治療輕、中度杯狀耳的臨床路徑探索

尤海瑞，金升元

（延邊大學附屬醫院，吉林 延吉，133002）

杯狀耳［1］(cup ear)又名垂耳（Lop-ear）,是一種具有部分招風耳畸形（flaring ear,bat ear）和小耳畸形綜合征（microtia syndrome）特點的先天性畸形,相關書籍及文獻報道［2］這種先天性耳畸形約占其他耳畸形10%左右。通過對杯狀耳的實踐觀察，cup ear的4個臨床特點可以使臨床醫師在對杯狀耳治療中目標更加明確:這種特點包括：耳郭的卷曲，尤其是耳廓上部分的卷曲；耳郭向前傾斜,主要是耳廓與耳后顱面的夾角增大；整體耳郭面積變小,包括耳郭長度和寬度的改變；可伴有耳郭整體空間位置相對較低表現。Tanzer［3］依據杯狀耳畸形臨床表現特點，從形態及嚴重程度上將杯狀耳分為3種類型，即：I、IIa、IIb、Ⅲ型。I 型為輕度杯狀耳畸形，臨床表現為僅出現耳輪或耳舟變平,耳廓的上三分之一表現為下垂狀態;Ⅱ型也稱為中度杯狀耳畸形，形態上類似杯子，僅保留對耳輪、對耳輪上腳極少部分形態，另外患耳耳輪出現規則環縮狀；Ⅲ 型為重度杯狀耳畸形，其耳廓卷縮呈管狀，與正常耳廓相比，耳廓明顯偏小，并且耳廓一半以上已完全失去正常耳廓形態，此種畸形不在本文討論范圍內。從功能上說，杯狀耳畸形會影響聽力，在佩戴眼鏡時會出現易掉落、佩戴不穩情況，在生活中，尤其在兒童時期，與其他小朋友對比，形象的迥異可能造成患者自卑心理，有發生抑郁癥風險。因此大部分臨床醫生根據一般患耳生理，建議患兒6歲行手術治療，意在恢復患耳一般形狀，避免產生相關的心理問題。且如患兒為雙側畸形，可在一次手術中完成。當耳郭下垂嚴重致使遮蓋住外耳道口時,更應盡早手術以免影響聽力功能及語言發育。我科自2018年9 月-2023 年9 月靈活運用v-y推進法［4］、Tanzer法［5］、懸吊等多種方法，按照設定次序，一種或多種聯合方法糾正杯狀耳畸形14 例（共25 耳），使其改善或恢復一般人形態，患者及家屬滿意。治療成果報告如下所述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2018 年9 月至2023 年9 月，臨床收治的14 例(11 雙側，3 例單側) Tanzer的分型中的I、IIa 型患者，男5 例，女9 例，所研究對象年齡取6-35 歲，其中單側耳病例3 例，雙側耳病例11 例。

納入標準：①病例符合Tanzer的分型中的I、Ⅱ 型患者。②患者及其家屬具有與醫師良好溝通能力。③已經簽署杯狀耳手術整形相關知情同意書。

排除標準：①伴有耳道畸形或伴有明顯顱骨畸形患者；②有認知性障礙者、術后期望值較高而不能完成者及伴有精神類疾病。③瘢痕體質患者。④有免疫系統缺陷或凝血功能障礙。

1.2 手術方法

術前檢查包括耳廓檢查、聽功能檢查、顱面x 線檢查、CT 檢查、化驗檢查等,病人及家屬已充分知曉本次手術目的、術中采用的手術方式、手術次序、術后的效果預判及可能出現的并發癥及其補救措施，作為主治醫師還應交代術后相關注意事項,目的是讓患者釋放因對疾病或手術不理解而產生的心理壓力，使手術效果更加完美。

