美國預(yù)防臨床服務(wù)指南工作組《無心血管疾病危險因素成年人預(yù)防心血管疾病的健康飲食和身體活動：行為咨詢干預(yù)推薦聲明》解讀

楊旭，姚彌

1.100062 北京市東城區(qū)東花市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)學(xué)科

2.100034 北京市，北京大學(xué)第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科

心血管疾?。–VD）是導(dǎo)致死亡的主要原因，包括心臟病、心肌梗死和卒中［1-3］。研究表明通過改善可變的危險因素，如吸煙、肥胖、糖尿病、高血壓、血脂異常、缺乏身體活動和不健康的飲食，可以預(yù)防大部分CVD發(fā)生［2，4］。據(jù)統(tǒng)計，預(yù)計到2035 年，美國將有一半成年人患有CVD［4］。為此，美國預(yù)防臨床服務(wù)指南工作組（USPSTF）在2017 年發(fā)布對成年人中無CVD 危險因素的健康行為咨詢干預(yù)的獲益和風(fēng)險推薦，而2022年發(fā)布的《無心血管疾病危險因素成年人預(yù)防心血管疾病的健康飲食和體育活動：行為咨詢干預(yù)推薦聲明》（以下簡稱推薦）則在2017 年的基礎(chǔ)上進(jìn)行了更新，推薦適用于18 歲或以上、無已知CVD 危險因素的成年人。CVD 危險因素包括高血壓或血壓升高、血脂異常、空腹血糖或葡萄糖耐量受損，或多種危險因素（如代謝綜合征），或估計10 年CVD 風(fēng)險達(dá)到7.5%或更高［5］。根據(jù)《中國心血管健康與疾病報告2022》，中國CVD患病率也處于持續(xù)上升階段，預(yù)計CVD 現(xiàn)患人數(shù)3.3億［6］?！吨袊难芙】蹬c疾病報告2020》統(tǒng)計顯示缺血性心臟?。↖HD）、出血性卒中和缺血性卒中是我國CVD 死亡的三大主要原因［6］。本文結(jié)合我國成年人飲食及運動現(xiàn)狀，對該推薦進(jìn)行全面的解讀，以期為我國現(xiàn)階段成年人預(yù)防CVD 實踐提供參考和幫助。

1 指南相關(guān)定義

1.1 CVD 風(fēng)險評估

CVD 風(fēng)險評估是一種通過分析多種CVD 危險因素水平及其組合來估計個體或群體未來10 年內(nèi)發(fā)生動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的總體發(fā)病風(fēng)險的方法。在尚無ASCVD 的人群中，根據(jù)總體發(fā)病風(fēng)險評估，將風(fēng)險定義為：＜5%為低危、5%～9%為中危、≥10%為高危［7］。合理的風(fēng)險評估有助于制定有效的干預(yù)方案，從而降低CVD 風(fēng)險［8］。

國外有多種評估方法，如2003 年歐洲系統(tǒng)性冠狀動脈風(fēng)險評估（SCORE）評分［9］、2013 年的美國心臟病學(xué)會和美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）心血管風(fēng)險評估［10］，以及2023 年英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）更新的QRISK3 評估［11］等，建議對不同人群進(jìn)行ASCVD 風(fēng)險評估。

考慮到中西方人群在冠心病發(fā)病率和危險因素方面的差異，中國的研究人員也基于國人數(shù)據(jù)進(jìn)行CVD 風(fēng)險模型研究［12］。2004 年首次提出了中國多省市CVD危險因素隊列研究（CMCS）模型，2016 年基于中國心血管流行病學(xué)多中心合作研究（China MUCA），提出了用于預(yù)測中國人群ASCVD 風(fēng)險的China-PAR（prediction for ASCVD risk in China）模型［13］。2023 年中國發(fā)布了《中國血脂管理指南（2023 年）》，該指南在《中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）》的基礎(chǔ)上進(jìn)行了更新，并推薦采用基于我國人群長期隊列研究建立的“中國成人ASCVD 總體發(fā)病風(fēng)險評估流程圖”進(jìn)行風(fēng)險評估［7］，評估方法如下。

