孫達武教授治療老年性骨質疏松癥臨證經驗*

彭 廣 葛殊瑋 王 凡 孫紹裘△

骨質疏松癥(Osteoporosis,OP)為一種全身性骨骼疾病,其特征是骨量低,骨組織微結構退化,骨脆性和骨折易感性增加[1]。隨著年齡的增長,骨質流失,OP的患病風險隨之增加,其主要表現為全身性多關節疼痛、乏力、形體短縮、并發骨折等癥狀。老年性骨質疏松癥(Senile osteoporosis,SOP)的發病率與人口老齡化密切相關,通常發生在75歲以上的男性和65歲以上的女性中[2-4],該類人群易發生髖部脆性骨折,危及生命,骨折后的治療及康復不僅影響患者生活質量也為社會經濟帶來巨大負擔[5]。因此臨床中應用行之有效的治療方案對防治該病意義重大。

骨傷名醫孫達武教授于1949年從父學醫,深得家傳,后又師從骨傷科泰斗張紫賡研習中醫正骨療法,隨診十余年,深得真傳,為湖湘張氏骨傷流派第六代傳承人。孫老傳承祖輩經驗,又不拘泥于古,在骨傷臨床、科研、教學中不拘一格、開拓創新,創立的補腎活血方、丹紫康膝沖劑等經驗方療效顯著。筆者有幸師從于孫達武教授,現將孫老運用補腎健脾活血法治療SOP的心得體會及臨床經驗總結如下。

1 病因病機

現代醫學認為OP發病主要與激素水平失調、鈣和維生素D缺乏、糖皮質激素藥物應用等因素致成骨細胞和破骨細胞活性失衡,導致骨轉換加速,骨量丟失有關。SOP為現代醫學名詞,在古籍中并無此病名記載,中醫學根據臨床癥狀及發病機制將其記錄在“骨痹、骨痿”等范疇,孫達武教授認為其病變在骨,發病涉及到五臟六腑,其主要與肝腎虧虛、脾失健運、血瘀致痛有關,以“腎氣”為本,“脾氣”為根,“血瘀”為標。

1.1 腎氣為本孫達武教授認為,老年患者肝腎之精氣虧損不足,然腎主骨生髓,為先天之本,腎氣盛則筋骨堅,腎氣衰則筋不能動,而發骨病。《素問·痿論》云:“腎主身之骨髓……腎氣熱,則腰脊不舉,骨枯而髓減,發為骨痿”。肝藏血主筋,《素問·痿論》曰:“肝主身之筋膜”。肝腎同源,精血相互滋生,發揮主骨生髓養筋的作用,故肝腎不足,筋骨不榮則痛。《素問·上古天真論》曰:“女子七歲,腎氣盛,齒更發長……四七,筋骨堅,發長極,身體盛壯……丈夫八歲,腎氣實,發長齒更……三八,腎氣平均,筋骨勁強……四八,筋骨隆盛,肌肉滿壯。五八,腎氣衰,發墮齒槁……七八,肝氣衰,筋不能動……腎臟衰,形體皆極”。揭示了男女從幼至衰腎氣與人體生長發育的生理關系,強調了先天真氣的盛衰直接主導了骨骼肌肉功能變化。又曰:“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之,故五臟盛,乃能瀉。今五臟皆衰,筋骨解墮,天癸盡矣,故發鬢白,身體重,行步不正,而無子耳”。提出了腎氣與五臟六腑之精氣相互依存的關系,其中與脾臟關系最為密切。《素問·五臟生成論》云:“腎之合骨也,其榮發也,其主脾也”。最早論述了脾腎聯系。《素問·水熱穴論》中又有:“腎者,胃之關也……腎為胃受納腐熟水谷之關”。著重闡述了腎對脾生理功能的影響。孫達武教授強調“腎為人體之本,是生命的原動力”的中醫理論,指出腎臟分泌的多種骨代謝必需激素,如1α羥化酶活化促進活性維生素D的轉化,老年人腎功能不全,酶的活性不足而導致血液中活性維生素D減少,繼發甲狀旁腺激素分泌過多,進而破骨細胞活性增強,促進骨吸收,血鈣流失,因此治療SOP應以補腎為主。

