基于《傷寒論》六經方證思路論治乙型肝炎*

劉重麟 蔣開平△

廣州中醫藥大學附屬佛山市中醫院 (廣東 佛山, 528000)

《傷寒雜病論》是闡述多種外感疾病及雜病辨證論治的經典巨著,后世析為《傷寒論》與《金匱要略》二書。六經辨證是《傷寒論》的核心內容體系,其辨證體系孕育了八綱、八法,溫病學的形成和發展脫胎于此。方與證乃是傷寒學的關鍵[1],《傷寒論》以六經辨證為主體,將方證辨證融入其中,講究先辨六經,次辨方證,辨六經為基礎,辨方證為目的,是辨證論治化繁為簡的充分表現及臨床應用傷寒學說的重要路徑[2]。乙型肝炎是由乙型肝炎病毒(HBV)感染引起的傳染病[3],臨床類型以慢性乙型肝炎最為多見[4]。中醫藥在我國慢性乙型肝炎診治中發揮著十分重要的作用,中醫學認為慢性乙型肝炎由濕熱疫毒之邪內侵, 當人體正氣不足無力抗邪時發病, 常因外感、情志、飲食、勞倦而誘發[5]。乙型肝炎呈慢性化進展,在疾病不同階段可不同程度體現外感疾病及雜病特征,證候表現具有表里不均、寒熱錯雜、虛實夾雜、陰陽轉化的特點,癥狀、體征、舌象、脈象表現多樣,臨證駕馭難度大?；凇秱摗妨浄阶C思路辨證,執簡馭繁,是應用中醫經典學說論治乙型肝炎中的重要選擇。蔣開平教授是第二批全國優秀中醫臨床人才、第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、廣東省名中醫,從事中醫、中西結合肝病臨床(科研)工作30余年,在乙型肝炎的中醫論治中十分強調《傷寒論》六經方證思路的應用,積累了不少學術經驗。

1 太陽病與乙型肝炎論治

太陽經為人身之藩籬,急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎急性發作時,臨床表現不一時可出現太陽經的脈證特點。經證,以汗法為治,或解肌祛風、調和營衛或辛溫發汗、散寒解表;腑證,區分蓄水、蓄血而化氣行水,活血化瘀;余證則“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”。

1.1 太陽經證 太陽經證治療須以在表和營衛,在里和陰陽為法,方從法出,以桂枝加黃芪湯調和營衛,助表退黃,適用于乙型肝炎急性或慢性急發初期,已發黃疸且表虛內熱不重者,正如《金匱要略心典》所言“夫黃疸之病,濕熱所郁也,故在表者汗而發之……此大法也”[6]。

1.2 太陽腑證(太陽里證) 太陽腑證重點關注五苓散證、桃核承氣湯證或抵擋湯(丸)證?！包S家所得,從濕得之”、“諸病黃家,但利其小便[7]”。五苓散化氣行水治療太陽經蓄水證,加茵陳增強清熱利濕之力,在乙型肝炎黃疸初起,濕熱郁蒸而濕重于熱者,應用茵陳五苓散使濕熱之邪自小便而解,再聯合西藥治療則確切療效[8]。“濕熱入血”貫穿于黃疸的整個致病過程,祛瘀生新,則黃自退?，F代人工肝血漿置換治療肝衰竭、高膽紅素血癥等急危重癥,亦與“治黃先治血”的理念不謀而合。蓄血證的其人如狂或發狂、少腹急結等脈證,可出現于乙型肝炎伴隨自發性腹膜炎、凝血功能障礙、肝性腦病發作等重癥患者,桃核承氣湯、抵擋湯(丸)等大有用武之地。

1.3 太陽病兼證 重點關注葛根湯證。“太陽與陽明合病者,必自下利,葛根湯主之”,以方測證,葛根湯證當以太陽表證為主,而下利又關乎陽明腸胃里證,祛邪解表,逆流挽舟,雖不主治下利而利自止[9],適用于乙型肝炎發病,出現“胃腸型”感冒樣癥狀,研究表明葛根湯可能通過調節促分裂原活化蛋白激酶(MAPK)和NF-kB炎性信號通路繼而發揮抗感冒的作用[10]。

