序貫式鎮靜鎮痛及舒適行為評分管理在機械通氣重癥肺炎患兒治療中的應用效果研究

陸 濤，何 勇，葛令清，華燕萍，惠壁君

（江蘇省無錫市兒童醫院重癥監護室，江蘇 無錫 214000）

小兒重癥肺炎容易并發呼吸衰竭，其基本機理是支氣管和肺泡炎癥引起通氣和(或)換氣功能障礙，且部分患兒由于存在左向右分流的先天性心臟病，肺部處于瘀血狀態，易因缺氧和(或)二氧化碳潴留加重而危及生命。機械通氣是重癥肺炎并發呼吸衰竭的有效過渡性治療措施，能有效改善患兒的血液氧合，降低二氧化碳濃度，為炎癥控制、心功能改善及之后的手術根治贏得時間，提高搶救成功率。但是，由于氣管插管的直接刺激、送入的正壓氣體、頻繁吸痰會給患兒帶來不適，且呼吸衰竭的缺氧應激、各種有創性診療操作、與父母隔離的多種因素均可導致機械通氣的患兒處于強烈的應激環境中，患兒的疼痛、焦慮、恐懼感受較其他病患更明顯和突出，更容易人機對抗、意外拔管等[1]。因此，需要對機械通氣患兒的情緒和疼痛進行管理。鎮靜鎮痛治療可以使重癥肺炎機械通氣患兒舒適安全地接受有效通氣，提高人機同步性，抑制過強的自主呼吸，降低氧耗，減少應激，減輕肺損傷。然而過度鎮靜鎮痛會導致機械通氣時間延長、呼吸抑制，并可誘發VPN、譫妄、腦損傷等并發癥，從而使住院時間延長[2-4]。故而選擇一種適度的鎮靜鎮痛治療方法及管理方案對于重癥肺炎機械通氣患兒而言顯得十分必要。本研究對2020 年6 月至2021 年5 月無錫市兒童醫院PICU 收治的機械通氣重癥肺炎患兒采用序貫式鎮靜鎮痛治療方案進行治療，并采用舒適行為評分方案管理其使用鎮靜鎮痛藥物的種類和劑量，然后將其臨床治療效果與2019 年6 月至2020 年5 月該科室收治的機械通氣重癥肺炎患兒的臨床治療效果進行回顧性對比。結果發現實施序貫式鎮靜鎮痛及舒適行為評分管理后在鎮靜藥使用時間、機械通氣時間、PICU 住院時間、VPN 發生率、病死率等指標上均取得了較大的進步。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年6月至2021年5月無錫市兒童醫院PICU收治的符合下述標準的36 名患兒為研究對象，納入標準：年齡在出生29 天至16 周歲，主要診斷為重癥肺炎，需要接受機械通氣及持續鎮痛鎮靜治療，患兒可以合并或者未合并左向右分流的先天性心臟病。排除標準：患兒合并右向左分流為主的先天性心臟病；機械通氣＜24小時的患兒。分2 組，實施前組（n=16）：2019 年6 月至2020 年5 月收治的患兒。實施后組（n=20）：2020年6 月至2021 年5 月收治的患兒。

1.2 方法

實施前組的鎮靜鎮痛治療方法以經驗式給藥為主，藥物有咪達唑侖、芬太尼、苯巴比妥、水合氯醛等。在對本科室醫護人員進行培訓后，參照英國利物浦奧爾赫兒童醫院提出的序貫式鎮靜鎮痛治療方案對實施后組患兒進行治療，使用舒適行為評分表（見表1）監測患兒的鎮靜鎮痛效果，并對使用藥物的種類和劑量進行管理。舒適行為評分總分30 分，小于或者等于10 分即表示過度鎮靜，11 ～22 分為適度鎮靜，大于或等于23 分即表示鎮靜不足。序貫式鎮靜鎮痛治療方案：氣管插管機械通氣后的前3 天，先給予患兒單次負荷劑量為芬太尼2 ～3 μg/kg+咪達唑侖20 ～100 μg/kg，隨后開始進行維持給藥為芬太尼1 ～3 μg/kg/h+口服水合氯醛15 ～50 mg/kg Q6h；機械通氣后第4 ～6 天，停止使用芬太尼后2 小時開始給予患兒單次負荷劑量為氯胺酮5 ～30 μg/kg/min+咪達唑侖20 ～100 μg/kg；機械通氣時間延長者，重復兩個階段的用藥，可以每3 ～5 天輪換交替使用。評判管理流程：在治療過程中，每2 小時對患兒進行1次舒適行為評分并記錄；對于焦躁不安、舒適行為評分值≥23 分的患兒，首先應該檢查是否存在缺氧、血CO2過高、氣管插管位置異常、分泌物太多、心輸出量異常（包括血壓、中心/周圍體溫差、脈搏）等病理因素，并做出相應處理；同時應該檢查是否因膀胱充盈、饑餓、口渴、冷熱、環境吵鬧、強光刺激、不舒適體位、便秘或者腸絞痛、尿布潮濕、皮膚瘙癢等情況所導致。經過處理上述問題后，患兒仍然焦躁不安，即可額外單次給藥一次劑量為芬太尼1 ～3 μg/kg 或者氯胺酮1 ～2 mg/kg。可通過增加藥物劑量將患兒的舒適行為評分值維持在11 ～22 分。對于過度鎮靜的患兒，應降低藥物注射速度，并于1 小時后再次評分。如出現鎮靜鎮痛過度不能緩解的情況，可考慮使用拮抗劑納洛酮、氟馬西尼。

