B 細(xì)胞淋巴瘤2 表達(dá)與B 細(xì)胞淋巴瘤2 抑制劑在骨髓增生異常綜合征患者中療效的相關(guān)性研究

吳佳霏，王珺，王依景，鄭博月，王宇，江川艷，董丹丹，李慧，*

1.610054 四川省成都市，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院

2.610500 四川省成都市，成都醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院

3.610000 四川省成都市，四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院血液內(nèi)科

4.610021 四川省成都市第二人民醫(yī)院血液科

5.610000 四川省成都市，四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院病理科

骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS）最常見于老年人，是以發(fā)育異常、無效造血和進(jìn)展為急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）的可變風(fēng)險(xiǎn)為特征的異質(zhì)性克隆干細(xì)胞疾病［1-2］?；颊叩念A(yù)后根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層不同相差較大，從低風(fēng)險(xiǎn)患者的幾年到高風(fēng)險(xiǎn)患者的幾個(gè)月不等［3］。造血干細(xì)胞移植是目前唯一的根治方案，但因移植相關(guān)的不良反應(yīng)常不能耐受，或者由于年齡限制、伴有合并癥而不能適用［4］。目前對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)MDS 患者的治療方案療效欠佳，多數(shù)患者未接受抗白血病治療［5］。B 細(xì)胞淋巴瘤2（Bcl-2）抗凋亡蛋白在部分惡性腫瘤中如髓系腫瘤、濾泡淋巴瘤中高表達(dá)，其與患者疾病進(jìn)展、化療耐藥和總生存期縮短相關(guān)［6-8］。目前口服Bcl-2 選擇性抑制劑維奈克拉（venetoclax，VEN）被WHO 批準(zhǔn)用于≥75 歲或伴有合并癥而不適合用強(qiáng)化化療方案的初診AML 患者［9］。目前VEN 在MDS 患者中的應(yīng)用較少，尤其缺乏在中國患者中應(yīng)用的數(shù)據(jù)。Bcl-2 在MDS 患者中的表達(dá)是否存在差異及其與VEN治療的療效和預(yù)后是否存在相關(guān)性，目前研究較為缺乏。據(jù)此，本研究擬通過分析Bcl-2 蛋白在MDS 患者中的表達(dá)，評(píng)估其是否與VEN 治療的療效和預(yù)后相關(guān)，進(jìn)而確定VEN 治療可能獲益的患者亞群，為臨床治療MDS 患者提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2018 年7 月—2022 年12 月就診于四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院71 例MDS 患者的臨床資料。收集患者基線數(shù)據(jù)：性別、年齡、血常規(guī)、血生化、骨髓細(xì)胞學(xué)、流式細(xì)胞學(xué)、染色體核型［好：正常、-Y、11q-、單純5q-、單純12p-、單純20q-、包括5q-在內(nèi)的兩個(gè)異常；中等：?jiǎn)渭?q-、+8、+19、i（17q）、任何單純或獨(dú)立的兩個(gè)克隆異常；差：-7、inv（3）/t（3q）/3q-、包括-7/7q-在內(nèi)的兩個(gè)異常、復(fù)雜（≥3 種異常）］、髓系基因突變、融合基因突變、MDS-EB 分型（MDS-EB 定義為骨髓增生異常綜合征伴原始細(xì)胞增多；MDS-EB-1 定義為骨髓原始細(xì)胞5%～9%或外周血原始細(xì)胞2%～4%，無Auer 小體；MDS-EB-2 定義為骨髓原始細(xì)胞10%～19%或外周血原始細(xì)胞5%～19%或有Auer小體［10］）等。依據(jù)修正版國際預(yù)后積分系統(tǒng)（IPSS-R）將患者分為極低危（0 例）、低危（1 例）、中危（7 例）、高危（40 例）和極高危（23 例）5 個(gè)危險(xiǎn)度。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合WHO 修訂的2016 版髓系腫瘤和AML 診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］；（2）年齡≥18 歲；（3）進(jìn)行骨髓活檢；（4）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能耐受化療者；（2）伴有其他惡性腫瘤或其他嚴(yán)重感染者；（3）中途退出者。本研究已通過四川省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查［倫審（研）2022 年第433 號(hào)］。

1.2 Bcl-2 蛋白測(cè)定及分組

患者骨髓活檢標(biāo)本均在初診第一次化療前取得，病理科通過免疫組化染色技術(shù)檢測(cè)Bcl-2 蛋白表達(dá)。將Bcl-2 陽性率≥10%定義為Bcl-2 陽性，＜10%為Bcl-2陰性［12］。將患者分為陽性組（n=38）和陰性組（n=33）。