符合如下3 個條件之一者，直接列為高危人群，不需要再進(jìn)行ASCVD 10 年發(fā)病風(fēng)險評估：（1）低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥4.9 mmol/L 或總膽固醇（TC）≥7.2 mmol/L；（2）年齡≥40 歲的糖尿病患者；（3）慢性腎臟?。–KD） 3～4 期。不具有以上3 種情況的個體（包括＜40 歲的糖尿病患者），按照LDL-C、有無高血壓及其他ASCVD 危險因素個數(shù)分成21 種組合，分別定義為低危、中危和高危，詳見表1。對于ASCVD 10年發(fā)病風(fēng)險為中危的人群，如果年齡＜55 歲，則需進(jìn)行ASCVD 余生風(fēng)險的評估。具有以下任意2 個或以上危險因素者ASCVD 余生風(fēng)險為高危：（1）收縮壓≥160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒張壓≥100 mmHg；（2）非高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）≥5.2 mmol/L；（3）HDL-C＜1.0 mmol/L；（4）BMI ≥28 kg/m2；（5）吸煙。

表1 10 年ASCVD 發(fā)病風(fēng)險評估方法Table 1 10-year ASCVD incidence risk assessment methodology

1.2 合理膳食的定義

合理膳食被定義為一種平衡和多樣的飲食，可幫助個體達(dá)到并維持健康體質(zhì)量，滿足營養(yǎng)需求預(yù)防疾病。合理膳食包括增加水果、蔬菜、全谷物、無脂或低脂乳制品、瘦蛋白質(zhì)和油脂的攝入，并限制高鈉、飽和脂肪、反式脂肪和添加糖的食物和飲料的攝入［14］。此外，合理膳食應(yīng)該限制含酒精飲品的攝入［14］。

1.3 身體活動的標(biāo)準(zhǔn)

身體活動廣義地被定義為增強(qiáng)或保持個體健康和體能的任何身體活動，是指由于骨骼肌收縮產(chǎn)生的機(jī)體能量消耗增加的所有活動［15］，包含頻率、強(qiáng)度、類型和時間4 個基本要素。相關(guān)指南建議18 歲或以上的成年人每周至少進(jìn)行150 min 的中等強(qiáng)度有氧身體活動，或每周至少進(jìn)行75 min 的高強(qiáng)度有氧身體活動，并且每周至少進(jìn)行2 次強(qiáng)化活動［16］。

1.4 行為咨詢的定義

行為咨詢是指臨床實踐中由基層全科醫(yī)生和相關(guān)醫(yī)療工作人員提供的一系列活動，旨在幫助患者采納、改變或維持已被證明影響健康結(jié)果和健康狀況的行為［17］。

2 推薦證據(jù)來源

USPSTF 進(jìn)行了一項系統(tǒng)綜述涵蓋了113 項隨機(jī)臨床試驗（共129 993 名參與者）［1，18］，范圍與2017 年類似。試驗至少報告了6 個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)有充分證據(jù)表明行為咨詢干預(yù)與適度增加身體活動水平和改善膳食健康行為有關(guān)，與降低血壓、LDL-C 和肥胖相關(guān)指標(biāo)（BMI、體質(zhì)量和腰圍）有關(guān)。43 項試驗（n=77 965）報告了合理膳食和身體活動行為咨詢干預(yù)對中間結(jié)果（如血壓或肥胖相關(guān)指標(biāo)）的影響，飲食和體育鍛煉干預(yù)與更低的收縮壓（-0.8 mmHg，95%CI=-1.30～-0.31）、舒張壓（-0.42 mmHg，95%CI=-0.80～-0.04）、LDL-C（-2.20 mg/dL，95%CI=-3.80～-0.60）以及與脂肪相關(guān)的結(jié)果［如體質(zhì)量（-1.07 kg，95%CI=-1.62～-0.52）、BMI（-0.32 kg/m2，95%CI=-0.51～-0.13） 和 腰 圍（-0.81 cm，95%CI=-1.32～-0.30）］相關(guān)。關(guān)于行為咨詢干預(yù)對全因死亡、心血管相關(guān)死亡、心血管事件（如心肌梗死或卒中）或生活質(zhì)量的有效性幾乎沒有直接證據(jù)。113 項試驗中只有23項（n=12 452）明確報告了行為咨詢干預(yù)的危害或無危害情況?？傮w而言，危害很少見，沒有報道干預(yù)參與者與對照組之間在任何不良事件、嚴(yán)重不良事件、肌肉骨骼損傷或跌倒方面的統(tǒng)計學(xué)顯著差異。

