超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮注射聚桂醇液在肝腎囊腫臨床治療中的效果

盧長宇，黃 丹，劉 芳

（四川大學(xué)華西醫(yī)院眉山醫(yī)院1.超聲科 2.影像介入中心，四川 眉山 620010）

單純性肝腎囊腫是器官內(nèi)出現(xiàn)由薄壁包裹的液體囊泡，小體積囊腫患者常無任何表現(xiàn)及功能損傷，僅是在腹部彩超檢查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)，此時(shí)不需要任何治療干預(yù)；囊腫體積較大時(shí)可壓迫周圍正常組織或其他器官，導(dǎo)致肝腎功能下降、腹部包塊、腰腹部或背部疼痛、感染、黃疸、血尿、蛋白尿等肝腎功能損害癥狀，為改善癥狀、糾正器官功能損傷，臨床常采取針對性干預(yù)，如藥物止痛、超聲引導(dǎo)下硬化治療或抽吸治療、開放手術(shù)治療等[1]。鑒于傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大、康復(fù)慢、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)及超聲引導(dǎo)下單純抽吸高復(fù)發(fā)率等不足，近年來超聲引導(dǎo)下硬化治療逐漸成為首選術(shù)式[2]，先進(jìn)行囊液抽吸，后注入硬化劑終止囊壁的分泌功能，既能達(dá)到微創(chuàng)治療的目的，又能降低復(fù)發(fā)概率。無水乙醇是臨床最常用的硬化劑之一[3]，但存在較多潛在并發(fā)癥；聚桂醇液屬于醚類化合物，在硬化囊壁的同時(shí)對囊內(nèi)創(chuàng)面形成輕微的麻醉效果，但是存在血管外組織損傷壞死及潰瘍風(fēng)險(xiǎn)，基于此筆者展開聚桂醇液的應(yīng)用效果探討，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021 年1 月—2022 年12 月本院診斷為肝腎囊腫患者120 例為研究對象，以計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組法分為觀察組和對照組。觀察組中男性37 例，女性23 例；年齡26 ～75（64.53±8.10）歲；病程2 ～32（10.23±5.42）年；肝囊腫36 例、腎囊腫24 例；單側(cè)肝囊腫19 例、單側(cè)腎囊腫15 例，雙側(cè)肝囊腫17 例、雙側(cè)腎囊腫9 例；囊腫直徑4.5 ～12（6.35±2.15）cm。對照組中男性34 例，女性26 例；年齡24 ～73（61.57±7.48）歲；病程4 ～30（11.02±5.11）年；肝囊腫32 例、腎囊腫28 例；單側(cè)肝囊腫、腎囊腫分別為16 例、14 例，雙側(cè)肝囊腫16 例、雙側(cè)腎囊腫14 例；囊腫直徑4.1 ～11.8（6.40±2.07）cm。兩組基礎(chǔ)資料具有同質(zhì)性，可用于研究。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）影像學(xué)檢查明確診斷；（2）符合超聲引導(dǎo)下硬化治療指征；（3）患者神志清楚，配合度良好；（4）為首次手術(shù)治療者；（5）患者及家屬對本研究知情同意，并簽署相關(guān)文件說明；（6）經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）妊娠期、哺乳期婦女；（2）合并凝血功能異常；（3）體質(zhì)指數(shù)≥30 kg/m2；（4）腎上極內(nèi)側(cè)、腎門部位及腎盂源性囊腫；（5）對試驗(yàn)用藥不耐受者；（6）有精神類藥物、止痛藥濫用史；（7）規(guī)律應(yīng)用止痛藥者。