患者若能積極配合，可于門診手術室行局部麻醉，不能或較少配合者于手術室行靜脈麻醉或全麻。

手術相關經過：患者入室，取平臥位，麻醉生效后，常規消毒、鋪無菌巾，頭偏向手術患耳對側，“v”形切開耳輪腳部的皮膚、皮下組織，并剪斷耳輪腳軟骨，據情況可部分游離耳輪腳軟骨增加移動度，將耳輪腳向后上方推進“y”形縫合切口，使耳輪腳向后上方復位。另于耳廓后面做一條平行于耳輪緣的切口線，切開皮膚、皮下組織，并貼近耳軟骨做皮下組織層潛行分離，直至剝離到卷曲的耳軟骨根部，向前翻轉剝離的皮膚，充分暴露耳畸形軟骨，在耳輪兩邊設計兩個交叉軟骨瓣，根部以不限制游離部分活動且能保持一定韌性為宜，將兩軟骨瓣游離端向上抬起，調整好位置后，游離端交叉固定，也可自耳甲腔取適當耳軟骨加強穩定性，形成耳舟及耳輪，復位脫套皮膚。如伴有耳廓前傾，在耳后耳甲腔區切除一半月形軟骨，3-0 尼龍線縫合，然后在耳后將耳軟骨與乳突區或耳后顱面的筋膜調整角度后固定，修剪切緣皮膚，外翻間斷縫合耳后皮膚。術后給予紗棉墊敷料填塞術耳外周。術后告知患者及其家屬避免術耳受壓，觀察病情變化。可根據情況給予抗生素預防感染,在術后第10天拆除縫線。見圖3、圖4。

圖1 術前側面照

圖2 術前側面照

圖3 V-Y 設計

圖4 交叉軟骨瓣

2 結果

患者在術后10 天拆線即刻，14 例患者均表示對效果滿意，與術前對比均達到了臨床術前預期效果。術后半年，電話隨訪，13 例患者表示滿意，1 例女性患者為治療單耳杯狀耳畸形患者，表示患耳與健側耳輕微不對稱，但可以接受，與患者溝通后，患者及其家屬表示理解，拒絕再次手術矯正患耳治療。見圖5、圖6。

圖5 術后即刻

圖6 術后第10 天（拆線）

3 討論

耳畸形在各個國家及地區發生率有所差異，其發生不僅和遺傳相關，還與胚胎發育過程中的意外事故關聯。已知研究表明［6］小耳、環縮耳、招風耳在形態上、解剖位置上、遺傳上相關聯，其中杯狀耳為顯性遺傳，妊娠前3 個月內服用異維A酸可導致耳廓畸形，其他藥物還包括檸檬酸克羅米芬和視黃酸等，這些因素主要影響的是第一鰓弓（頜弓）和第二鰓弓（舌弓），進而影響耳廓軟骨及耳道發育。

杯狀耳的臨床表現富于變化，可伴有其他耳畸形，如貝殼耳、小耳等，在眾多耳畸形中，其被很多臨床醫生認為是最難矯正的畸形，整形醫師對其治療方法很多，如：耳模的早期介入［7］、五瓣法[8]、耳輪腳V-Y成形術、耳軟骨管法[9]、耳甲腔軟骨瓣翻轉法[10]等等，治療方法太多，這提示著每種方法的局限性以至于臨床醫生不得不研究新方法以適應個性病例的治療，這也給推廣治療杯狀耳畸形帶來了困難性。

耳軟骨為透明軟骨，其塑形性在患兒出生至出生后6 周前具有一定的可塑性和延展性，這種變化可能與患兒體內雌激素水平相關，這是早期應用耳模矯正器保守治療的理論基礎。而6 周后患耳變硬，形態不易回彈。之前已有研究表明，用耳模矯正器糾正杯狀耳畸形效果不理想［12］，組織工程學在耳再造及修補還在研究階段，綜合考慮，手術方法治療杯狀耳畸形仍是主流的選擇。

如前文所述，繁多的杯狀耳畸形矯正術式另整形醫生在選擇上不勝其煩。目前對其治療的趨勢是采用創傷較小的耳廓整形、盡量保留耳后皮膚的方法，盡可能恢復患耳自然、非手術性狀態。當然任何的手術決定都需要權衡利弊，Charles H.Thorme在麥卡錫整形外科學（美容卷）一書中的觀點是：寧可選擇輕度矯正、易復發和有縫合并發癥的術式，也不要選擇過度矯正，輪廓不自然、邊緣突出和不可修復的術式。基于這樣的觀點，盡管臨床上使用的改善杯狀耳畸形方法復雜，也使得整形科、耳鼻喉科的醫師們對治療杯狀耳的思路更加清晰。從臨床實踐的角度看，沒有一種獨立的方法單獨使用可以應對杯狀耳形態的變化，而對完美手術的渴望一直是臨床外科醫師動力。復旦大學郭英，傅竊竊等［13］對杯狀耳治療方法整理總結，從形態學上，給出了每種方法治療杯狀耳的適用征。在此基礎上，總結各種術式優點，使之串聯形成一種簡單、操作性強、效果自然、并發癥少的聯合術式是本文章的觀點。我科從治療實際出發，針對Tanzer的分型中的I、IIa 型患者，聯合多種方法，按照既定的操作順序，即：先恢復或矯正患耳大小，再矯正耳廓各單元的形態，最后矯正患耳位置，取得了顯著效果。值得說明的是，個別單一形態的耳廓局部畸形使用單一方法，并且本著操作量最少、最簡單、效果自然的原則。

