自擬抗機復法解毒湯治療兒童社區獲得性肺炎臨床觀察

楊仁坤 楊冠佼 盧祖平 楊德豪

社區獲得性肺炎(CAP)是指在院外獲得的感染性肺炎,是兒童的常見病、多發病,臨床以發熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定細濕啰音為主要表現[1]。據世界衛生組織報告,肺炎占所有5歲以下兒童死亡原因的14%,2019年造成全球約74萬名兒童死亡,居嬰兒死亡原因的第1位,嚴重危害兒童健康[2]。中醫治療該病有優勢,古今醫家在辨證立法的基礎上選方配伍組成了不同的方劑,分型論治取到了良好效果,有些仍沿用至今。但現實中,由于兒童發病急重,家長情急之下會首選西醫住院治療;部分體健兒童出院后通過精心護理也能康復,卻易復發;另有部分體弱兒童卻陷入住院-體虛-再住院-體更虛的惡性循環,進展成重癥肺炎,甚至死亡。對此,中醫能用什么方藥快速治愈該病,讓家長有底氣首選中醫,是業內迫切需要解決的難題。對此,筆者在繼承前人經驗,借鑒現代醫家研究成果的基礎上,根據CAP重癥期發病規律及癥狀表現,推斷出該病系統雜合病機,采取相應的復合治法,依法擬出抗機復法解毒湯,經臨床驗證,療效滿意,現報到如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選自2018年1月—2023年3月貴州省遵義市綏陽縣綏陽楊仁坤中醫診所收治的CAP重癥期患兒126例。男90例,女36例;年齡:2～72個月,平均30個月;其中2～12個月36例,12～24個月29例,24～36個月23例,36～48個月18例,48～60個月13例,60～72個月7例;并發癥狀:1～3個,平均1.81個;住院次數:1～10次,平均1.62次;住院天數:4～40 d,平均9.3 d;病程:1～12個月,平均2.36個月;服藥劑數:3～20劑,平均4.5劑。

1.2 診斷標準西醫以《兒科學》[3]為依據;中醫以《實用中醫兒科學》[4]為依據。

1.3 納入與排除標準納入標準:有患兒紙質的出院記錄;患兒意識較清晰;父母同意服中藥;依從性好;年齡在2個月至6歲;符合上述診斷標準。排除標準:服1～2次藥未復診;有先天性疾病;精神疾病,認知障礙;合并呼吸系統疾病如肺結核以及心、肺、肝、腎等重要器官功能不全。

1.4 方法

1.4.1 治療方法自擬抗機復法解毒湯。組成:金銀花10～30 g,連翹6～20 g, 黃連8～30 g, 黃芩10～20 g,梔子10～20 g,丹參10～50 g, 瓜蔞皮10～50 g,炙麻黃10～20 g,苦杏仁10～50 g, 石膏30～80 g,甘草6～20 g,葶藶子20～100 g,桑白皮10～30 g, 北沙參15～50 g, 僵蠶10～50 g,黨參20～30 g, 白術10～30 g,茯苓10～50 g。據癥加減:①發熱,加荊芥6～25 g,防風6～20 g ,生麻黃10～20 g。減炙麻黃。②陣咳痰黏難咳,加浙貝母10～70 g,蜈蚣1～7條,紫菀10～30 g。③氣喘痰鳴,加紫蘇子10～30 g,芥子10～30 g, 炒萊菔子10～40 g。④泄瀉,加炒訶子20～50 g,炒芡實20～50 g,炒蓮子20～50 g。⑤便秘,加山藥10～80 g。⑥汗多,加麥冬10～30 g, 五味子10～20 g。⑦畏寒肢冷,加杜仲10～50 g,淫羊藿20～80 g。⑧口燥咽干,加枸杞子10～50 g,山萸肉15～50 g,桑椹10～30 g。⑨厭食,加焦三仙各10～30 g, 牡蠣20～30 g。⑩面白神倦,加黃芪20～100 g,當歸5～20 g, 陳皮6～20 g,川芎6～20 g。煎服法:以水沒過藥材,首次7 cm,余次5 cm深,水沸20 min,將藥液倒入大容器中,如法連煎3次混合服用。每日3～4次,每次10～200 ml。西藥基本方:安乃近(遠大醫藥)0.5 g×1/4～1片;乙酰螺旋霉素片(重慶迪康)0.1 g×1/3～2片;復方巖白菜素片(云南植物藥業)0.125 g×1/4～1片(注:此4味藥合用,據年齡加減用量,1歲內小兒最小量研末服用,6歲用最大量)。加減:高熱加(美林)布洛芬混懸液(上海強生)35 ml×1瓶,用量根據患兒年齡、體質量參照藥品說明書;氣喘加氨茶堿(云鵬藥業)0.1 g×1/5～1/2片;鼻塞清涕加氨加黃敏膠囊(四川菲德力)1/4～1粒;嘔吐加胃復安(開封制藥)5 mg×1/4～1片;熱退去安乃近,咳喘緩解則停服西藥,只服中藥。

