立體定向微創手術對腦膠質瘤患者神經功能的影響△

楊永飛，王彪，尹凱，王天恩，左玉超

鄭州大學第一附屬醫院神經外科，鄭州 450000

腦膠質瘤是臨床常見的顱內原發腫瘤之一，起源于神經膠質細胞，由大腦和脊髓膠質細胞癌變產生，同時該疾病的發生也與先天遺傳的高危因素和環境致癌因素有關，典型癥狀為頭痛、癲癇發作、運動或感覺異常等[1]。臨床多采用手術切除的方法進行治療，同時輔以放化療。傳統開顱手術是以往臨床上常用的治療方法，但由于手術切口較大，且患者病變部位較為特殊，腫瘤呈浸潤性生長，與患者正常組織區分不明顯，導致在手術過程中難以徹底切除，因此術后復發率較高[2]。隨著醫學技術的不斷提高，微創手術被廣泛應用于臨床。立體定向微創手術具有切口較小、定位準確的特點，同時在手術操作過程中可實時監測，有助于徹底切除腫瘤病灶[3-4]。本研究探討立體定向微創手術對腦膠質瘤患者神經功能的影響，以期為臨床治療該疾病提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年3 月至2021 年3 月鄭州大學第一附屬醫院神經外科收治的腦膠質瘤患者。納入標準：①符合《中國中樞神經系統膠質瘤診斷與治療指南（2015）》[5]中的腦膠質瘤診斷標準，且經病理學檢查確診；②肝、腎功能及血常規正常；③臨床資料完整。排除標準：①存在手術禁忌證；②妊娠及哺乳期女性；③合并精神障礙；④伴有冠心病、腦梗死、高血壓等嚴重心腦血管疾病。根據納入和排除標準，本研究共納入100 例腦膠質瘤患者，按照治療方法的不同分為傳統組和微創組，每組50 例，傳統組行傳統開顱腫瘤切除術，微創組行立體定向微創手術。兩組患者的性別、病程、年齡、腫瘤位置、腫瘤類型、病理分級比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）（表1），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 手術方法

傳統組患者行傳統開顱手術進行瘤體切除，具體操作方法如下：患者常規全身麻醉，充分暴露腦膠質瘤與周圍浸潤區域，對其完全切除，盡量多保留患者正常組織，如在切除過程中發現界限不清晰、體積較大的腫瘤組織，需先切除腦膠質瘤，進行顱腦減壓后再切除周邊組織，術后進行止血、縫合操作和抗感染治療。

微創組患者行立體定向微創手術治療。采用CT-腦立體定向儀對患者顱腦進行掃描，確定手術靶點后計算三維坐標（X、Y、Z）的數值，確定手術操作方案。患者進入手術室后，對其進行局部麻醉，按照之前計算好的數值安裝導向系統、定向儀，在導向針的輔助下進行環形開顱。在顯微鏡顯示下，剪開患者硬膜，并將瘤體病灶徹底切除，之后進行止血操作，并縫合頭皮與硬膜。兩組患者手術均由同一組醫師操作，均于術后常規隨訪1年。

1.3 觀察指標和評價標準

①比較兩組患者的手術指標，包括手術時間、住院時間。②比較兩組患者的臨床療效。依據實體瘤療效評價標準[6]評價兩組患者的臨床療效，所有目標病灶完全消失，至少持續4 周為完全緩解；病灶最大徑之和與基線相比減少≥30%，至少持續4 周為部分緩解；病灶最大徑之和與基線相比減少﹤30%或增加﹤20%為疾病穩定；病灶最大徑之和與基線相比增加≥20%或出現新病灶為疾病進展。總有效率=（完全緩解+部分緩解）例數/總例數×100%。③比較兩組患者術前、術后1 年的神經肽水平。分別于術前、術后1 年采集患者空腹靜脈血3 ml，3500 r/min 離心10 min 后分離血清，采用免疫放射法檢測精氨酸升壓素和β-內啡肽水平。④比較兩組患者術前、術后3 個月的美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）[7]、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale, GCS）[8]、日常生活能力量表（activity of daily living，ADL）[9]評分。NIHSS 根據患者的意識水平、指令配合度、眼球活動、視野缺損、面部表情癱瘓程度、肢體運動障礙程度、共濟失調、語言表達情況等進行評分，分值范圍為0～42分，分值越高表明患者神經缺損程度越嚴重；GCS評分通過肢體運動、語言反應、睜眼反應3 個方面評估患者的意識障礙程度，分值范圍為0～15 分，分值越高表明患者意識狀態恢復越好；ADL 評分包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、上廁所等，分值范圍為0～100 分，分值越高表明患者的生活能力恢復越好。⑤比較兩組患者住院期間的并發癥發生情況，包括局部疼痛、惡心嘔吐、發熱、水腫等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P﹤0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標的比較

微創組患者手術時間、住院時間均短于傳統組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術指標的比較（±s）

表2 兩組患者手術指標的比較（±s）

組別傳統組（n=50）微創組（n=50）t值P值手術時間（min）75.72±15.40 51.64±12.87 8.484<0.05住院時間（d）18.04±3.77 11.81±2.98 9.167<0.05

