楊韶華教授從肝論治慢性萎縮性胃炎經驗*

李洪翠 李連會 楊韶華

慢性萎縮性胃炎(Chronic atrophic gastritis,CAG) 是一種消化系統常見的難治性疾病,臨床常無特異性消化系統癥狀,主要以病理標本中出現胃黏膜固有腺體的減少為特點,屬于一種癌前疾病,常常伴發腸上皮化生、上皮內瘤變等癌前病變,與胃癌的發生有密切關系[1]。由于CAG易伴發癌前病變的特點,加之人們的健康意識不斷提高,“談萎色變”越來越普遍化,嚴重影響人民的健康追求,增加社會經濟負擔,加重人們的焦慮抑郁情緒[2]。

楊韶華教授,山東中醫藥大學附屬濟寧市中醫院脾胃病科主任,主任醫師,山東中醫藥大學兼職教授,濟寧醫學院兼職教授,濟寧市首批知名專家、濟寧市名中醫,山東省中醫藥學會肝病專業委員會常委,山東省中醫藥學會中西醫結合肝病、消化病、脾胃病專業委員會委員,濟寧市亞健康管理協會消化病專業委員會名譽主任委員,濟寧市中醫藥學會肝病專業委員會副主任委員、脾胃病專業委員會副主任委員,濟寧市醫學會消化病專業副主任委員,國醫大師唐祖宣教授弟子。楊韶華教授從醫30余年,臨床經驗豐富,擅長治療慢性萎縮性胃炎等脾胃系統疾病,筆者跟隨楊韶華教授學習,受益匪淺。茲就楊韶華教授從肝論治慢性萎縮性胃炎的思想與經驗總結如下。

1 肝與脾胃的生理病理關系

肝與脾胃在生理上密切相關,病理上相互影響。《素問·靈蘭秘典論》說:“肝者,將軍之官,謀慮出焉”,《格致余論·陽有余陰不足論》提出:“主閉藏者腎也,司疏泄者肝也”,《臨證指南醫案·肝風》有肝“體陰而用陽”之說,說明肝為剛臟,其性是主升主動,喜條達而惡抑郁。《素問·寶命全形論》云:“土得木而達”,《石室秘錄·五臟生克》強調:“肝,克土也……然而肝木未嘗不能生土,土得木以疏通,則土有生氣矣”,即謂土之宣達全賴肝木之升發疏泄。肝疏泄有權,氣機調暢,脾胃升降有司,膽汁疏利,輸于腸道,則水谷精微充足,氣血生化有源,機體得以濡養。《素問·六元正紀大論》說:“木郁之發,民病胃脘當心而痛”,《證治準繩·胃脘痛》指出:“惟肝木之相乘者尤甚,胃脘當心為痛,上支兩脅,飲食不下”,肝木乘克脾土,橫逆脾胃,脾失升清,胃失和降,則又生出“清氣在下,則生飧泄,濁氣在上,則生月真脹”之候。反之,脾失健運,也可影響肝失疏泄,導致“土壅木郁”之證。