1.4 方法

100 例患者入院后均行常規(guī)處理，手術(shù)日測量生命體征，腎囊腫患者取俯臥位、肝囊腫患者則取仰臥位，術(shù)前以飛利浦IU22 型彩色多普勒超聲診斷儀（采用凸陣探頭，頻率3.5 ～5.5 MHz）確定囊腫位置、形態(tài)、數(shù)目、大小、回聲等，明確穿刺位置、途徑；常規(guī)消毒、鋪巾，行利多卡因局部麻醉，穿刺點(diǎn)做0.4 cm 長的切口，在超聲引導(dǎo)下穿刺，直至囊腔下1/3 位置，拔除針芯，連接注射器，抽盡囊泡內(nèi)液體后以生理鹽水反復(fù)沖洗，沖洗液清亮后注入硬化劑。觀察組以囊液體積的1/10 ～1/4 為標(biāo)準(zhǔn)注入聚桂醇液，注意總液量＜60 mL，觀察30 min，患者無異樣表現(xiàn)則可送至病房。對照組選擇95%～99%無水乙醇，10 mL/次，其他操作同觀察組。均隨訪6 個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組治療效果，隨訪結(jié)束時(shí)行超聲復(fù)查，以超聲結(jié)果進(jìn)行療效判斷，治愈為囊泡直徑縮小幅度＞90%；顯效為囊泡直徑縮小幅度在50%～90%之間；有效為囊泡直徑縮小幅度10%～49%；無效為直徑縮小不明顯，僅在10%以內(nèi)。

（2）手術(shù)前后采集患者靜脈血進(jìn)行肝腎功能檢測，指標(biāo)有血清總膽紅素、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、血清肌酐及血尿酸。

（3）應(yīng)用視覺模擬疼痛評估法（VAS）評估兩組術(shù)前及術(shù)后24 h 內(nèi)疼痛程度，VAS 最高分10 分、最低分0分，分?jǐn)?shù)越高則疼痛越強(qiáng)烈。統(tǒng)計(jì)比較兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況和6 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)均錄入SPSS 22.0 軟件進(jìn)行處理，療效結(jié)果為等級資料，行Ridit 分析、Z 檢驗(yàn)，AST、血尿酸等指標(biāo)均為計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)，不良反應(yīng)發(fā)生率等為計(jì)數(shù)資料，均行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果的比較

觀察組肝腎囊腫患者療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 對比療效（例）

2.2 兩組肝腎功能的比較

干預(yù)前，兩組肝腎功能各指標(biāo)比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)治療后觀察組血清總膽紅素、AST 及血尿酸均低于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但血清肌酐水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 對比治療前后肝腎功能變化（±s>）

表2 對比治療前后肝腎功能變化（±s>）

組別（n=60）血清總膽紅素（μmol/L） AST（U/L） 血清肌酐（μmol/L） 血尿酸（μmol/L）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 15.63±2.65 9.84±2.15 40.36±5.69 32.05±6.34 98.67±4.85 73.52±6.41 398.32±25.14 201.06±18.57對照組 15.18±3.16 11.01±2.34 41.52±6.13 34.96±5.84 100.03±5.17 75.85±6.58 400.22±22.46 234.65±20.12 t 值 0.845 2.852 1.074 2.615 1.486 1.965 0.437 9.503 P 值 0.400 0.005 0.285 0.010 0.140 0.052 0.663 ＜0.001

2.3 兩組疼痛、不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況比較

術(shù)前兩組VAS 評分基本相當(dāng)（P＞0.05），術(shù)后24 h內(nèi)觀察組VAS 評分顯著低于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 對比兩組疼痛程度、不良反應(yīng)發(fā)生率及復(fù)發(fā)率

3 討論

有研究[4]稱肝腎囊腫經(jīng)囊液抽吸治療后復(fù)發(fā)率可達(dá)75%～100%，導(dǎo)致復(fù)發(fā)的主要原因?yàn)槟冶诩?xì)胞具有分泌功能[5]，故硬化劑在此類疾病治療中被廣泛應(yīng)用。硬化劑既往較常應(yīng)用于血管病變，如下肢靜脈曲張等，作用于局部血管內(nèi)皮細(xì)胞并對其造成損傷，促使其產(chǎn)生無菌性炎癥、纖維細(xì)胞增多，最終局部纖維化改變、堵塞血管。無水乙醇是我國應(yīng)用最廣的硬化劑，肝腎囊腫抽吸后注入高濃度乙醇能對囊壁細(xì)胞形成脫水效果，促使細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)變性，同時(shí)能改變生物膜蛋白、脂質(zhì)的占比[6]，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)受阻，細(xì)胞缺乏能量、功能受損，進(jìn)而降低分泌能力；無水乙醇還能促進(jìn)囊泡內(nèi)纖維組織形成，為囊壁粘連創(chuàng)造條件，最終閉合囊腔，表1 中對照組僅7 例治療無效，表明以超聲作為媒介，囊腫內(nèi)注入無水乙醇是可行的，但是組間對比結(jié)果顯示觀察組療效更佳。盡管術(shù)中盡量吸盡囊腔內(nèi)液體，但仍可能有殘留，加之囊壁細(xì)胞未完全變性前仍能分泌液體，而液體中含有豐富的蛋白，無水乙醇在作用囊壁細(xì)胞之前先與液體中蛋白發(fā)生反應(yīng)，變性的蛋白黏附于囊壁內(nèi)側(cè)，阻礙乙醇與囊壁細(xì)胞的繼續(xù)接觸[7]，進(jìn)而影響硬化效果。

