某院基本藥物處方點(diǎn)評(píng)與合理用藥分析

何慧穎

（江蘇省邳州市中醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 邳州 221300）

國家基本藥物制度是國家藥物政策的基石，也是促進(jìn)合理用藥的核心[1-2]。依據(jù)《國家基本藥物目錄（2018版）》[3]，江蘇省衛(wèi)健委2019 年11 月28 日印發(fā)《江蘇省實(shí)施基本藥物制度綜合試點(diǎn)工作方案》的通知，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物的全面配備與優(yōu)先使用，并逐步提高配備使用比例，形成以基本藥物為主導(dǎo)的“1+X”用藥模式，三級(jí)醫(yī)院最終實(shí)現(xiàn)配備使用基本藥物產(chǎn)品和金額比例均不低于60%的目標(biāo)。我院作為“實(shí)施國家基本藥物制度省級(jí)綜合試點(diǎn)醫(yī)院”，已于2020 年底完成試點(diǎn)工作任務(wù)，雖然取得了一定的成效，但仍存在一些短板和不足。本次研究對(duì)我院2019 年12 月份及2020 年12 月份兩個(gè)月份的所有處方及醫(yī)囑進(jìn)行基本藥物處方點(diǎn)評(píng)，從基本藥物的“可獲得性”及“使用合理性”兩個(gè)維度對(duì)我院基本藥物使用情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期總結(jié)試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)，分析存在的問題，制定持續(xù)改進(jìn)的工作方案，從而更好地促進(jìn)基本藥物制度的實(shí)施。

1 資料與方法

1.1 資料來源

處方資料源自我院2019 年12 月及2020 年12 月兩個(gè)月份的門急診處方及住院醫(yī)囑，利用合理用藥系統(tǒng)抽取當(dāng)月全部處方（包括：基本藥物處方、非基本藥物處方、住院醫(yī)囑），2019 年12 月共計(jì)抽取門急診處方15 756 張、住院醫(yī)囑1920 份，2020 年12 月共計(jì)抽取門急診處方18 601 張、住院醫(yī)囑3241 份，處方及醫(yī)囑樣本覆蓋門急診及病區(qū)各科室，且具有抽取樣本的代表性。

1.2 方法

根據(jù)藥品說明書及《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)定（試行）》《國家基本藥物處方集》《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南（試行）.基本藥物處方點(diǎn)評(píng)指南》等[4]，對(duì)門急診及病區(qū)基本藥物的可獲得性、使用合理性進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和分析。合理用藥系統(tǒng)自動(dòng)生成《處方點(diǎn)評(píng)工作表》《住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作表》，利用Excel2010 軟件對(duì)處方存在的問題進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 基本藥物“可獲得性”評(píng)價(jià)

本次研究共計(jì)抽取2019 年12 月門急診處方15 756張、住院醫(yī)囑1920 份，合計(jì)17 676 份；共計(jì)抽取2020 年12 月門急診處方18 601 張、住院醫(yī)囑3241 份，合計(jì)21 842份。門急診處方及住院醫(yī)囑基本藥物使用情況見表1。

表1 基本藥物使用情況統(tǒng)計(jì)表

2.2 基本藥物“使用合理性”評(píng)價(jià)

本次研究抽取的2019 年12 月處方及住院醫(yī)囑中使用基本藥物的處方或住院醫(yī)囑8739 份（不含中藥飲片處方），其中合理處方或住院醫(yī)囑8127 份，占抽取基本藥物處方或住院醫(yī)囑數(shù)量的93.00%（8127/8739）；抽取的2020 年12 月處方及住院醫(yī)囑中使用基本藥物的處方或住院醫(yī)囑14 951 份（不含中藥飲片處方），合理處方或住院醫(yī)囑14 503 份，占抽取基本藥物處方或住院醫(yī)囑數(shù)量的97.00%（14 503/14 951）。門急診處方及住院醫(yī)囑基本藥物不合理使用具體分布情況見表2。

表2 基本藥物不合理使用情況統(tǒng)計(jì)分析表

3 討論

3.1 基本藥物“可獲得性”評(píng)價(jià)

我院基本藥物制度試點(diǎn)工作自2020 年1 月開始實(shí)施，為期1 年，2020 年我院藥品品種總數(shù)985 種（不含中藥飲片），其中基本藥物354 種，占藥品品種總數(shù)的35.94%，達(dá)到上級(jí)部門關(guān)于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配備品種占比的要求。本次研究發(fā)現(xiàn)，基本藥物處方百分率、住院患者基本藥物使用人次占比等各項(xiàng)指標(biāo)均逐年增長，且基本藥物處方或醫(yī)囑的合格率、處方用藥品種比例、處方用藥金額比例、住院患者基本藥物使用率等均已達(dá)到上級(jí)部門對(duì)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求，但基本藥物處方占比由2019 年12 月的38.86%增長至2020 年12 月的59.25%，仍未達(dá)到上級(jí)部門規(guī)定的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物處方百分率≥85%的要求。

