高危型人乳頭瘤病毒感染與宮頸癌患者臨床特征、免疫組化指標及預后的關系△

寇月陽，張元芬，姚德生

廣西醫科大學附屬腫瘤醫院婦瘤科，南寧 530021

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤，也是發病率僅次于乳腺癌、肺癌、直腸癌的第四大惡性腫瘤[1]。大多數宮頸癌是高危型人乳頭瘤病毒（high-risk human papilloma virus，HR-HPV）感染導致，僅少數宮頸癌與HPV 感染無關。隨著HPV 篩查的普及，HR-HPV 陽性宮頸癌的診斷更加及時；而HRHPV 陰性宮頸癌卻存在發現時分期晚、預后差的情況，因此宮頸癌的早診早治越來越受到人們的關注。p16作為一種抑癌基因，被認為與HPV感染及宮頸癌的發生有關。Ki-67 作為廣譜的腫瘤增殖標志物，與腫瘤的分化程度及細胞活性相關，常與p16 聯合檢測預測宮頸癌的疾病進展情況。p53在多種腫瘤中存在功能失活情況，是目前已知的與腫瘤進展密切相關的抑癌基因。本研究探討HR-HPV 感染與宮頸癌患者臨床特征、免疫組化指標及預后的關系，以期為宮頸癌的早發現、早診斷及早治療提供一定的臨床依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013 年7 月至2022 年7 月廣西醫科大學附屬腫瘤醫院收治的宮頸癌患者。納入標準：①經病理檢查確診為宮頸癌；②首次確診，未接受過抗腫瘤治療；③依從性良好，隨訪資料完整。排除標準：①合并嚴重內科并發癥；②妊娠期；③合并其他惡性腫瘤。依據納入和排除標準，本研究共納入120 例宮頸癌患者，其中HR-HPV 陰性患者40例，HR-HPV 陽性患者80 例。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 治療方法

ⅠA1 期患者采用宮頸錐切術或筋膜外子宮切除術；ⅠA2～ⅡA2 期患者采用宮頸癌根治術聯合或不聯合化療和/或放療；ⅡB～ⅢC 期患者采用放療聯合化療。

1.3 觀察指標

①比較HR-HPV 陰性和HR-HPV 陽性宮頸癌患者的臨床特征，包括年齡、病理類型、國際婦產科聯盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期、脈管癌栓情況、間質浸潤情況、宮旁浸潤情況、淋巴結轉移情況、分化程度。②比較HR-HPV 陰性和HR-HPV 陽性宮頸癌患者的免疫組化指標，包括p16、Ki-67、p53。p53、p16 定位于細胞核，出現黃色或黃棕色顆粒為陽性，否則為陰性。Ki-67 定位于細胞核，棕褐色為陽性細胞，陽性細胞比例﹤40%為陰性，陽性細胞比例≥40%為陽性。③采用電話、微信、門診等方式對患者進行隨訪，隨訪截止時間為2022 年9 月22 日，記錄HR-HPV 陰性和HR-HPV 陽性宮頸癌患者的生存情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件對數據進行統計分析，計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank 檢驗。以P﹤0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征的比較

HR-HPV 陰性和HR-HPV 陽性宮頸癌患者的年齡、病理類型、淋巴結轉移情況、分化程度比較，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。HR-HPV 陰性和HR-HPV 陽性宮頸癌患者的FIGO 分期、脈管癌栓情況、間質浸潤情況、宮旁浸潤情況比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。（表1）

表1 兩組患者臨床特征的比較

2.2 免疫組化指標的比較

HR-HPV 陰性宮頸癌患者p16、Ki-67 陽性率均低于HR-HPV 陽性患者，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 兩組患者免疫組化指標的比較

2.3 生存情況的比較

HR-HPV 陰性宮頸癌患者的5 年生存率為45.09%，低于HR-HPV 陽性患者的87.15%，差異有統計學意義（χ2=4.372，P=0.037）。（圖1）

圖1 HR-HPV陰性（n=40）和HR-HPV陽性（n=80）宮頸癌患者的生存曲線

3 討論

HR-HPV 感染是導致宮頸癌發生發展的主要因素，然而隨著研究的不斷深入，研究者發現，部分宮頸癌患者并無HR-HPV 感染，稱為HR-HPV 陰性宮頸癌。由于臨床常用的檢測方法只能檢測出13 種HR-HPV 感染，再加上取材限制、檢測方法誤差等原因，臨床上常會出現假陰性結果，HR-HPV陰性宮頸癌真正發生率為5%～12%[2-3]。目前HRHPV 陰性宮頸癌的發病機制尚不清楚，可能與HR-HPV 以外的病毒感染、免疫力下降、內分泌紊亂、吸煙、糖尿病、體重指數高等因素有關[4-5]，其具有發病隱匿、預后差的特點。目前HR-HPV 陰性宮頸癌的診斷及治療尚無明確方案。