觀察組采用的硬化劑為聚桂醇液，其相似藥劑聚多卡醇是歐洲等西方國家最常用的硬化劑[8]，注入囊腔內(nèi)后能快速起泡，迫使囊壁細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)析出、細(xì)胞脫水，破壞囊壁細(xì)胞膜的脂質(zhì)雙分子層，加快囊腔內(nèi)細(xì)胞不可逆損傷，局部形成無菌性炎癥，各免疫細(xì)胞激活、成纖維細(xì)胞增生，從而形成條索樣纖維組織，促使囊腔粘連、閉合，完全避免了無水乙醇對囊腔內(nèi)蛋白的提前變性作用，故觀察組治愈病例達(dá)到了15 例。觀察組有3 例治療無效，筆者分析可能與囊腫大小有關(guān)，3 例最小直徑為6.8 cm、最大直徑為11.8 cm，囊腔越大、所需硬化劑的量越多，可能在所限劑量內(nèi)藥物仍不能完全覆蓋囊腔內(nèi)面，致使無菌性炎癥不充分、纖維條索生成不足、囊腔閉合不全[9]。較大體積囊腫可直接影響器官功能，表2中術(shù)前兩組患者肝腎功能各指標(biāo)均處于接近臨界值水平，手術(shù)后均有所好轉(zhuǎn)，且觀察組總膽紅素、AST、血清尿酸回落幅度明顯大于對照組，表明聚桂醇液對肝腎功能的保護(hù)效果更好。分析原因：超聲引導(dǎo)下穿刺能將肝臟手術(shù)對器官的損害降至最低，硬化消除囊腫后解除了肝腎正常組織的壓迫，進(jìn)而利于器官功能的恢復(fù)；加之聚桂醇液對囊腔的刺激性更小，且因藥物作用機(jī)制不同，囊腔沖洗次數(shù)、程度均少于無水乙醇，進(jìn)一步降低了肝腎組織損害。

無水乙醇具有刺激性，靠近被膜的囊腫內(nèi)注入藥劑后在羧基化合物等物質(zhì)作用下對囊腔內(nèi)面組織形成強(qiáng)烈燒灼感，患者術(shù)后可表現(xiàn)為持續(xù)、明顯的疼痛；而聚桂醇液注入后基本無痛，因此表3 中對照組術(shù)后疼痛程度明顯高于觀察組。無水乙醇注入后4 ～12 h 即可被纖維化的囊壁吸收[10]，但是仍可能出現(xiàn)部分無水乙醇入血形成惡心嘔吐、醉酒樣反應(yīng)，同時(shí)因藥劑長時(shí)間停留于體內(nèi)致使患者出現(xiàn)腹脹、腹痛；而聚桂醇液有麻醉鎮(zhèn)痛效果，因此腹脹腹痛病例明顯較少，且同等劑量聚桂醇液即可產(chǎn)生最大的接觸面積，極大地減少了硬化劑實(shí)際應(yīng)用量，進(jìn)而減輕了藥物不良反應(yīng)。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，但未形成統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量、囊腫位置等有關(guān)。兩組復(fù)發(fā)率比較無差異，可能與隨訪時(shí)間過短有關(guān)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮注射聚桂醇液治療肝腎囊腫是安全可行的，一方面能減輕組織損傷、提高治療效果，另一方面能較好地控制術(shù)后疼痛、減輕不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。