3.2 基本藥物“使用合理性”評(píng)價(jià)

比較2019 年12 月及2020 年12 月兩個(gè)月份的點(diǎn)評(píng)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)門急診處方及住院患者基本藥物使用合格率明顯提升，各項(xiàng)不合理用藥類型在試點(diǎn)工作結(jié)束后均有所改善，其中改善較大的不合理用藥類型包括未優(yōu)先使用基本藥物、臨床診斷描述不全、遴選藥品不適宜等。下面對(duì)點(diǎn)評(píng)過程中常見的不合理用藥情況進(jìn)行分析與討論。

3.2.1 適應(yīng)證不適宜 在門急診處方及住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)中，適應(yīng)證不適宜的情況主要有：對(duì)“上呼吸道感染”的患者給予抗菌藥物治療，該病多為病毒感染所致，臨床只需針對(duì)癥狀治療即可痊愈，一般無需抗菌藥物治療。適應(yīng)證不適宜現(xiàn)象主要表現(xiàn)為所選治療藥物與診斷不符，易與臨床診斷書寫不全混淆，其主要與處方醫(yī)師的醫(yī)學(xué)與藥學(xué)專業(yè)知識(shí)水平有關(guān)。

3.2.2 用法用量不適宜 在門急診處方及住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)中，用法用量不適宜的常見情況有：（1）對(duì)于7 ～12 歲的兒童患者，臨床在應(yīng)用阿莫西林克拉維酸鉀分散片（0.2 g，28.5 mg）時(shí)予以0.4570 g（兩片）的用量，大于說明書7～12歲的兒童每次一片半的用量，此類情況的發(fā)生可能與臨床醫(yī)師的用藥習(xí)慣及臨床醫(yī)師感覺一片半的劑量不好操作等原因有關(guān)，但該種用法缺乏對(duì)藥物劑量過大可能增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生率的考慮，故對(duì)于兒童，可推薦改用混懸劑；（2）給予中藥注射液時(shí)，溶媒量少于規(guī)定劑量，導(dǎo)致給藥濃度偏高，中藥注射液中微粒數(shù)會(huì)隨濃度提高而增加，而超出用藥濃度則易增加不良反應(yīng)的發(fā)生率[5-6]，故臨床應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書給予溶媒劑量，控制好給藥濃度和速度，并加強(qiáng)中藥注射液使用過程中的巡視與監(jiān)護(hù)。

3.2.3 遴選藥品不適宜 在門急診處方及住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)中，遴選藥品不適宜的常見情況有：（1）為冠心病、慢性腎衰竭尿毒癥期的患者開具瑞舒伐他汀鈣片，他汀類藥物無明顯腎毒性，對(duì)輕、中度腎功能不全患者，無需調(diào)整劑量，而瑞舒伐他汀鈣片經(jīng)肝腎雙通道清除，對(duì)于嚴(yán)重腎功能不全時(shí)不推薦使用，可選擇主要經(jīng)肝臟清除的阿托伐他汀鈣片。（2）為冠心病伴低血壓的患者開具瑞舒伐他汀鈣片，在使用瑞舒伐他汀鈣片時(shí)應(yīng)注意，對(duì)任何伴有提示為肌病的急性重癥或易于發(fā)生繼發(fā)于橫紋肌溶解的腎衰者不推薦使用。

3.2.4 臨床診斷書寫不全 在門急診處方及住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)中，臨床診斷書寫不全的常見情況有：（1）在臨床診斷為“健康查體”的處方中開具藥品。（2）在開具中成藥的處方中缺少中醫(yī)診斷，《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》第二部分“中成藥臨床應(yīng)用原則”中提及，應(yīng)“依據(jù)中醫(yī)理論，辨認(rèn)、分析疾病的證候，針對(duì)證候確定具體治法，依據(jù)治法，選定適宜的中成藥”“不能僅根據(jù)西醫(yī)診斷選用中成藥”。相關(guān)專家共識(shí)也提及，“在開具中成藥時(shí)，處方診斷應(yīng)體現(xiàn)中醫(yī)病癥分型”[7]。故中成藥處方應(yīng)補(bǔ)齊中醫(yī)臨床診斷，而藥師在調(diào)劑處方時(shí)應(yīng)及時(shí)對(duì)此類處方予以干預(yù)。

