF）。

（3）營養狀況評估：營養不良通用篩查工具（MUST）、住院患者營養風險篩查量表2002（NRS 2002）、簡易營養評估法（MNA）。

（4）依賴性評估：日常生活活動能力指數量表（BI）。

（5）心理狀況評估：焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）、匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）。

（6）社會功能評估：臨床衰弱量表（CFS）、社會功能活動問卷（FAQ）。

（7）其他功能評估：認知功能評估、性功能相關評估、煙草依賴相關評估等。

10 問題10：為什么建議優先采用多學科協作診療（MDT）模式進行PCC 的診治照護？

PCC 的臨床表現涉及多個系統器官，其診治照護過程中涉及多個學科，因此，結合基層醫療衛生機構的特點，推薦優先采用MDT 模式制定整體的診治照護方案。根據目前研究進展和指南建議［34-35］，推薦按照以下要點組建MDT 團隊：

（1）MDT 團隊由全科醫師、呼吸科醫師、心血管科醫師、精神心理科醫師、康復治療師、藥師、護師以及社會工作志愿者組成，若條件允許，應有中醫科醫師和兒科醫師的參與。

（2）制定明確的雙向轉診流程和指征，以下情況建議向上級醫院轉診：①懷疑為PCC 而不能確診；②在PCC 治療過程中再次出現COVID-19；③缺乏PCC 診治照護的條件，或由于PCC 而需調整長期診治照護方案但不具備相應條件；④存在其他共患病，達到其診治指南中的轉診標準。

11 問題11：PCC 的治療原則？

基于各種亞型的主要特征及病理生理學機制給予相應的干預措施。

（1）NSC-MOS：推薦針對不同的患者，基于全面的評估，制定個體化的治療和照護方案。

（2）PFS：COVID-19 后明確出現肺纖維化改變的患者，多數情況下在臨床治愈后的90 d 內得到改善甚至消退［63］，但重癥COVID-19 患者則可能在1 年后仍存在肺纖維化［64］。對于纖維化病變范圍較廣、嚴重的低氧血癥的患者，可使用吡非尼酮或尼達尼布治療［65］。此外，肺康復、螺內酯、纖維蛋白溶解藥物、高壓氧、中醫中藥（扶正化瘀方；安絡化纖丸）等均可能是PFS 的潛在治療方法［66］。

（3）ME/CFS：可使用助眠藥、止痛藥和抗抑郁藥進行對癥治療［74-75］，但注意不推薦對無抑郁癥狀的患者使用抗抑郁藥［76］。

（4）POTS：臥式自行車、游泳，避免大量進食，尤其是高脂肪、高碳水化合物和飲酒，采取少食多餐、高纖維飲食的進食方式，注意增加液體和鹽攝入量以補充血容量，盡可能避免使用藥物［77］。

（5）PICS：推薦基于全面的評估后對患者作出個體化的對癥治療［52］。

（6）MCS：按照相關慢性疾病的臨床指南進行。

12 問題12：PCC 常見癥狀的治療方法？

（1）肥大細胞活化綜合征（MCAS）：PCC 的多種癥狀可能歸因于免疫紊亂導致的肥大細胞活化異常，即MCAS，如瘙癢、風團疹、咳嗽、喘息、惡心伴或不伴嘔吐、心動過速、疲勞、記憶力和注意力出現異常等［85-87］，可給予抗組胺藥物、抗白三烯藥物、阿司匹林、H2 抗組胺藥；對于癥狀嚴重且反復發作者，可使用糖皮質激素，但應避免長期應用［88-89］。

（2）咳嗽：輕度咳嗽一般不需要藥物干預，如果咳嗽劇烈影響生活和睡眠，可以適當使用美敏偽麻、復方甲氧那明等，不需要祛痰治療；如果存在嗜酸粒細胞性氣道炎癥或氣道高反應性，可以經驗性使用吸入糖皮質激素（ICS）/長效β2 受體激動劑（LABA）吸入或霧化治療，或白三烯受體拮抗劑，或小劑量口服糖皮質激素。

（3）睡眠障礙：首要進行睡眠衛生健康教育，養成良好睡眠習慣，若無效，可短期應用非苯二氮類助眠藥，如褪黑素、佐匹克隆、右佐匹克隆等助眠藥物治療。如考慮為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，可轉診至呼吸專科；如考慮為不寧腿綜合征，可轉診至神經內科；如考慮為焦慮、抑郁、雙相情感障礙等所致睡眠障礙，可轉診至精神心理專科。

（4）心悸：可歸因于POTS、MCAS，或繼發于睡眠障礙，亦可同時存在，治療方法參考“問題11”和“問題12”的相關內容。

13 問題13：PCC 患者如何進行膳食治療？

總體原則為通過足量、豐富、少量多餐和個體化的膳食方案，糾正營養缺乏，以支持身體功能和心理健康的充分恢復。

（1）總能量：共患多種內科疾病且年齡＞27 歲的患者，可按“65 kcal/kg×實際體質量”估算總能量消耗。

（2）宏量營養素：①根據患者體質量每餐至少攝入蛋白質25～40 g［95-96］；②每天攝入Omega-3 脂肪酸1.5～3.0 g［102］；③食用低血糖指數的碳水化合物，如五谷雜糧。

（3）微量營養素：通過日曬紫外線合成和通過進食魚類、動物肝臟和膳食補充劑，每天攝入10 μg（400 U）的維生素D3；多食用水果、蔬菜、全麥和豆類等植物性食物以補充維生素及礦物質［103］。

14 問題14：PCC 患者如何進行運動康復治療？

在沒有禁忌證的情況下，推薦每周進行150～300 min 的中等強度的身體活動，且以有氧運動和抗阻運動為宜［37］，如上下樓梯、慢跑、推墻、坐立、深蹲、快走、騎自行車等［113］。

15 問題15：如何通過心理干預預防PCC 的發生、發展？

可遵從國家衛生健康委員會疾病預防控制局印發的《新型冠狀病毒感染的肺炎疫情緊急心理危機干預指導原則》，注意了解受疫情影響的各類人群的心理健康狀況，根據所掌握的信息，及時識別高危人群，避免極端事件的發生［120］。綜合應用各類心理危機干預技術，并與宣傳教育相結合，提供心理健康服務［121］，培訓和支持社會組織開展心理健康服務［122］，做好居家嚴重精神障礙患者的管理、治療和社區照護工作［123］，必要時由精神心理科介入。

16 問題16：PCC 的主動健康管理有哪些方法？

注意進行患者教育，鼓勵患者加強對自身癥狀的觀察。除體溫計、血壓計、血糖儀、心率計、血氧飽和度計等較為成熟的健康監測設備外，智能化的可穿戴設備可用于健康狀況的動態監測［124］，利用人工智能（AI）技術開發的AI 模型，亦有利于主動健康管理［125］。