1.4 太陽病變證 關注梔子豉湯證、小建中湯證、芍藥甘草湯證及用半夏瀉心湯證。梔子豉湯清宣郁熱治療“虛煩不得眠,心中懊憹”,可用于乙型肝炎發病后,濕熱內蘊,熱邪上擾胸膈。若病情遷延,氣血精微虧虛,基于“求陰陽之和者,必求于中氣;求中氣之立者,必以建中也[11]”,在乙型肝炎炎癥、纖維化、肝硬化代償期,但見中氣不足、欲成虛勞之候,且熱擾陰傷不典型者,即可施用小建中湯。芍藥甘草湯,一可酸甘化陰“補肝體”,用于乙型肝炎慢性化進程中,ALT、AST反復異常,脅痛綿綿不休;二可酸甘化陰、柔筋緩急,用于慢性乙型肝炎核苷類藥物抗病毒治療出現CK升高而見肌肉酸痛無力、肢體麻木、活動不利等不適反應。肝體陰用陽,病機可從寒化或熱化,在慢性乙型肝炎癥活動期,“寒熱錯雜、脾胃失和”常見,辛開苦降、寒熱平調之半夏瀉心湯加減化裁可謂合拍,適時聯用小建中湯則更有特色。

2 陽明病與乙型肝炎論治

“陽明之為病,胃家實是也”,陽明以燥金為主令,為多氣多血之經,病多里熱燥實。以清下為法,祛邪外出,熱證宜辛寒清熱,中寒應溫胃散寒,實證則瀉下通腑。乙型肝炎發病后,病情持續進展而為“里熱實證”特別是濕熱疫毒彌漫之黃疸期,可仿陽明病論治。

2.1 陽明熱證 除梔子豉湯證外,重點關注白虎湯證及豬苓湯證。白虎湯辛寒清熱,加用蒼術治療“濕溫病,身熱胸痞多汗,舌紅苔白膩”,臨床用于乙型肝炎濕熱蘊結而見身熱、多汗、渴飲之一者,間或施用,中病即止。豬苓湯以脈浮發熱、渴欲飲水、小便不利為脈證特點,病機特征為津傷邪熱未去,水熱互結下焦,集“清、利、潤”于一方,適用于慢性乙型肝炎病變活動期,濕熱久羈化燥或過用苦寒化燥傷津,津傷水熱互結而無濕蘊征象。三方均以清為主,梔子豉湯針對邪在上焦而宣熱外出,白虎湯針對邪在中焦而辛寒清肺胃之熱,豬苓湯針對邪在下焦而清熱養真陰,柯韻伯“梔子豉湯所不及者,白虎湯繼之,白虎湯不及者,豬苓湯繼之,此陽明起手三法。所以然者,總為胃家惜津液,既不肯令胃燥,亦不肯令水浸入胃”之論[12],臨證須仔細品味。

2.2 陽明實證 重點關注三種承氣湯證。大承氣湯“痞滿燥實”均治,大承氣去芒硝而為小承氣湯,長于治“痞滿”;大承氣去枳實、厚樸加甘草而為調胃承氣湯,長于治“燥實”。清代醫家吳鞠通在此基礎上化裁的宣白承氣湯、增液承氣湯、導赤承氣湯、新加黃龍湯、牛黃承氣湯,極具特色,重癥乙型肝炎或乙型肝炎相關性肝衰竭濕熱疫毒結滯成實,呈現陽明腑實證或陽明溫病者,上述八方擇其道而行之,必要時內服、灌腸同時使用,加強療效。