2 肝在慢性萎縮性胃炎發病中作用

中醫多根據其癥狀將慢性萎縮性胃炎歸為“胃脘痛、胃痞、嘈雜、呃逆”等范疇,其病因多與外感六淫、飲食不節、情志不暢、勞逸不調、素體脾虛等引起。因肝與脾胃在生理病理上密切相關,故肝在慢性萎縮性胃炎的發病中起到重要作用。肝失疏泄,肝氣郁結,作為始動病機,引發諸多脾胃相關病機,造成慢性萎縮性胃炎的發生、發展,反之慢性萎縮性胃炎的難治性特點,無疑又加重肝失疏泄的程度,可見肝對于脾胃而論,既為始動之臟,又為結果之臟。概言之,肝與脾胃在慢性萎縮性胃炎的發生、發展、演變中,主要表現為氣郁、郁熱、濕熱、氣虛(虛寒)、陰虛(血虛)、血瘀六方面的病機。由于當今社會的快速發展,人們生活節奏加快,工作、生活、家庭的壓力越來越重,情志因素對慢性萎縮性胃炎的發病起到越來越重要的作用[3]。《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》云:“夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”,《丹溪心法》言:“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉。故人身諸病,多生于郁”,《沈氏尊生書·胃痛》也說:“胃痛……惟肝氣相乘為甚,以木性暴,且正克也”。慢性萎縮性胃炎疾病之初,可由于肝氣郁結,肝失疏泄,脾失升清,胃失和降,造成胃脘脹痛、脅肋脹痛等癥狀。“氣有余則為熱”,肝胃氣滯,日久化熱,肝胃郁熱而不達,則造成胃脘灼痛或嘈雜不適、心煩易怒等癥狀,胃鏡下可表現為胃黏膜急性活動性炎性反應,胃蠕動增快,可伴有膽汁反流[4];“氣不足則為寒”,肝氣橫逆脾胃,日久則脾胃氣虛,運化失司,肝郁脾虛,造成胃脘隱痛、神疲倦怠、四肢無力、四肢不溫等,胃鏡下可表現為胃黏膜色澤呈蒼白或灰白,黏膜變薄,或伴黏膜水腫,黏膜下血管顯露,分泌物稀薄而多,胃蠕動較慢[4];肝失疏泄,脾失健運,水液不歸正化,水反為濕,濕性黏膩,日久化熱,濕熱內蘊,則造成胃脘悶痛,身重困倦等,胃鏡下可表現為胃黏膜充血水腫,明顯糜爛,分泌物黏稠混濁[4];“久病多虛”,脾胃健運失司,氣血生化乏源,胃失濡養,肝胃陰虛(血虛),則造成胃脘嘈雜、似饑而不欲飲食,口干舌燥等,胃鏡下可表現為黏膜表面粗糙、厚度變薄、質地變脆、黏液減少,皺襞呈龜裂樣改變,伴變細或消失或伴黏膜下小血管網顯露[4];《臨證指南醫案》云:“胃痛久而屢發,必有凝痰聚瘀”。久病多瘀、久病入絡、久病多痰,肝失疏泄,氣血運行失暢,胃絡瘀阻,則造成胃脘疼痛、痛有定處,面色暗滯等癥狀,胃鏡下可表現為胃黏膜呈顆粒增生或結節狀,伴出血點,分泌物呈灰白或褐色,可透見黏膜下暗紅色血管網[4]。

3 辨證分型從肝論治慢性萎縮性胃炎

楊韶華教授從肝論治慢性萎縮性胃炎按虛實辨治,病初正氣尚盛,多為實證,隨著病程發展,正氣漸虛,多為虛實夾雜,病程后期多以虛證為主。楊韶華教授認為,慢性萎縮性胃炎虛實夾雜證較單純,實證、虛證更為常見。按虛實辨治,其中實證包括肝胃不和證、肝胃郁熱證,虛實夾雜證包括肝郁脾虛證、肝郁絡阻證,虛證包括肝胃陰(血)虛證,具體辨證論治如下。

3.1 肝胃不和證臨床常表現為胃脘脹滿疼痛,噯氣,脅肋脹滿,胸悶嘆息,且癥狀隨情緒變動而誘發或加重,舌苔薄白,脈弦。治則以疏肝理氣和胃為主,常用方劑為柴胡疏肝散加減,選藥多為柴胡、白芍、枳殼、川芎、陳皮、香附、佛手、香櫞、炙甘草等。如伴有惡心、嘔吐等胃氣上逆之癥,則可加姜半夏、丁香、柿蒂等降逆之品。

3.2 肝胃郁熱證臨床常表現為胃脘灼熱疼痛,嘈雜,煩躁易怒,兩脅脹急,口干口苦,舌質紅苔黃,脈弦或弦數。治則以疏肝行氣瀉熱為主,常用方劑為化肝煎加減,選藥多為柴胡、赤芍、青皮、龍膽草、黃連、吳茱萸、梔子、甘草等。若合并濕熱之象,癥見胃脘、腹部痞滿,身重困倦,舌紅苔黃膩,脈滑數等,治則以疏肝行氣、清熱化濕為主,常用方劑為化肝煎合黃連溫膽湯加減,選藥則加用竹茹、黃芩、滑石、木通、石菖蒲、法半夏、茯苓等清熱化濕、芳香醒脾之品。