3 推薦要點

USPSTF 以中等確定性得出結(jié)論，對于在無CVD 危險因素的成年人中推廣合理膳食和身體活動的咨詢干預(yù)具有微小凈獲益［5］。相關(guān)結(jié)論及其證據(jù)如下：（1）促進(jìn)合理膳食和身體活動咨詢干預(yù)的益處：第一，缺乏直接證據(jù)表明咨詢干預(yù)改善CVD 及相關(guān)健康結(jié)果，直接評估咨詢干預(yù)對CVD 相關(guān)事件和死亡的影響的數(shù)據(jù)有限；第二，存在充分的證據(jù)表明，咨詢干預(yù)在改善與CVD相關(guān)的中間結(jié)果方面具有微小凈獲益，如改善血壓、LDL-C 水平以及體質(zhì)量/肥胖；第三，存在充分的證據(jù)表明，咨詢干預(yù)在改善身體活動水平和膳食結(jié)果方面具有微小凈獲益。（2）促進(jìn)合理膳食和身體活動咨詢干預(yù)的風(fēng)險：有足夠的證據(jù)顯示咨詢干預(yù)可能產(chǎn)生較小范圍內(nèi)的可控風(fēng)險。根據(jù)不同干預(yù)措施的性質(zhì)，這些風(fēng)險的程度可以確定。USPSTF 得出的結(jié)論是，在無CVD 風(fēng)險因素的成年人中，促進(jìn)健康飲食合理膳食和身體活動的咨詢干預(yù)措施為微小凈獲益。感興趣并準(zhǔn)備做出行為改變的人最有可能從行為咨詢中受益。推薦要點詳見表2。

表2 推薦要點Table 2 Recommendations

4 推薦應(yīng)用的相關(guān)因素

USPSTF 推薦建議根據(jù)臨床醫(yī)生的專業(yè)判斷和患者的偏好，有選擇地為患者提供行為咨詢干預(yù)。

在確定行為咨詢干預(yù)是否合適時，患者和臨床醫(yī)生應(yīng)考慮以下因素。

·對行為改變感興趣并準(zhǔn)備好的人最有可能從行為咨詢中受益。

·在臨床實踐中，高強(qiáng)度咨詢干預(yù)的可用性和可行性可能有所不同。

·通過個體化的行為咨詢，考慮患者的動機(jī)和目標(biāo)、活動水平和能力、環(huán)境、偏好以及整體健康狀況，可以增加采納健康行為建議的可能性，同時也要考慮合理膳食場所、雜貨店、公園、人行道、自行車道、靠近家庭或工作場所的安全/愉悅的步行路徑；交通；公共交通；犯罪；污染水平［9-10，19-24］。

5 針對成年人促進(jìn)心血管健康其他相關(guān)建議

包括針對存在CVD 危險因素的成年人，進(jìn)行促進(jìn)合理膳食和身體活動的行為咨詢干預(yù)建議［25］；針對成年人的行為減重干預(yù)預(yù)防與肥胖相關(guān)的發(fā)病率和死亡率［26］；對成年人進(jìn)行高血壓篩查、糖尿病前期和2 型糖尿病篩查及戒煙干預(yù)［27-29］；阿司匹林及他汀類藥物用于CVD 預(yù)防［30-31］。

6 總結(jié)

USPSTF 建議對于沒有已知CVD 危險因素的18 歲及以上的成年人：提供個性化咨詢行為咨詢干預(yù)，以促進(jìn)合理膳食和身體活動。同時USPSTF 也確定了一些證據(jù)不足的領(lǐng)域，需要進(jìn)行更多的研究：（1）招募來自CVD 影響不均的人群參與研究，以評估身體活動和飲食咨詢干預(yù)的效益，個體化的干預(yù)可以減少心血管健康不平等，同時提高臨床醫(yī)生面對面將患者轉(zhuǎn)診到其他環(huán)境進(jìn)行行為咨詢的技能。（2）闡明臨床醫(yī)生和患者在面對環(huán)境、結(jié)構(gòu)性合理膳食和身體活動障礙時的最佳實踐，建立強(qiáng)有力的臨床和社區(qū)聯(lián)系，以實現(xiàn)支持各個年齡和能力人群的有效干預(yù)。同時設(shè)計和測試減少久坐行為的干預(yù)。（3）強(qiáng)調(diào)在研究中有充分動力和足夠的隨訪持續(xù)時間，以涵蓋沒有已知CVD 風(fēng)險的患者，并確保與心血管健康相關(guān)的患者報告的生活質(zhì)量結(jié)果得到一致測量。