先恢復或矯正患耳耳廓大小，增加耳輪長度可使耳上部分卷曲的張力減低，可使其部分或輕微改善，易進一步操作，亦可以減少矯正耳廓細節部分的重復工作。v-y推進法是經典的治療杯狀耳畸形的術式，其優勢有①增加耳輪長度與寬度，對于輕度杯狀耳此種方法增加的耳廓量完全夠用，對于中度杯狀耳亦可減少軟骨組織移植用量或手術工作量，所形成的形狀平滑、自然，②可減輕耳廓上部分卷曲張力，使卷曲耳恢復一定狀態，③操作簡單，耳輪延長成型后空間狀態相對穩定，④符合整形科美學手術原則。⑤可調整耳空間位置。其他方法如改良“T”形軟骨瓣法［14］，耳輪軟骨放射切開復位法［15］是同時改善耳廓卷曲和耳廓量不足的方法，其方法可能造成耳廓其他部分的空間改變，不做首選，可以作為V-Y推進法的后續操作補充，在單獨使用時雖不具有V-Y推進法的優勢，在實際工作中亦可具體問題具體分析。

矯正耳廓各單元的形態主要指對耳甲、對耳輪、耳輪、耳甲腔等解剖部位的形態矯正或恢復，對于一般杯狀耳來說，只需改變耳廓上部分的卷曲狀態。經典的Tanzer法在耳廓上部分形成軟骨瓣交叉所涉及的只是耳廓的局部，其他部分保持原始狀態。且操作簡單，在臨床上被頻繁使用。部分醫師也會用耳甲軟骨移植的方法加固交叉軟骨瓣或作為延長耳輪部分。較為復雜的情形是，患者伴有招風耳的部分或全部特點，包括：耳廓平面和顱骨間夾角增大、耳舟角異常變大、對耳輪腳形態異常、耳甲增寬等，這時我們需要用到矯正招風耳手術方法，例如Converse［16］法整形患耳。后來出現的改良“T”形軟骨瓣法、耳輪軟骨放射切開復位法、五瓣法等都具有各自的優勢及使用范圍。如果杯狀耳畸形僅有耳輪形態輕微改變，五瓣法無疑是最好用的方法，此方法簡單、高效，成型后的患耳形態穩定。在伴有耳甲腔擴大者可以考慮改良“T”形軟骨瓣法。

最后矯正患耳空間位置，這里主要指的是耳顱角，在伴有招風耳形態特征的耳顱角增大，可切斷部分耳后肌肉，在耳后耳甲腔區切除一定量的半月形軟骨，最寬處應≤3 mm，3-0 尼龍線縫合，然后在耳后將耳軟骨與乳突區或耳后顱面的筋膜調整角度后固定，最后縫合皮膚。需要注意的是，耳甲腔區的切口過大或者離后壁過高，形成的耳輪會發生不定量的變形，切口太靠前，則耳甲腔后壁高度改善不明顯，且容易暴露縫線。耳廓上下及前后的輕微調整，可在行V-Y推進中得到一定改善。若耳垂有畸形改變，可通過近側設計局部皮瓣輕微過度矯正。

術后可使用棉紗布包裹術耳，目的是保護切口并能有效地吸收滲出，應避免術耳受壓，必要時可在夜間佩戴一條寬松頭帶。耳廓血運豐富，術后出現血腫原因是術中止血不確切，血腫可造成局部皮膚愈合不良或者潰瘍甚至手術失敗，一經發現需積極對待。沒有血腫并發癥時術耳出現感染概率很低，大部分醫生使用3 天抗生素以保證手術安全。如果縫合皮膚用的是可吸收線，則敷料可在5 天后移除，在術后第10 天拆除不可吸收皮膚縫線。

在杯狀耳畸形治療中，二次手術應該在考慮范圍內，尤其是畸形明顯的患耳，常見原因包括：過度矯正或矯正不足、術后患耳表現不自然、耳廓外形患者及家屬不滿意、雙耳明顯不對稱等。

總結 杯狀耳畸形手術方法眾多，給很多整形外科醫師在選擇術式上帶來了煩惱，本文總結前人經驗，給予了符合治療杯狀耳畸形的邏輯方案，也希望這種新思路能給臨床治療杯狀耳畸形帶來進一步發展。