3.3 肝郁脾虛證臨床常表現為胃脘隱痛或脹滿,飲食不慎則加重,脅肋脹悶不適,乏力氣短,納呆食少,四肢不溫,大便稀溏,舌淡或有齒印,苔薄白,脈弱。治則以疏肝理氣健脾為主,常用方劑為逍遙散加減,選藥多為柴胡、白芍、當歸、茯苓、麩炒白術、生姜、薄荷、黨參、黃精、炙甘草等。若病程日久,則虛寒象顯,則見胃痛隱隱,綿綿不休,喜溫喜按等癥狀,治則以疏肝健脾,兼以溫中,常用方劑為逍遙散合黃芪建中湯加減,選藥則多加黃芪、桂枝、干姜、蓽茇、蓽澄茄等溫中健脾之品。

3.4 肝郁絡阻證臨床常表現為兩脅脹滿,甚或刺痛,胃脘疼痛,痛所固定且拒按,面色晦暗,或有黑便,胸悶氣短,乏力納差,舌質暗紅或有瘀點、瘀斑,脈弦澀。治則以疏肝健脾、活血通絡,常用方劑為經驗方疏肝活血方加減,選藥多為柴胡、白芍、炙黃芪、郁金、白術、黨參、砂仁、三七、升麻、木香、延胡索、陳皮、丹參、蒲黃、五靈脂、炙甘草等。結合現代胃鏡及病理學,若伴有不典型增生或腸化生,則加用三棱、莪術、白花蛇舌草、藤梨根、仙鶴草等散結抗癌之品。

3.5 肝胃陰(血)虛證臨床常表現為脅痛目澀,眩暈耳鳴,五心煩熱,虛煩失眠,口燥咽干,胃脘灼痛,嘈雜似饑而不欲食,大便干結,舌紅少津或有裂紋,苔少或無,脈細或數,治則以養血柔肝、養胃益陰為則,常用方劑為一貫煎合沙參麥冬湯加減,選藥多為地黃、北沙參、當歸、枸杞子、麥冬、玉竹、天花粉、扁豆、女貞子、墨旱蓮、石斛、生甘草等。若見頭脹頭痛、面紅赤,陰虛陽亢,則可加菊花、牛膝、牡蠣、石決明等平肝潛陽之品。

4 從肝論治慢性萎縮性胃炎臨證要點

楊韶華教授從肝論治慢性萎縮性胃炎,在臨證時常仔細分辨,謹慎用藥,以期扶正不留邪、祛邪不傷正,綜觀之,可歸納為以下幾點。

4.1 疏肝柔肝 疏柔相兼 注重輕清解郁“木曰曲直”,性喜條達,肝氣郁滯作為CAG始動病機之一,疏肝理氣即為常用之法。楊韶華教授強調疏肝必兼柔肝,“疏”乃疏理肝氣,“柔”乃養護肝陰(血),疏則勿令太過,太過則傷肝之陰血,柔則勿令過于滋膩,過于滋膩則有礙肝氣條達,因此疏肝柔肝既可祛邪又可護正。因絕大部分CAG患者存在焦慮抑郁等心理障礙,且伴隨疾病的發生發展,心理癥狀可加重或反復,從而影響預后轉歸[5],因此在疏肝柔肝的同時,注重輕清解郁藥物的應用。

臨床處方時疏肝常選用柴胡、香附、川楝子、郁金、八月札等藥,柔肝常選用白芍、當歸、生地黃、枸杞子、何首烏等藥,輕清解郁則常選用合歡花、合歡皮、玫瑰花、綠萼梅、佛手花等藥,根據患者病情,酌情加減用量,以使剛柔并濟,共奏疏肝柔肝解郁之效。