1.2 脾氣為根脾主運化、升清、統血,在體主肌,為后天之本,孫達武教授指出老年人胃腸消化功能易紊亂,不能充分從飲食中攝取身體必需的營養物質,進而會出現貧血、營養不良、骨質疏松等疾病。明代李中梓繼承李東垣、張潔古補脾之道,薛立齋、趙養葵補腎之法,在《醫宗必讀》中提出:“腎為先天之本,脾為后天之本”理論,又在《醫宗必讀·不能食》中提出:“上古圣人,見腎為先天之本,故著之脈曰,人之有尺,猶樹之有根。枝葉雖枯槁,根本將自生”。見脾胃為后天之本,故著之脈曰“有胃氣則生,無胃氣則死”的觀點,主張遣方用藥時脾腎并重同治。金代李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》曰:“大抵脾胃虛弱,陽氣不能生長,是春夏之令不行,五臟之氣不生。脾病則下流乘腎,土克水,則骨乏無力,是為骨蝕,令人骨髓空虛,足不能履地,是陰氣重疊,此陰盛陽虛之證”。指出脾病致腎病,骨髓化源不足,骨骼空虛無力,導致骨質疏松發生。

孫達武教授從現代解剖學角度來認識脾腎關系,骨骼肌肉相互毗鄰作用一體,基于肌少癥與OP共同發病機制與治療靶點,從分子生物學角度驗證了肌骨相關性,并有學者提出了“肌少-骨質疏松癥”。因如《素問·痿論》言:“脾主身之肌肉”。即脾氣健運,則肌肉豐盈而有活力;如脾有病,則肌肉痿縮不用。脾腎先后天之精相互滋養,若脾胃虛弱,運化失司,則先天之精無以充養,勢必精虧髓空而百骸痿廢。

1.3 血瘀為標中醫學理論認為腎臟先天之精與脾臟后天水谷之精相互依賴,一方面腎氣溫煦脾陽助其運化水谷精微,另一方面后天水谷精氣充養腎精。腎之陽精有溫養和氣化作用,腎之陰精有化生陰血和生髓作用。故腎之陰陽相合可使脈道充實滑利,血液循行于人體,營養物質滋養五臟六腑,促進新陳代謝,維持生命活動。反之,腎氣虛弱,則如李積敏先生在《腎虛血瘀論》言:“久病及腎,久病則虛……虛者腎虛也……百虛皆以臟腑之虛為要,臟腑之虛則以腎虛為本。本者,其根本也……久病則瘀,瘀者血瘀也……臟腑虛弱,氣血運行無力,則瘀滯叢生,瘀滯成則怪病生”。揭示人體臟腑氣血虛弱,其中以腎虛為其根本,腎虛致血瘀,血瘀而致痛,最終導致臨床表現以疼痛為主要癥狀的疾病發生發展。同時,孫達武教授指出老年患者臟腑生理功能衰退,脾氣虛弱又致氣血生化不足運行不暢,脾臟功能失調易致痰濕凝聚,阻礙氣血運行。又如《靈樞·營衛生會》曰:“老者之氣血衰,其肌肉枯,氣道澀”。提示了瘀血痛癥發生的機制與脾氣虛、氣滯密切相關,治療骨傷科痛癥不止單用活血化瘀類中藥,巧用益氣健脾中藥同為化解骨質疏松疼痛癥狀關鍵[6-8]。

綜上,孫達武教授精研中醫基礎理論與經典古籍,結合現代醫學研究,認為SOP的病因病機可歸納為:肝腎精虧,不能充骨生髓,筋脈失養,脾失健運,水谷運化不足,人體四肢百骸無法得到滋養,繼而因虛致瘀,致使骨質疏松、周身疼痛。