2.3 陽明病變證(發黃證) 重點關注茵陳蒿湯證、梔子柏皮湯證、麻黃連翹赤小豆湯證、吳茱萸湯證。乙型肝炎炎癥活動期,陽明濕熱郁蒸發黃者,選用茵陳蒿湯;“外無可汗之表證,內無可下之里證”的單純濕熱蘊結之黃疸者,選用梔子柏皮湯。研究證據表明茵陳蒿湯和梔子柏皮湯在治療黃疸時療效顯著[13]。麻黃連翹赤小豆湯則用于急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎黃疸早期,濕熱內蘊、表證未解,兼見發熱惡寒、無汗身癢者。上述三方退濕熱之黃各有差異,臨床需仔細分辨。吳茱萸湯所治之病證為脾胃虛寒或肝胃虛寒,濁陰上逆,在慢性乙型肝炎免疫清除期,肝功能異常,納差食少、惡心欲嘔等胃腸不適反應常見,但見脾胃(肝胃)虛寒征象者,即可選用。

3 少陽病與乙型肝炎論治

乙型肝炎慢性化進程中,以“濕熱疫毒”為基點,誘導“相火上炎,樞機不利”者,當按少陽病論治,并區分經證、兼表、兼里、兼水飲等不同脈證而選擇方劑。

3.1 少陽經證 少陽經證提綱之“口苦,咽干,目弦”,“往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔……”等小柴胡湯見證,均可出現于乙型肝炎病變過程中的不同病變階段,因此,以小柴胡湯為基本方化裁論治乙型肝炎,是臨床的重要選擇。由于小柴胡湯證證候多端,故臨證“但見一證便是,不必悉具”。

3.2 少陽兼表 深度辨析柴胡桂枝湯證。柴胡桂枝湯和解少陽、解表散邪之功是為初步辨識,深度分析則為:小柴胡湯——和解少陽,斡旋樞機,主半表半里;桂枝湯——在表和營衛,在里和陰陽。故可將柴胡桂枝湯的效能提級為“平衡樞機,調和陰陽”。乙型肝炎合并自身免疫性肝病免疫功能亢進時,免疫平衡失調[14],柴胡桂枝湯或可為功。

3.3 少陽兼里 重點關注大柴胡湯證。乙型肝炎病程中,并發膽結石、膽囊炎、膽管炎而出現發熱、腹痛、大便不通或嘔吐下利[15],或慢性乙型肝炎急性發作出現黃疸、血清膽紅素水平升高且以直接膽紅素升高為主,證屬少陽兼陽明里實者,但用大柴胡湯無妨。

3.4 少陽兼水飲 慢性乙型肝炎免疫控制期,肝功能低水平反復異常,抗炎保肝療效欠佳,往往有經方大家劉渡舟先生深度概括的“膽熱脾寒”或“少陽虛寒”見證,此即少陽火郁兼水飲內停,柴胡桂枝干姜湯或可挽治于茫然。

4 太陰病與乙型肝炎論治

“自利不渴者,屬太陰,以其藏有寒故也,當溫之,宜服四逆輩?！彼哪鏈⒆阒薪蛊⑽敢詼厥刂型?使氣機通暢;四逆法則重在溫通氣機, 使火能生土[16]。慢性乙型肝炎,濕熱久羈、郁遏陽氣,或過用苦寒清利傷陽,或素體脾胃虛寒、濕熱之邪寒化,則從太陰病論治,選用茵陳四逆湯或茵陳理中湯以達溫中散寒燥濕。實驗研究發現,加味四逆湯可能通過穩定細胞膜、抗脂質過氧化和阻斷細胞凋亡以保肝[17]。

5 少陰病與乙型肝炎論治

少陰病有寒化、熱化之不同,寒應回陽救逆,熱則育陰清熱。乙型肝炎患者重癥患者,當傷陽、耗陰征象顯露時,可從少陰病論治。此外,熱化耗陰者,宜綜合論治而勿忘溫病學。

5.1 少陰寒化證 重點關注四逆湯證、真武湯證、吳茱萸湯證。四逆湯作為回陽救逆的基礎方,在乙型肝炎重癥患者出現乏力嗜睡、手足逆冷、嘔吐下利、惡寒蜷臥或里寒外熱、脈沉微弱時,選用四逆湯。重癥乙型肝炎或乙肝肝硬化,肝功能失代償,出現腹水、浮腫、嘔吐泄利、小便不利,證屬腎陽虛衰、水氣不化者,選用真武湯。吳茱萸湯功在溫肝降胃、泄濁通陽,雖非少陰病正治法,卻可用于重癥乙型肝炎或乙肝肝硬化的肝功能失代償患者,陽虛陰盛而見脾胃虛寒/肝胃虛寒、濁陰上逆見證者。臨床研究發現,四逆湯合五苓散可改善此類患者肝纖維化,抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統的激活或進展[18]。