1.4.2 觀察指標①14 d后咳喘程度,肺部啰音情況;②服藥時間;③是否再次住院;④精神、食欲是否良好;⑤可否進入扶正祛余邪或瘥后防復階段;⑥是否痊愈。

1.4.3 療效判定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]中肺炎咳嗽患兒的療效判斷標準。痊愈:患兒主要臨床癥狀(喘促、體溫、咳痰、咳嗽等)全部消失,肺部病灶經X線檢查完全吸收或肺部陽性體征消失,中醫證候積分減分率95%以上;顯效:患兒主要臨床癥狀(喘促、體溫、咳痰、咳嗽等)明顯好轉,肺部病灶經X線檢查少部分未吸收,肺部陽性體征明顯好轉,中醫證候積分減分率為70%～95%;有效:患兒主要臨床癥狀(喘促、體溫、咳痰、咳嗽等)有所改善,肺部病灶經X線檢查少部分吸收,肺部陽性體征有所改善,中醫證候積分減分率為40%～70%;無效:患兒體溫、喘促、咳嗽、咳痰等主要臨床癥狀無好轉,肺部陽性體征未改善,X線檢查肺部病灶未吸收,中醫證候積分減分率40%以下。總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.4.4 統計學方法根據收治先后,按出院小結中記錄的姓名、性別、年齡、病程、并發癥狀、治療經過、住院次數和時間;刻下癥狀、就診次數、用藥味數、劑量、服藥劑數、治愈時間等;逐一登記,定期隨診,一人一檔建立資料庫;列表統計臨床療效。

2 結果

2.1 臨床療效126例中,痊愈126例,其中服藥3～5劑的有96例,占76.2%;6～10劑的有16例,占12.7%;10～20劑的有14例,占11.1%;總有效率為100%。

2.2 典型案例熊某,女,2歲。2020年1月12初診。其母代訴:“患兒因體虛而反復咳喘住院;今年已住院3次,現出院半個月還未停藥又復發加重”,觀其2019年4月13日遵義醫學院附屬醫院出院記錄:“因反復咳嗽10 d,間斷發熱5 d入院,入院診斷支氣管肺炎……入院后立即予一級護理,保持呼吸道通暢,告病重,吸氧……頭孢噻肟鈉、阿奇霉素抗感染……人免疫球蛋白增強免疫力、補液等治療……病情加重,故于3月27日轉PICU……住院18 d,出院診斷重癥肺炎并呼吸衰竭”。2019年9月25日該院出院記錄:“因咳嗽、喘息及氣促半天入院……診斷重癥肺炎并呼吸衰竭并心肌損害……治療上以一級護理,無創呼吸機輔助通氣;住院10 d,出院診斷同入院”。2019年12月28日該院出院記錄:“因喘息20 d、發熱、咳嗽、流涕2 d入院。診斷支氣管肺炎(喘息型)一級護理,告病重。住院8 d,出院診斷同入院”。刻下癥:近4 d體溫39.2 ℃(每天均輸液)咳嗽劇烈,流清涕,喘促,氣急鼻煽,雙肺有濕啰音,厭食,便秘2 d未解,小便黃,舌淡紅,苔微黃,脈沉弦細數。分析后診斷:西醫:重癥肺炎并呼吸衰竭及心肌損害;中醫:肺炎喘嗽(重癥)。治法:西醫:抗感染、霧化、輸液等;中醫:(認為系統病機乃風、寒、濕、熱、痰、毒、瘀、虛雜合侵襲人體所致)采用祛風散寒、清熱解毒、利濕化痰、活血化瘀、健脾補腎、扶陽固脫等混合治法。方藥:西醫:阿奇霉素、氨溴索等;中醫:抗機復法解毒湯。方藥組成:荊芥10 g,防風10 g,金銀花15 g,連翹10 g,黃連15 g,黃芩15 g,梔子10 g,丹參20 g,瓜蔞皮30 g,生麻黃10 g,杏仁30 g,甘草10 g,葶藶子50 g,紫蘇子(包煎)15 g,芥子15 g,炒萊菔子20 g, 浙貝母30 g,蜈蚣3條,黨參15 g,麩炒白術20 g,茯苓20 g, 炒訶子30 g。1劑水煎3次混服。輔用西藥:安乃近3片,乙酰螺旋霉素片8片,復方巖白菜素片8片,強的松片4片,氨加黃敏膠囊8粒。此5種藥研末分10次服,囑與中藥間隔2 h,不發熱且咳喘緩解則停服,只服中藥。