表1 舒適行為評分表

1.3 評價指標

使用鎮痛藥物時間、使用鎮靜藥物時間、機械通氣時間、PICU 住院時間、VPN 發生率、病死率。

1.4 統計方法

所有數據由雙人核對，并建立電子數據庫，采用SPSS 19.0 軟件對結果指標進行對比。對于符合正態分布的計量資料采用t檢驗進行對比，對計數資料采用χ2檢驗進行對比，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的基本資料

實施前組和實施后組患兒的性別、月齡、體重等基本情況無明顯差異（P＞0.05）。實施前組和實施后組患兒的主要診斷（包括呼吸衰竭類型、有無左向右分流先天性心臟病、是否合并心力衰竭）及使用正性肌力藥情況相比無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

表2 實施前組和實施后組患兒基本資料的比較

2.2 實施前組和實施后組患兒各項臨床指標的比較

實施前組的使用鎮痛藥物時間、使用鎮靜藥物時間、機械通氣時間、住PICU 時間分別為（135.25±101.5）h、（142.22±95.2）h、（175.87±78.9）h、（13.25±6.3）d，實施后組的使用鎮痛藥物時間、使用鎮靜藥物時間、機械通氣時間、PICU 住院時間分別為（78.55±65.2）h、（102.83±66.4）h、（115.3±38.8）h、（8.56±5.9）d。實施后組的使用鎮痛藥物時間、使用鎮靜藥物時間、機械通氣時間、PICU 住院時間均短于實施前組，差異有統計學意義（P＜0.05）。實施后組的VPN 發生率、病死率均低于實施前組，但是差異并無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 實施前組和實施后組患兒各項臨床指標的比較

3 討論

3.1 鎮靜鎮痛的重要性和必要性

目前，機械通氣已經是PICU 治療重癥肺炎常用的治療措施，有效的機械通氣、呼吸衰竭糾正、順利脫機是改善重癥肺炎患兒預后的關鍵。但是，因為患兒的不適、疼痛、焦慮、躁動等常常會導致機體應激反應加劇，對各臟器系統產生影響[5]，不但可引起人機對抗，人機不協調，循環和呼吸負擔加重；同時會引發應激反應，導致兒茶酚胺濃度增加，分解代謝增高，加重組織缺血缺氧損傷，抑制免疫反應，從而可嚴重影響患兒的預后。

Kress 等[6]提出45%～80%的ICU 機械通氣患者會經歷不同程度的疼痛，從而誘發躁動、譫妄，導致人機對抗、耗氧量增加、意外拔除氣管插管等危及生命的情況發生。而ICU 機械通氣患者常規進行疼痛評估的比例不足 40%[7]。鎮痛鎮靜治療具有對自主呼吸的抑制作用和對肺功能的保護作用。方雪玲等[8]研究結果顯示鎮靜治療可以降低呼吸頻率、氣道阻力和氧耗。鎮靜治療抑制自主呼吸引起的呼吸頻率下降，可能與鎮靜抑制交感神經有關；氣道阻力降低可能是鎮靜導致氣道平滑肌松弛及間接降低迷走神經張力所致。李凡民等[9]發現鎮痛鎮靜治療可以降低急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者的平臺壓，改善肺順應性和氧合。