4.2 疏肝和胃 氣機同調 注重理氣 破氣疏肝勿忘和胃,肝胃同屬中焦,肝為風木之臟,性喜條達而惡抑郁,胃為陽土之臟,性喜潤而惡燥,以降為用。CAG病情反復,常因郁傷肝,肝傷則郁滯更甚,氣機郁滯于中焦,升降失司而致痞滿脹痛。

《素問·六微旨大論》云:“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危”,故對于肝胃氣滯者,肝胃同調,旨在調節氣機升降,以使肝從左升、胃從右降。臨證之時,常選用理氣藥如柴胡、青皮、陳皮、香附、川楝子、橘核、生麥芽、枳實、厚樸等隨證加減,且根據癥狀之輕重,辨證選用理氣藥、破氣藥物,如氣機郁滯不甚,其痞滿脹痛較輕,則選用陳皮、枳殼、佛手、香櫞、甘松等輕清理氣藥物;如氣機郁滯明顯,痞滿脹痛較重,則選用三棱、莪術、青皮、枳實、大腹皮、厚樸等味重破氣消積藥物;其如肝胃氣郁,甚則氣逆,常伴噯氣、呃逆、吞咽哽咽等癥,則善選用旋覆花、丁香、赭石、龍骨、牡蠣、龍齒等重鎮降逆藥物,但必隨之加用少量生麥芽防重鎮太過,以隨肝升發之性。

4.3 疏肝健脾 虛實兼顧 注重疏補勿過凡治病勿傷胃氣,久病宜保脾土。“正氣存內、邪不可干”,CAG發病病機之本在于脾胃虛弱,因此在臨證之時疏肝莫忘健脾。肝氣易郁、脾氣易虛,胃氣易滯,肝宜疏泄,脾宜健運,胃宜和降。

楊韶華教授常囑需注意以下幾點:①疏肝莫過強,疏肝理氣藥物用量不宜大,選藥不宜過于溫燥,用藥時間不宜過長,以防耗傷脾胃之陰津,處方時常選用柴胡、佛手、香櫞、生麥芽等,并配以山藥、黃精之品,且常常中病即止,后期輔以健脾益氣藥物治療;②養胃護胃,CAG雖以胃黏膜萎縮為主,但發病常伴有胃黏膜水腫充血、糜爛等表現,臨床常加用白及、地榆、海螵蛸、煅瓦楞子、浙貝母、白蘞等藥以制酸護胃、促進黏膜愈合,且護胃治療基本貫穿疾病始終;③運脾開胃,脾虛胃弱,健運失職,氣血生化乏源、機體失養,因此臨證處方,時時兼顧運脾開胃,選藥常選焦山楂、麩炒麥芽、焦六曲、炒雞內金、炒谷芽,或常選用少量莪術、三棱、雞矢藤等藥以健脾開胃以助脾運。④飲食調養,黃承昊《折肱漫錄》所言:“勿以脾胃熱冷物,勿以脾胃軟硬物,勿以脾胃熟生物”,尤以禁食寒涼生冷、辛辣刺激之品。

4.4 疏肝活血 氣血同調 注重蟲類藥應用肝主疏泄,一身氣機賴肝氣的疏泄調節,肝郁則氣滯,“氣行則血行,氣滯則血瘀”,且胃為水谷之海,多氣多血之腑,以降為順,病則易氣滯,滯則瘀,故CAG發病易出現氣滯血瘀、瘀血阻絡之證。臨床以疏肝活血之法治療,疏肝則理氣行氣、調理氣機,活血則化瘀通絡、暢達血運。處方時常需注意養血、破血、通絡之法的兼顧運用。

據中醫辨證論治,并結合現代電子胃鏡及病理檢查微觀辨證,CAG發病之初未見胃脘刺痛、舌暗瘀點等瘀血阻絡之象,宜養血活血,多選用當歸、雞血藤、丹參、三七等藥;疾病后期諸證顯著,且胃鏡及病理均提示腸化生或不典型增生時,以破血逐瘀,多選用莪術、三棱、桃仁、紅花等藥,并常配伍少量延胡索、五靈脂、蒲黃、乳香、沒藥、血竭等活血通絡止痛藥物。另外,楊韶華教授臨證之時,重視蟲類藥物的使用,尤其在伴有腸化生、不典型增生時,常選用蜈蚣、全蝎、九香蟲、水蛭、僵蠶等入絡活血散結之品,以用蟲類藥搜風逐邪、止痛抗癌[6]之特效,應病情頑固之病機。