1.3 治療方案

在63 例高危與極高危MDS 患者中，有38 例患者接受治療并進(jìn)行療效評(píng)估，其中28 例患者接受VEN 聯(lián)合阿扎胞苷（VA 聯(lián)合方案）治療，VEN 劑量為400 mg/d，共治療14 d，如果同時(shí)服用唑類抗真菌藥物，VEN 劑量減少至100～200 mg/d［13］；10例接受低甲基化藥物（HMA，包括阿扎胞苷或地西他濱）單藥治療。治療過程中如果出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或骨髓抑制威脅患者生命時(shí)，暫停服用VEN，在病情穩(wěn)定后恢復(fù)使用?；熎陂g予護(hù)胃、保肝、止吐、水化、堿化等支持治療，加強(qiáng)口腔及肛周護(hù)理，給予營(yíng)養(yǎng)支持。骨髓抑制期間，據(jù)患者臨床表現(xiàn)及血常規(guī)檢查結(jié)果，積極輸注成分血及對(duì)癥支持。

1.4 療效評(píng)估

根據(jù)國際工作組提出的療效標(biāo)準(zhǔn)［14-16］評(píng)估療效。包括完全緩解（complete remission，CR）、部分緩解（partial response，PR）、 骨髓完全緩解（marrow complete remission，mCR）、穩(wěn)定（stable disease，SD）、失敗、復(fù)發(fā)、進(jìn)展（progressive disease，PD）。復(fù)合完全緩解（CR/mCR）率定義為患者獲得CR 或者mCR 的總概率。CR定義為骨髓原始幼稚細(xì)胞（bls）≤5%且較治療前減少≥50%（紅系＜50%，bls 比例按全部有核細(xì)胞計(jì)算；紅系≥50%，bls 比例按非紅細(xì)胞計(jì)算），各系細(xì)胞成熟正常，可允許繼續(xù)存在發(fā)育異常；外周血血紅蛋白（Hb）＞110 g/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（NEUT）≥1.0×109/L，血小板計(jì)數(shù)（PLT）≥100×109/L，無bls，無病態(tài)造血，持續(xù)時(shí)間≥4 周。PR 定義為骨髓bls 較治療前減少≥50%，但仍＞5%；外周血同CR 標(biāo)準(zhǔn)，反應(yīng)時(shí)間≥4周。mCR 定義為bls ≤5%，且較治療前減少≥50%；外周血細(xì)胞減少未恢復(fù)。SD 定義為未達(dá)到PR，但是無PD 證據(jù)，≥8 周。失敗定義為治療中死亡或疾病未控制。復(fù)發(fā)定義為滿足下列條件之一：（1）骨髓中bls 回到治療前水平；（2）NEUT 或PLT 較緩解/有效時(shí)的最高值減少≥50%；（3）Hb 減少15 g/L 或依賴輸血（除外非骨髓抑制導(dǎo)致的輸血）。PD 定義為滿足下列條件之一：（1）骨髓bls＜5%者，bls 較基線增加≥50%且達(dá)到＞5%；骨髓bls＞5%且≤10%者，bls 較基線增加≥50%且達(dá)到＞10%；bls ＞10%且≤20%者，bls 較基線增加≥50%且達(dá)到＞20%；bls＞20%且≤30%者，bls 較基線增加≥50% 且達(dá)到＞30%。（2）外周血NEUT 或者PLT 較緩解/有效時(shí)的最高值減少≥50%，Hb 減少＞20 g/L 或依賴輸血。

1.5 隨訪

采用門診、住院資料及電話隨訪，隨訪1 次/月，復(fù)查患者的血常規(guī)、骨髓細(xì)胞學(xué)、流式細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果。有以下情形之一患者剔除：患者死亡或拒絕隨訪、不同日期3 次隨訪均聯(lián)系不上患者。隨訪截止時(shí)間為2022-12-30。總生存時(shí)間（overall survival，OS）為接受化療第1 天至末次隨訪的時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's 確切概率法。繪制Kaplan-Meier曲線分析不同患者的OS 并采用Log-rank 檢驗(yàn)進(jìn)行比較。采用單因素Cox 回歸模型分析患者OS 的影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料、臨床特征與分子遺傳學(xué)特征比較