3.2.5 給藥劑型或給藥途徑不適宜 在門急診處方及住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)中，給藥劑型或給藥途徑不適宜的常見情況有：（1）耳鼻咽喉科門診為“急性中耳炎”或“化膿性中耳炎”患者開具左氧氟沙星滴眼液用于滴耳，左氧氟沙星滴眼液為眼科專用制劑，其說明書中提及僅用于滴眼。查閱相關(guān)文獻(xiàn)[8-9]亦表明該使用方法可行且療效確切，故臨床上較為常見，但由于眼用制劑與耳用制劑制備工藝及應(yīng)用輔料的不同，會(huì)導(dǎo)致其缺少有效性、安全性等臨床試驗(yàn)證據(jù)，故建議專藥專用，臨床可以根據(jù)患者治療需要，申請(qǐng)采購適宜的基本藥物品種以補(bǔ)充醫(yī)院基本用藥目錄，保證患者藥物治療安全有效。（2）靜脈制劑作為吸入制劑使用，如將鹽酸氨溴索注射液用于霧化吸入用，該用法存在安全隱患，應(yīng)優(yōu)先選擇專用制劑，如吸入用乙酰半胱氨酸溶液、吸入用鹽酸氨溴索溶液等。

3.2.6 無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物 在門急診處方及住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)中，由于處方點(diǎn)評(píng)無法對(duì)門急診患者基本情況進(jìn)行評(píng)估，故該指標(biāo)僅用于住院醫(yī)囑的點(diǎn)評(píng)與評(píng)價(jià)。住院醫(yī)囑中無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的情況主要分為兩種：（1）第一種為所選藥物本身不是國家基本藥物，如同為高甘油三酯血癥治療藥物的非諾貝特與苯扎貝特，非諾貝特為基本藥物，而苯扎貝特卻為非基本藥物。（2）第二種為所選藥物本身是國家基本藥物，但由于該藥規(guī)格或劑型不同，致使其不屬于國家基本藥物范圍，如阿奇霉素，其0.25 g 的片劑、膠囊、腸溶片劑及腸溶膠囊均為國家基本藥物，而臨床上部分醫(yī)生選擇的阿奇霉素軟膠囊為非基本藥物。針對(duì)該情況，醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)對(duì)基本藥物進(jìn)行標(biāo)注，并在醫(yī)生開具非基本藥物品規(guī)時(shí)能夠給予提示；藥學(xué)部門合理調(diào)整基本藥物與非基本藥物結(jié)構(gòu)，以利于臨床醫(yī)師優(yōu)先使用基本藥物，減少對(duì)所選藥物是否為基本藥物的誤判。

3.2.7 其他 其他的處方不合理現(xiàn)象有：（1）奧美拉唑腸溶膠囊與硫酸氫氯吡格雷片聯(lián)用。（2）硫酸鎂注射液外用。（3）大劑量維生素C 注射液應(yīng)用于心肌損害的治療，該用法在相關(guān)診療指南、專家共識(shí)及臨床研究[10]中都給出較好的效果評(píng)價(jià)，但屬于超說明書用藥，應(yīng)積極備案，防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

4 小結(jié)

處方點(diǎn)評(píng)是規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理的重要方法之一，本研究對(duì)基本藥物的點(diǎn)評(píng)不僅包括藥物使用合理性評(píng)價(jià)，亦包括藥物可獲得性評(píng)價(jià)，該評(píng)價(jià)方法能夠從整體上來分析處方中使用基本藥物的情況，并能夠同時(shí)考察基本藥物制度在本院的執(zhí)行情況[11-15]。

通過此次對(duì)我院門急診處方及住院醫(yī)囑中基本藥物的“可獲得性”及“使用合理性”分析，可以看出，我院基本藥物制度執(zhí)行情況良好，基本藥物處方合格率、使用率、金額占比等各項(xiàng)指標(biāo)均逐步改善，但基本藥物的使用率及使用金額占比仍需進(jìn)一步提高，醫(yī)院應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)基本藥物相關(guān)政策的宣傳力度，根據(jù)臨床需要合理采購基本藥物品種，調(diào)整藥品結(jié)構(gòu)，完善基本藥物相關(guān)考核指標(biāo)，利用信息系統(tǒng)提示醫(yī)師優(yōu)先使用基本藥物，落實(shí)基本藥物制度，繼續(xù)鞏固和完善我院實(shí)施基本藥物制度所取得的成果。

在合理用藥信息系統(tǒng)的干預(yù)下，我院不合理處方及醫(yī)囑數(shù)量較以往明顯下降，但仍存在一些問題。針對(duì)不合理用藥情況，應(yīng)加強(qiáng)管理，積極分析原因，并將分析結(jié)果反饋給臨床醫(yī)師及調(diào)劑藥師，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，避免雷同不合理處方或醫(yī)囑的多次出現(xiàn)；積極開展有針對(duì)性的藥學(xué)專項(xiàng)培訓(xùn)、講座等，對(duì)于不合理處方或醫(yī)囑較多的科室，可以定期開展單一科室的專項(xiàng)培訓(xùn)及專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，以不斷提升我院基本藥物的使用率及基本藥物合理使用水平。