4.5 養肝養胃 重養陰血 注重滋補勿膩人身臟腑百骸皆賴氣血之濡潤滋養,潤則健,養則旺,其臟腑百骸功能健全。肝為多血少氣之臟,胃為多氣多血之臟,兩者在生理上均表現為多血,其病理應少陰血(陰津)虧虛之證,但陰為質,陽為用,肝為剛臟,體陰而用陽,其用賴陰血的滋養。胃為陽腑,體陽而用陰,以通降為順,喜潤而惡燥,因此其生理特點決定其患病則易有陰血(陰津)虧虛之證。結合胃鏡表現,CAG發病的自始至終均存在著黏膜的萎縮變薄這一征象,這也提示胃失濡養這一病機存在病程的始終。

楊韶華教授在治療CAG時特別重視陰血(陰津)的養護。秉著“無則兼顧,有則重護”的原則,在治療CAG時始終勿忘生津滋陰養血。主要表現為兩方面:一者在他證辨治之時,少量加用養陰生津養血的藥物如石斛、玉竹、麥冬、沙參、天花粉等藥以防祛邪傷正、理氣傷陰,達到固護津液之功,以治病于未發之時;一者在津血虧虛之時,重用養陰生津之品,除選用上藥之外,常加用當歸、烏梅、地黃、黃精等養血滋陰之品,以扶正御邪,補養陰液,防病之進展。

4.6 疏肝瀉熱 清化痰濕《柳州醫話》云:“木熱則流脂,斷無肝火盛而無痰者”。肝胃郁熱,疏肝泄熱是為正治,但臨床所見,CAG肝胃郁熱之證,常兼夾痰濕之邪,正如“怪病多由痰作祟”“頑疾多痰”“久病多痰”,這也與CAG病程長、病情反復、治療困難的特點相符。究其兼夾痰濕之機,乃脾虛為CAG致病之本,且脾為生痰之器,脾虛失運,水谷不歸正化,則聚留而為痰濕。

《丹溪心法》云:“百病中,多有兼痰者世所不知也”,且“痰之為物,隨氣升降,無處不到”,痰濕停于胃則為嘔吐,為嘈雜,為噯氣,為痞滿,為癥瘕積聚。因此疏肝泄熱和胃之時,除選用郁金、茵陳、梔子、預知子、柴胡、龍膽等清熱泄熱之品,常酌加薏苡仁、茯苓、車前草、土茯苓、綿萆薢、木通、澤瀉等清熱利濕或淡滲利濕之品,且尤喜大量使用生薏苡仁以清熱化痰祛濕,且有抗癌之功[7];在CAG伴發腸上皮化生、不典型增生等內鏡下表現為白色扁平樣隆起時,加用白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、姜黃、僵蠶等散結化痰之品;并宗“善治痰者,不治痰而治氣,氣順則一身之津液,亦隨氣而順矣”,處方時多配理氣、行氣之品,如陳皮、枳殼、橘核、木香、香附等藥。

5 小結

楊韶華教授臨證30余年,對于慢性萎縮性胃炎的診治有獨到見解。結合CAG目前發病環境,提出從肝論治慢性萎縮性胃炎,總結其病機不離氣郁、郁熱、濕熱、氣虛(虛寒)、陰虛(血虛)、血瘀,常辨證分型為肝胃不和、肝胃郁熱、肝郁脾虛、肝郁絡阻、肝胃陰(血)虛等證,并辨證處方,且常囑臨證注意正邪兼顧,以達扶正不留邪、祛邪不傷正之目的。楊韶華教授從肝論治慢性萎縮性胃炎的思想與經驗值得臨床工作者學習。