陽性組患者融合基因突變、髓系核磷蛋白1（NPM1）基因突變比例高于陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者性別、年齡、MDS-EB、bls、IPSS-R 危險(xiǎn)度、染色體核型及髓系附加性梳樣1（ASXL1）、胞嘧啶5甲基轉(zhuǎn)移酶3α（DNMT3A）、甲基胞嘧啶雙加氧酶2（TET2）、腫瘤蛋白P53（TP53）基因突變比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 不同分層患者療效評(píng)估結(jié)果

10 例接受HMA 單藥治療的患者中有1 例Bcl-2 陰性，9 例Bcl-2 陽性。治療14 d 后，其中4 例（40.0%）患者獲得CR/mCR。28 例接受VA 聯(lián)合方案的患者中有12 例Bcl-2 陰性，16 例Bcl-2 陽性。12 例＜60 歲（其中4 例Bcl-2 陰性，8 例Bcl-2 陽性），16 例≥60 歲（其中8 例Bcl-2 陰性，8 例Bcl-2 陽性），7 例EB-1（其中3 例Bcl-2 陰性、4 例Bcl-2 陽性），21 例EB-2（其中9 例Bcl-2 陰性、12 例Bcl-2 陽性），21 例IPSS-R分組高危（其中8 例Bcl-2 陰性、13 例Bcl-2 陽性），7 例IPSS-R 分組極高危（其中4 例Bcl-2 陰性、3 例Bcl-2 陽性）。治療14 d 后，20 例（71.4%）接受VA聯(lián)合方案的患者獲得CR/mCR。兩種治療方案患者獲得CR/mCR 比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.087）。

2.3 患者的生存分析

VA 聯(lián)合治療方案患者中位隨訪時(shí)間為7.6 個(gè)月，中位生存時(shí)間（mOS）為6.9 個(gè)月，其中Bcl-2 陰性患者mOS 為2.9 個(gè)月，Bcl-2 陽性患者mOS 為7.4 個(gè)月。Bcl-2 陽性患者與Bcl-2 陰性患者生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.075，P=0.150），見圖1。接受HMA 單藥方案Bcl-2 陽性患者的mOS 為4.3 個(gè)月，與接受VA 聯(lián)合方案Bcl-2 陽性患者生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.824，P=0.364），見圖2。

圖1 采用VA 聯(lián)合方案治療Bcl-2 陽性與Bcl-2 陰性患者生存率比較Figure 1 Comparison of survival rate between Bcl-2 positive and Bcl-2 negative patients treated with VA combination regimen

圖2 采用VA 聯(lián)合方案和HMA 單藥方案的Bcl-2 陽性患者生存率比較Figure 2 Comparison of survival rate of Bcl-2 positive patients treated with VA and HMA regimens

2.4 接受VA 聯(lián)合方案治療患者OS 的影響因素的單因素Cox 回歸分析結(jié)果

以患者OS 為時(shí)間變量，以患者生存狀態(tài)為結(jié)局變量（賦值：存活=0，1=死亡），以性別（賦值：0=男，1=女）、年齡（賦值：＜60 歲=0，≥60 歲=1）、Bcl-2 表達(dá)（賦值：陰性=0，陽性=1）、突變基因數(shù)量（賦值：0=＜2，1=≥2）、染色體核型（賦值：好=0，中等+差=1）、MDS-EB 分型（賦值：EB1=0，EB2=2）、IPSS-R 危險(xiǎn)度分層（賦值：高危=0，極高危=1）、療效（賦值：未獲得CR/mCR=0，獲得CR/mCR=1）為自變量，采用單因素Cox 回歸模型分析接受VA 聯(lián)合方案治療患者的OS 影響因素，結(jié)果顯示，年齡、Bcl-2 蛋白表達(dá)、突變基因數(shù)量、染色體核型、MDSEB 分型、IPSS-R 危險(xiǎn)度、療效不是接受VA 聯(lián)合方案治療患者OS 的影響因素（P＞0.05），見表2。

表2 接受VA 聯(lián)合方案治療患者OS 影響因素的單因素Cox 回歸分析Table 2 Univariate Cox regression analysis of OS influencing factors in patients receiving VA combination therapy