2020年1月19日二診:無咳喘,雙肺濕啰音消失;精神好轉、仍有清涕、扁桃體稍紅腫、舌紅、苔白、脈緩。用藥同前。

1月24日—3月6日三診—七診:期間已停服西藥,服中藥5劑,處方只在原方基礎上加枸杞子、山萸肉、杜仲等。現癥:偶爾咳嗽、稍有噴嚏、精神可,余無異常。

3月12日—5月9日八診—一十二診:期間偶有輕度感冒,仍服(三診)藥5劑,無復發。

2020年5月17日十三診:因不慎病復。時癥:體溫39 ℃,面赤口干,咳嗽劇烈,氣急喘憋,雙肺有濕啰音,汗多,厭食,舌紅,苔微黃,脈浮弦數。處方:西藥:同初診。中藥:荊芥10 g,防風10 g,金銀花15 g,連翹10 g,黃連15 g,黃芩15 g,梔子10 g,丹參20 g,瓜蔞皮30 g,生麻黃10 g,杏仁30 g, 生石膏30 g,甘草10 g,葶藶子60 g,紫蘇子(包煎)15 g,炒萊菔子20 g,浙貝母30 g,蜈蚣3條,麩炒白術20 g, 茯苓20 g,紫菀20 g,炒訶子30 g。1劑。

5月29日十四診:諸癥消失、精神、飲食、二便可。為進一步扶正鞏固。處方:黨參20 g, 麩炒白術20 g ,茯苓30 g ,甘草10 g ,熟地黃20 g, 白芍20 g, 當歸10 g, 川芎10 g, 黃芪50 g,陳皮10 g, 枸杞子30 g,山萸肉30 g,防風10 g, 杜仲20 g ,丹參20 g, 杏仁20 g, 瓜蔞皮20 g ,紫菀20 g ,葶藶子30 g, 桑白皮20 g, 沙參30 g,麥冬20 g, 僵蠶20 g。1劑。

6月8日—9月17日十五—二十診:連服十四診原方,途遇復感,再繼初診時原方1劑而痊愈。近日隨訪,自服二十診藥方后,體健復課,至今無恙。

3 討論

兒童CAP目前臨床具代表性的有5種非細菌病原體感染肺炎,即腺病毒(ADVP)、呼吸道合胞病毒(RSVP)、甲型流感病毒(INFAP)、乙型流感病毒(INFBP)、肺炎支原體(MPP)。分為初期、急性期、重癥期3期[6]。該病屬于中醫學“肺炎喘嗽”范疇。早在《素問·通平虛實論》中即有“乳子中風熱喘鳴息肩”類似肺炎喘嗽的描述。病名首見清代謝玉瓊《麻科活人全書》云:“氣促之癥,多緣肺熱不清所致……如肺炎喘嗽,以加味瀉白散去人參甘草主之”。現將其分常證和變證,其中把風熱閉肺和痰熱閉肺列為重癥期,方用銀翹散合麻杏石甘湯和葶藶大棗瀉肺湯治之取到顯著療效。當代醫家在治療方藥上也進行了深入的研究。如彭澤良[7]用小兒肺熱咳喘顆粒治支氣管肺炎;高玉慧[8]用麻杏石甘湯治支原性肺炎;楊月玲[9]用加味五虎湯治療支原體肺炎,都獲得較好療效。但重癥肺炎該用什么方藥才能快速治愈,不易復發的相關報道不多。