本研究中，實施后組在規范化運用鎮靜鎮痛藥物后，使用鎮痛藥物時間、使用鎮靜藥物時間、機械通氣時間、PICU 住院時間均較實施前組有明顯的縮短，且差異有統計學意義；提示適度的鎮靜鎮痛對重癥肺炎的臨床治療效果具有顯著的提升作用。實施后組的VPN 發生率、病死率均低于實施前組，但是差異并無統計學意義（P＞0.05）。由于本研究的樣本量較小，因此鎮靜鎮痛對VPN 發生率及病死率的影響有待進一步研究觀察。

3.2 序貫式程序化實施鎮痛鎮靜給藥方案的必要性和舒適行為評分管理的重要性

鎮痛鎮靜治療是 PICU 綜合治療的一部分。研究[10-12]表明，過度鎮靜鎮痛會導致機械通氣時間延長、呼吸抑制，并可誘發VPN、譫妄等并發癥，從而使住院時間延長。為臨床醫護人員提供一套適度鎮靜鎮痛方案，并通過有效的程序化管理，能夠使患者實現良好的機械通氣，避免鎮靜不足和鎮靜過度的發生。鎮靜鎮痛方案主要包括：制訂鎮痛鎮靜目標、合理選擇藥物、疼痛及鎮靜評估、給藥速度的調整、撤藥流程、戒斷癥狀的評估以及相關記錄[13-14]。相關研究顯示，相較于傳統按需鎮痛鎮靜，在機械通氣時進行程序化鎮痛鎮靜患者的氣管切開率，機械通氣時間、ICU 住院時間和總住院時間可以明顯縮短[15]。姜昆等[16]發現，相較于常規鎮痛鎮靜策略，持續性淺鎮靜目標導向調控方案能夠更快地降低ICU 中行機械通氣患者的氣道峰壓、平臺壓，更大程度上增加患者的肺動態順應性和潮氣量，并且能夠更有效地提高ICU機械通氣患者的鎮靜鎮痛管理效率。鐘小明等[17]的研究表明，在淺鎮靜策略下進行機械通氣的患者其鎮靜藥物的使用量、機械通氣天數均優于對照組，該鎮靜策略表現出了明顯的優越性。本研究中使用了英國利物浦奧爾赫兒童醫院制定的序貫式鎮靜鎮痛治療方案和舒適行為評分表。該鎮靜鎮痛治療方案既可保證患兒能夠得到適度的鎮靜鎮痛，又能夠通過序貫式輪換使用藥物避免長時間使用單一藥物所致譫妄等戒斷綜合征的發生[18-19]。在調整藥物劑量時，應盡可能按照既定計劃進行。若患兒焦躁不安，可額外單次給藥一次劑量為芬太尼1 ～3 μg/kg 或者氯胺酮1 ～2 mg/kg。可通過增加藥物劑量將患兒的舒適行為評分值維持在11 ～22 分。對于過度鎮靜的患兒，應降低藥物注射速度，并于1 小時后再次評分。如出現鎮靜鎮痛過度不能緩解的情況，可考慮使用拮抗劑納洛酮、氟馬西尼。本研究中未發現有心律失常及呼吸抑制情況的發生。本研究中所用舒適行為評分表分別從警覺度、平靜或激動、呼吸反應、運動、肌肉張力、面部緊張度6 個維度進行評分，臨床應用中每2 小時評估一次并記錄，根據評分必要時調整藥物劑量。雖然此評分方法比較復雜而費時（相對于Ramsay 評分），但其能夠比較準確地反映患兒的鎮靜鎮痛水平，且對各年齡段的患兒均適用。有研究指出，舒適行為評分管理可實現對患兒病情和鎮靜目標的更加精細的動態管理，醫護間的溝通也更加順暢高效，可更好地改善患兒病情。從本研究的執行效果來看，此序貫式鎮痛鎮靜給藥方案和舒適行為評分管理方法值得在國內推廣。

3.3 醫護合作的重要性

英國利物浦奧爾赫兒童醫院鎮痛鎮靜方案的執行情況與維持電解質、體溫、血壓等其他操作一樣，均需醫護人員協作完成，即醫生根據病情下達醫囑（包括使用鎮痛鎮靜藥物的種類和劑量范圍），藥劑師參與用藥的監督，理療師負責呼吸道的管理，護理人員根據舒適行為評分表評估患兒疼痛癥狀及鎮靜水平，并對藥物的使用劑量進行適當的調整。而我國的醫護人員之間缺乏協作性，護理人員在臨床工作中主要是被動執行醫生下達的醫囑，缺乏參與權限及自主性。本研究結合實際臨床工作，充分強調醫護之間的協作性，共同實施完成機械通氣患兒的規范化鎮痛鎮靜管理，具有良好的可行性和有效性,也充分說明了加強醫護合作的重要性。