與美國相比，我國城鄉(xiāng)居民第一位死亡原因是以ASCVD 為主的CVD，占死因構(gòu)成的40%以上［32］，疾病防控工作形勢同樣嚴(yán)峻［33］。然而目前我國沒有針對無CVD 危險因素的成年人行為咨詢干預(yù)促進(jìn)合理膳食和身體活動預(yù)防CVD 的指南，在心血管健康預(yù)防方面USPSTF 相關(guān)指南具有重要的借鑒意義。

USPSTF 建議根據(jù)臨床醫(yī)生的專業(yè)判斷和患者的偏好，有選擇地為患者提供或提供行為咨詢干預(yù)，包括：（1）飲食咨詢建議：增加水果、蔬菜和纖維的攝入量；減少飽和脂肪、鈉和含糖飲料的攝入量；或兩者兼顧。我國《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2020 年）》研究證據(jù)同樣表明，增加全谷物、蔬菜和水果攝入量，常飲茶，適量攝入大豆及其制品和堅果，可降低CVD 的發(fā)生風(fēng)險和死亡風(fēng)險，而過多攝入畜肉、反式脂肪酸、食鹽、酒精、含糖飲料可增加CVD 風(fēng)險［34］。但我國目前居民膳食結(jié)構(gòu)不合理，膳食中脂肪供能比持續(xù)上升，食用油、食用鹽攝入量遠(yuǎn)高于推薦值，而水果、大豆及豆制品、奶類消費量不足［35］。我國營養(yǎng)學(xué)會發(fā)布新版《中國居民膳食指南（2022 年）》針對一般人群提出了平衡膳食準(zhǔn)則同樣包括強(qiáng)調(diào)食物多樣，合理搭配，多吃蔬果，少鹽少油，控糖限酒等［35］。

（2）身體活動建議：鼓勵患者逐漸增加有氧運動（強(qiáng)調(diào)步行），以達(dá)到每周至少150 min 等效中等強(qiáng)度活動?；谥袊巳汉偷貐^(qū)的大規(guī)模人群的研究證據(jù)與國外研究結(jié)論基本一致，適量的身體活動不僅可降低研究對象的心血管代謝因素水平，還可降低CVD 發(fā)病和死亡風(fēng)險［36］。但目前我國居民普遍表現(xiàn)為身體活動不足［37］。研究表明達(dá)到身體活動建議目標(biāo)可以預(yù)防我國18.3%的過早死亡，相當(dāng)于每年避免101.65 萬40～74 歲的人過早死亡［15］。我國目前廣泛推薦成年人應(yīng)每周達(dá)到150 min 中等強(qiáng)度身體活動，或者75 min 高強(qiáng)度身體活動，或二者的組合，并規(guī)律進(jìn)行肌肉力量鍛煉，同時應(yīng)減少過多的靜態(tài)行為［36］。

基于USPSTF 建議，我國基層全科服務(wù)團(tuán)隊（包括醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、社區(qū)衛(wèi)生工作者等）可以選擇多種方式來為患者提供行為咨詢干預(yù)，以幫助他們促進(jìn)合理膳食和身體活動預(yù)防CVD，這包括個體隨訪、小組集體提供、門診咨詢、電話隨訪、印刷材料分發(fā)、移動應(yīng)用程序和在線平臺，以及虛擬課程等多種途徑。這些方法可以根據(jù)患者的需求和情況進(jìn)行選擇，以確保個性化的健康建議和支持。盡管我國目前在健康行為干預(yù)方面還存在一些不足，例如膳食結(jié)構(gòu)不合理和身體活動不足等，但健康觀念正逐漸普及，因此，全科團(tuán)隊在實踐中可以發(fā)揮很大的作用。他們可以通過靈活的方法，綜合評價患者的需求，選擇適合的干預(yù)方法，從而促進(jìn)患者的健康行為改變，提高整體健康水平，預(yù)防CVD 的發(fā)生。

作者貢獻(xiàn)：楊旭負(fù)責(zé)論文的撰寫和修訂；姚彌負(fù)責(zé)提出文章思路、指導(dǎo)文章撰寫、負(fù)責(zé)提出指導(dǎo)性意見，并確認(rèn)論文最終版，對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。