筆者在臨床中發現,重癥患兒因病重癥雜較難用常規方藥扭轉危勢,而應另辟蹊徑,尋找其系統病機,針對病機采取混合療法,大方重劑,“十則圍之”[10]方能轉危為安。據其病史及表現癥狀,尋找出系統病機。針對該病機,采取相應的混合治法。以十三診為例,運用荊防敗毒散、銀翹散、黃連解毒湯、麻杏石甘湯、三子養親湯、桑沙湯[11]、四君子湯等數方化載,擬出抗機復法解毒湯。該方由:炙麻黃、杏仁、甘草、石膏發汗解表、宣肺平喘,以祛在表之風寒,解表清里為君。黃連、黃芩、梔子瀉火解毒以清利三焦之濕熱;金銀花、連翹辛涼透邪、芳香辟穢以解因發熱而致濕熱之毒;丹參、瓜蔞皮活血祛瘀、清熱化痰以通受阻之血脈,化滯胸之黏痰;桑白皮、沙參清泄肺熱、生津潤燥,清潤結合不傷肺;僵蠶息風止痙,化痰軟堅以除頑咳喘促胸痛,共奏清熱解毒、利濕化痰、活血祛瘀為臣。黨參、白術、茯苓健脾益氣、培土生金、補益防脫為佐使。全方各藥針對靶點協同作用共同達到邪去正安、體健康復之目的。目前,關于該病機方面,包貝貝等[12]認為,熱、毒、痰、瘀、虛是兒童壞死性肺炎慢性期的病機特點。針對兒童CAP,鼻病毒與“風寒”、腺病毒與“熱毒”、細菌與“風熱”、支原體與“濕熱”致病有類似特點,認為將西醫病原學與中醫病因理論相結合,進而尋找證候演變規律,辨病論治與辨證論治相結合,不失為一種解決問題的思路[6]。2篇報道不謀而合證明了該病系統病機的真實性。在方劑藥物的研究方面。劉靜[13]用宣肺瀉熱湯治療,能夠減輕肺炎咳嗽患兒炎癥反應。李國力等[14]認為,黃連解毒湯可治療現代醫學的微生物感染引起的多種急性感染性疾病。張貝貝等[15]對麻黃、葶藶子的研究發現,二者通過肺主宣降功能來肅清肺和呼吸道內異物以治療該病。繆靜等[16]對丹參、瓜蔞皮的研究中發現,二者聯用具有穩定和減少粥樣斑塊作用,是痰瘀同治的代表藥。王璇等[17]對黨參、白術、茯苓的研究中發現,其可提高免疫功能和改善炎性反應。這些對方藥的研究也不約而同地證明了該方的可靠性。可見,前述病機理論和現代藥理研究結果均對該方的有效性提供了有力的依據支撐。

綜上,抗機復法解毒湯經臨床實踐和現代藥理證明,其療效顯著,可操作性、重復性強,是一個治療兒童CAP重癥期的通用方,值得臨床推廣。但要注意幾點:①若遇高熱,要配合服用西藥;熱退病情得到控制后則停服。②服中藥好轉到80%以上可在此方上增加益氣養血、補腎陰陽之品續服至愈,愈后再鞏固。③哺乳期兒童母親可與之同服,成人藥量重,患兒服時需兌1/2或2/3的溫開水服。④方中的最大劑量是患兒母親服成人量。最后,因本研究收集樣本小,故還有待進一步總結完善,為減少國內兒童CAP住院和病死率盡份微薄之力。