2.2 臨床療效的比較

微創組患者的總有效率為80.00%（40/50），高于傳統組患者的62.00%（31/50），差異有統計學意義（χ2=3.934，P﹤0.05）。（表3）

表3 兩組患者的臨床療效[n（%）]

2.3 神經肽水平的比較

術前，兩組患者的精氨酸升壓素、β-內啡肽水平比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）；術后1年，兩組患者的精氨酸升壓素、β-內啡肽水平均低于本組術前，但微創組患者的精氨酸升壓素、β-內啡肽水平均高于傳統組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表4）

表4 手術前后兩組患者神經肽水平的比較（ng/L，±s）

表4 手術前后兩組患者神經肽水平的比較（ng/L，±s）

精氨酸升壓素術前19.87±3.56 19.90±3.22 0.044>0.05組別傳統組（n=50）微創組（n=50）t值P值術后1年10.77±3.64*14.89±3.34*5.897<0.05 β-內啡肽術前95.82±7.65 95.71±7.74 0.071>0.05術后1年62.74±4.81*81.55±4.30*20.615<0.05

注：*與本組術前比較，P<0.05

2.4 NIHSS、GCS、ADL 評分的比較

術前，兩組患者的NIHSS、GCS、ADL 評分比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）；術后3 個月，兩組患者的NIHSS 評分均低于本組術前，且微創組患者的NIHSS 評分低于傳統組，兩組患者的GCS、ADL 評分均高于本組術前，且微創組患者的GCS、ADL 評分均高于傳統組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表5）

表5 手術前后兩組患者NIHSS、GCS、ADL 評分的比較

2.5 并發癥發生情況的比較

微創組患者的并發癥總發生率為8.00%（4/50），低于傳統組患者的24.00%（12/50），差異有統計學意義（χ2=4.762，P﹤0.05）。（表6）

表6 兩組患者的并發癥發生情況[n（%）]

3 討論

腦膠質瘤屬于中樞神經系統的一種難治性惡性腫瘤，其發病與遺傳、環境等因素有關，但發病機制尚未明確，且多發于左側優勢半球。由于腫瘤細胞存在多樣性，同時發病位置較為特殊，腦膠質瘤呈浸潤性生長，從而使該疾病的治療難度增大，患者復發風險較高[10]。手術是治療腦膠質瘤的主要方法，但在操作過程中，臨床醫師較難對腦膠質瘤和周圍正常組織進行區分，因此腫瘤組織不易被徹底切除，這一問題是臨床治療該疾病的關鍵。常規開顱手術對患者機體創傷較大，且在手術過程中臨床醫師僅憑視覺和手術經驗切除病灶，極易使患者腦功能和正常組織受損，預后較差[11]。

與傳統開顱手術比較，立體定向微創手術主要具有以下優點：通過顯微鏡進行觀察可明確患者腫瘤所處位置，使得腦膠質瘤和正常組織的邊界較為清晰，有助于徹底清除病灶組織，同時降低患者術后復發率，提高生存率，療效顯著；微創手術操作可減輕患者腦功能及周圍組織受損的程度，從而減少術后局部疼痛、惡心嘔吐、發熱、水腫等并發癥[12-13]。本研究結果顯示，微創組患者手術時間、住院時間均短于傳統組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）；微創組患者的總有效率為80.00%，高于傳統組患者的62.00%，差異有統計學意義（P﹤0.05）；微創組患者的并發癥總發生率為8.00%，低于傳統組患者的24.00%，差異有統計學意義（P﹤0.05）。提示立體定向微創手術應用于腦膠質瘤患者中，可縮短手術時間與住院時間，提高臨床療效，降低并發癥發生率。

精氨酸升壓素、β-內啡肽屬于內源性活性物質，可起到保護神經系統的作用。腦膠質瘤患者在手術后由于神經功能受損，上述指標水平與術前比較會出現下降情況[14]。本研究結果顯示，術后1 年，兩組患者的精氨酸升壓素、β-內啡肽水平均低于本組術前，但微創組患者的精氨酸升壓素、β-內啡肽水平均高于傳統組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）；術后3 個月，兩組患者的NIHSS 評分均低于本組術前，且微創組患者的NIHSS 評分低于傳統組，兩組患者的GCS、ADL 評分均高于本組術前，且微創組患者的GCS、ADL 評分均高于傳統組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。表明立體定向微創手術應用于腦膠質瘤患者的治療中，可減輕對患者神經系統的損傷，改善神經缺損狀況，從而有助于患者日常生活能力的提高。分析其原因在于，立體定向微創手術以計算機掃描技術為基礎，且這一手術融合了定向技術，通過顯微鏡觀察可較為清晰地顯示患者的腦組織結構，并明確病灶部位，有助于手術操作者快速、徹底切除病灶；同時立體定向微創手術中的立體掃描技術有助于手術操作者尋找并判斷手術路徑，準確地分離病灶與正常組織，切除腦功能和腦深部的囊性腫瘤與微小病灶，從而保護患者腦功能，減少神經系統受損[15-16]，與周保丹等[17]的研究結果基本相符。

綜上所述，立體定向微創手術應用于腦膠質瘤患者的治療中，可縮短手術時間與住院時間，提高臨床療效，減輕對患者神經系統的損傷，改善神經缺損狀況，從而有助于提高患者的日常生活能力，降低并發癥發生率，值得臨床推廣應用。