5.2 少陰熱化證 重視黃連阿膠湯證和豬苓湯證。重癥乙型肝炎中后期,證見腎陰不足、心火亢盛者,即黃連阿膠湯證,可采用黃連阿膠湯清心火、滋腎陰,必要時參照溫病學下焦溫病復脈輩湯證論治。豬苓湯證的病機特征為陰虛有熱、水氣不利,在重癥乙型肝炎中后期患者,肝功能失代償,陰虛有熱、水氣不利之小便不利、咳而嘔渴、心煩不得眠,可選用豬苓湯而育陰、清熱、利水。

5.3 少陰兼變證 重癥乙型肝炎中后期,病至少陰而復還陽明,但見三急下證者,以大承氣湯急下存陰。少陰三急下證即邪從少陰轉出陽明燥化的里實證,火勢愈旺,耗氣傷津愈重,故用大承氣湯釜底抽薪救真陰[19]。正如錢天來曰:“此少陰之邪復還陽明也。陽明中土,萬物所歸,無所復傳之地,故當急下”。

6 厥陰病與乙型肝炎論治

厥陰病臨床分類“上熱下寒,厥熱勝復,厥、利、嘔、噦”,部分乙型肝炎患者,特別是難治性乙型肝炎患者、核苷類抗病毒治療耐藥患者,寒熱虛實錯雜,難以按常規證候規律辨證施治,可從厥陰病論治中尋求突破點。

6.1 上熱下寒證 重視烏梅丸證。慢性乙型肝炎纏綿不愈,若常規套路論治難有起色,以厥陰病提綱切入或可另辟蹊徑。出現“寒熱錯雜、上熱下寒”見證者,可選烏梅丸化裁。烏梅丸寒熱并用、清上溫下、攻補兼施,故柯韻伯將其定格于“厥陰主方,非只為蛔厥之劑”,故即使癥狀表現各不相同,但只要符合厥陰證之病因病機,亦可選用而獲效。

6.2 厥證 重點關注當歸四逆湯證和四逆散證?！秱摗肪珳拾盐肇首C病機和具體表現,各類厥證病因雖不盡相同,但難離表里陰陽寒熱虛實[20]。重癥乙型肝炎持續進展,呈現厥深熱亦深者而為熱厥者,攻下用大承氣湯,清泄選白虎湯。慢性乙型肝炎發病過程中,若出現陽虛陰盛或血虛寒凝者而為寒厥者,可分別選用四逆湯破陰回陽或當歸四逆湯溫經散寒,養血通脈。慢性乙型肝炎慢性化進程中,呈現肝郁不達、肝胃不和病機特征者十分常見,屬氣厥,只要無明顯熱象,四逆散則可作為疏肝理氣達郁的基礎方而廣泛使用。

7 小結

蔣教授認為,學術界對乙型肝炎的中醫論治偏重溫病學說,而苦寒清利久施則留戕陽之虞,故理“傷寒”、扶陽氣,不可偏廢。同時強調,雖然中醫藥治療乙型肝炎有一定特色,但抗病毒“點”與西醫學角力暫處下風,因此,基于《傷寒論》六經方證思路論治乙型肝炎,當根據患者不同階段的脈證特點,有的放矢,《傷寒》、《金匱》合參,必要時“寒溫統一”,重點關注“病毒-免疫-炎癥-纖維化”整體療效及終點臨床事件。蔣教授基于《傷寒論》六經方證思路論治乙型肝炎的學術經驗,有助于在乙型肝炎紛繁復雜的病勢中快速厘清立法處方要領,進而建立經方與病證之間的契合關系,對發揮中醫藥論治乙型肝炎的特色優勢具有參考價值。