本研究結果顯示，HR-HPV 陰性和HR-HPV 陽性宮頸癌患者的年齡、病理類型、淋巴結轉移情況、分化程度比較，差異均有統計學意義（P﹤0.05）；HR-HPV 陰性和HR-HPV 陽性宮頸癌患者的FIGO 分期、脈管癌栓情況、間質浸潤情況、宮旁浸潤情況比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。本研究中，HR-HPV 陽性宮頸癌患者發病年齡較HR-HPV 陰性患者平均高5.4 歲，分析可能是因為HR-HPV 能夠產生病毒癌蛋白，其中E6 和E7 可作用于宿主細胞的抑癌基因Rb并使之失活或降解[6]，而機體未能清除HPV，導致了癌前病變的發生，持續感染最終導致癌變發生，這是一個相對漫長的過程。有文獻報道，機體從感染HR-HPV 開始，發展為宮頸癌可能需要10 年甚至更長[7]；而HR-HPV 陰性宮頸癌的發生無需經過上述過程，更多是與患者的內分泌狀態及基因表達異常等相關，進而導致其發病年齡早于HR-HPV 陽性患者。本研究中，HR-HPV 陽性宮頸癌中鱗狀細胞癌相對較多，而HR-HPV 陰性宮頸癌中腺癌比例遠遠高于鱗狀細胞癌，且多數為特殊病理類型（胃型腺癌2 例，透明細胞癌9 例，子宮內膜樣癌4 例，神經內分泌癌6 例），與既往研究相符[8]。美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南指出，對于接受過手術和放療的宮頸癌患者，腺癌的淋巴結轉移比例較鱗狀細胞癌及腺鱗癌更高，預后情況較鱗狀細胞癌及腺鱗癌更差，腺癌是宮頸癌患者預后不良的獨立危險因素[9]。HR-HPV 陰性宮頸癌患者更易發生淋巴結轉移，可能是因為HR-HPV 陰性宮頸癌中以腺癌居多，既往研究表明，腺癌患者較鱗狀細胞癌患者更容易發生淋巴結轉移[10]。Yu 等[11]研究發現，與HR-HPV 陽性宮頸癌患者相比，HRHPV 陰性宮頸癌患者中微小RNA（microRNA，miRNA）-145 表達下調，進而導致肌球蛋白Ⅵ表達升高，而肌球蛋白Ⅵ可以促進宮頸癌細胞增殖和遷移，導致宮頸癌細胞的侵襲能力增加，因此更容易發生淋巴結轉移，這一結論也與本研究中HRHPV 陰性宮頸癌更容易發生淋巴結轉移相符。HR-HPV 陰性宮頸癌患者中特殊類型宮頸癌比例較高，且更易發生淋巴結轉移，因此其組織分化程度低，患者預后差。

本研究結果還顯示，HR-HPV 陰性宮頸癌患者p16、Ki-67 陽性率均低于HR-HPV 陽性患者（P﹤0.05）。p16作為一種抑癌基因，屬于細胞周期蛋白依賴性激酶抑制劑，主要作用于細胞周期，抑制腫瘤細胞的增殖和分裂，其在調節細胞周期、生長、分化過程中發揮重要作用，一旦p16基因缺失或突變可使其調控作用失效，將會導致腫瘤發生[12]。相關研究表明，p16 在多種腫瘤中表達缺失或減弱，但在宮頸癌中卻過表達，而p16 表達上調可導致HR-HPV 感染[13]。本研究中，HR-HPV 陽性宮頸癌患者p16 陽性率高于HR-HPV 陰性患者，說明p16 可以作為鑒別HR-HPV 陽性和陰性宮頸癌的指標。Ki-67 表達情況與細胞增殖密切相關，它存在于細胞周期的所有活動階段（G1、S、G2和有絲分裂期），但在靜息細胞（G0期）中不存在，Ki-67過表達可導致細胞增殖活躍，可能與腫瘤的發生及進展相關[14]。崔焱等[15]研究表明，Ki-67 表達情況與HR-HPV 感染呈正相關，HR-HPV 感染患者往往Ki-67 表達水平升高，而HR-HPV 陰性患者Ki-67 表達水平較低。分析原因如下：HR-HPV 陰性宮頸癌中腺癌和特殊病理類型較多，腺癌的增殖指數明顯低于鱗狀細胞癌，因此Ki-67 表達水平較低；部分特殊病理類型例如胃型腺癌，雖然其惡性程度很高，但其分化程度也很高，因此Ki-67 表達水平較低。腫瘤蛋白p53（tumor protein p53，TP53）基因作為另一種抑癌基因，主要的生物學功能是保護細胞DNA 完整性，其在細胞發育、衰老和分化過程中發揮重要作用。p53 蛋白具有轉錄調節作用，可導致細胞周期阻滯、增殖減慢，并能夠促進DNA 修復，加快細胞凋亡[16]。研究者在多種人類腫瘤中證實TP53基因缺失或突變可能是細胞癌變的原因之一。Nicolás 等[17]研究發現，72%的HR-HPV 陰性宮頸癌患者發生p53突變，p53突變可能促進宮頸癌的生長、侵襲及轉移，從而導致宮頸癌發展[18]。本研究發現，HR-HPV 陰性宮頸癌患者p53 陽性率低于HR-HPV 陽性患者，與上述研究結論一致。

既往研究表明，相較于HR-HPV 陽性宮頸癌患者，HR-HPV 陰性宮頸癌患者的預后更差，HRHPV 陰性宮頸癌往往對放化療不敏感，且更容易出現耐藥[19]。HR-HPV 陰性宮頸癌患者的淋巴結轉移率高于HR-HPV 陽性宮頸癌患者，這也為其治療增加了難度，進而導致HR-HPV 陰性宮頸癌患者的預后更差，復發風險更高。

綜上所述，雖然HR-HPV 陰性宮頸癌較HRHPV 陽性宮頸癌發病率低，但其具有發病隱匿、發病年齡低、易發生淋巴結轉移、特殊病理類型多、分化程度低、預后差等特點，且目前無標準的治療方案。目前，從基因、分子水平研究HR-HPV 陰性宮頸癌患者的報道甚少，更多的是臨床研究，且由于其發生機制尚不清楚，未來還需要進一步完善相關基礎研究，以期能夠發現新的靶基因，尋求新的分子靶點，為患者帶來福音。