3 討論

對(duì)于中高危符合造血干細(xì)胞移植的MDS 患者，HMA 是目前的標(biāo)準(zhǔn)治療方案；但其治療反應(yīng)有限，在大多數(shù)情況下，疾病最終會(huì)進(jìn)展［17-18］。臨床前研究發(fā)現(xiàn)，Bcl-2 蛋白在MDS 患者中高表達(dá)，在高危MDS 患者中Bcl-2 表達(dá)水平高于低?；颊撸?］，而且疾病進(jìn)展導(dǎo)致Bcl-2 促凋亡蛋白與Bcl-2 抗凋亡蛋白的比例顯著降低［19］，提示Bcl-2 蛋白表達(dá)導(dǎo)致疾病進(jìn)展。此外，白血病細(xì)胞對(duì)多種化療藥物耐藥可能與Bcl-2 蛋白表達(dá)升高有關(guān)，導(dǎo)致化療的不良反應(yīng)［7-8］。因此探究Bcl-2蛋白在MDS 患者中的表達(dá)與療效及預(yù)后是否存在相關(guān)性，具有重要臨床意義。本研究通過比較分析Bcl-2 蛋白在MDS 患者中的表達(dá)差異，進(jìn)而評(píng)估其是否與VEN在MDS 患者中的療效以及預(yù)后相關(guān)。

本研究中，Bcl-2 蛋白表達(dá)在性別、年齡、外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)以及bls 等臨床特征方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在Bcl-2 陽性組中，IPSS-R 危險(xiǎn)度分層高危與極高?；颊弑壤哂陉幮越M，分別為94.8%和81.8%，提示Bcl-2 蛋白表達(dá)可能促使疾病進(jìn)展［6］。在分子遺傳學(xué)方面，伴有基因改變的Bcl-2 陽性患者比例高于陰性患者。本研究發(fā)現(xiàn)，MDS 患者中最常見的髓系基因突變?yōu)門P53、ASXL1、DNMT3A、TET2 和NPM1。且NPM1基因突變主要見于Bcl-2 陽性組患者。而既往研究表明，NPM1 基因突變可以導(dǎo)致MDS 患者快速進(jìn)展為AML［20］。因此，Bcl-2 蛋白表達(dá)能導(dǎo)致MDS 疾病的進(jìn)展［6］。

VA 聯(lián)合方案對(duì)高危MDS 患者具有較好的治療反應(yīng)［21］，特別是Bcl-2 陽性患者。本研究中，經(jīng)VA 聯(lián)合治療1 個(gè)療程后，71.4%的患者獲得CR/mCR，與BALL 等［22］研究結(jié)果一致。而且，Bcl-2 陰性患者的CR/mCR 率低于陽性患者。通過分析Bcl-2 表達(dá)與患者的臨床特征對(duì)緩解率的影響發(fā)現(xiàn)，在老年患者、MDSEB 亞型及IPSS-R 高危類型中，Bcl-2 陽性患者的CR/mCR 率優(yōu)于陰性組。研究結(jié)果提示，VA 聯(lián)合治療對(duì)Bcl-2 陽性患者具有較好的治療反應(yīng)。

與HMA 單藥方案相比，VA 聯(lián)合治療可延長(zhǎng)Bcl-2陽性高危MDS 患者的生存期。既往研究表明，經(jīng)HMA治療失敗的高風(fēng)險(xiǎn)MDS 患者的mOS 為4～6 個(gè)月［23-24］。本研究中，Bcl-2 陽性高危MDS 患者，VA 聯(lián)合方案的mOS 為7.6 個(gè)月，HMA 單藥方案僅為4.3 個(gè)月，但兩種治療方案間不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此表明與HMA 單藥方案相比，VA 聯(lián)合治療不能使MDS 患者獲得更長(zhǎng)的OS。

綜上所述，Bcl-2 蛋白表達(dá)促使MDS 的疾病進(jìn)展。高危MDS 患者中，VA 聯(lián)合方案具有較好的治療反應(yīng)。與HMA 單用方案相比，Bcl-2 陽性患者從VA 聯(lián)合治療中獲益更多，尤其是Bcl-2 陽性的老年與IPSS-R 極高危患者，具有更高的緩解率。本研究的局限在于系單中心、回顧性研究，病例數(shù)相對(duì)較少，隨訪時(shí)間短。因此，所得結(jié)論尚有待多中心、前瞻性的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步確證。

作者貢獻(xiàn)：吳佳霏負(fù)責(zé)論文撰寫、收集數(shù)據(jù)、論文撰寫；王珺負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析；王珺、王依景、鄭博月、王宇、江川艷負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)、隨訪患者；董丹丹負(fù)責(zé)隨訪患者；李慧提出研究課題，負(fù)責(zé)論文審查與修訂。

本文無利益沖突。