2 治則治法

現代研究證實SOP臨床發病機制多樣,往往為多因素所致,西醫治療該病需予以多種藥物、多種給藥方式聯合治療。中醫藥具有辨證施治、個體化治療的特點,現代藥理與臨床研究證實中醫藥治療該病有療效明確、不良作用少、依從性高的獨特優勢[9]。孫達武教授繼承湖湘張氏骨傷流派學術精髓,結合多年臨證用藥經驗,根據SOP病因病機及臨床癥狀,以補腎健脾活血為治療大法,自擬SOP基礎經驗方,方由骨碎補、杜仲、川牛膝、丹參、山藥、延胡索、狗脊、續斷、當歸、黃芪、白術、陳皮、石斛、麥冬、甘草組成,該方具有補肝腎、健脾胃、化瘀痛之功效,腎陽虛者加肉蓯蓉、菟絲子、鹿角霜、肉桂、附片,或右歸飲;腎陰虛者加黃精、知母、黃柏,或左歸飲,辨證施治。方中以骨碎補為君藥,骨碎補味苦性溫,歸肝、腎經,《本草綱目》曰:“骨碎補,足少陰經藥也,故能入骨”。又因其主治筋骨折傷,以此得名;杜仲、川牛膝、狗脊、續斷為臣,增強補腎之功,配合延胡索、丹參并行氣活血止痛治標;當歸配合黃芪補氣生血,使全方活血功效更甚,麥冬配合石斛養護中焦脾陰,使全方溫補而不燥,四者均為孫達武教授經驗藥對,共為佐藥。白術、陳皮、山藥益氣健脾養胃、培補后天。甘草為使益氣補中,調和諸藥,共奏補中寓通、補而不滯之效。組方思路體現脾腎同補、先天后天兼顧、益氣活血止痛之特點,孫達武教授以此為治法治則,臨證而變。

臨床和基礎研究證實補腎健脾活血法可以顯著增加骨量、調節鈣水平、增加骨密度、改善骨強度,補腎健脾活血法中所含的中藥對防治SOP具有重要的作用。研究表明,骨碎補其主要成分骨碎補總黃酮調節骨性細胞的增殖、分化,促進骨形成、抑制骨吸收,從而發揮抗骨質疏松的作用[10]。章喻等[11]通過牛膝-杜仲成分組合干預骨質疏松模型小鼠發現,β-蛻皮甾酮與松脂醇二葡萄糖苷組合應用可促進骨形成與轉化,提高骨強度,且二者的協同作用優于單獨用藥。袁林等[12]發現對骨質疏松性椎體骨折患者運用補腎健脾活血中藥進行調治,可改善骨骼肌肉組織形態學,影響肌源性、骨源性細胞因子表達,促使肌骨crosstalk正向反饋,調節骨骼肌肉組織代謝。由此可見,補腎健脾活血法是治療SOP的有效中醫藥治療方式。

3 驗案舉隅

劉某,男,77歲。2022年7月2日初診。主訴:腰背部肌肉酸痛伴雙下肢乏力3年余。病史:患者近3年來無明顯誘因出現腰背部肌肉酸痛,腰背常感僵硬屈伸不利,伴雙膝酸軟畏冷。患者形體瘦削,睡眠一般,食少便溏,小便如常,苔薄白質淡,舌下絡脈粗長青紫,脈沉遲無力。既往體健,未行抗骨質疏松治療。專科檢查:腰椎生理曲度存在,L3/4、L4/5椎旁肌肉緊張并壓痛,脊柱無明顯叩擊痛,腰椎活動度正常,無雙下肢麻木、放射痛、踩棉感;雙下肢直腿抬高及加強試驗陰性;雙下肢感覺、血運、肌力均正常,病理征未引出。輔助檢查:腰椎核磁共振:腰椎退行性病變,L4/5椎間盤向左后方膨出。骨密度檢測(腰椎):T值為-2.8,提示骨質疏松。診斷:老年性骨質疏松癥。中醫辨證:脾腎陽虛證。治法:溫腎助陽,益氣健脾,活血止痛。內服方藥:骨碎補20 g,狗脊15 g,當歸12 g,杜仲12 g,牛膝12 g,川芎12 g,續斷12 g,延胡索15 g,丹參12 g,黃芪20 g,白術12 g,陳皮6 g,石斛10 g,麥冬10 g,山藥10 g,肉蓯蓉15 g,鹿角霜10 g,甘草6 g。14劑,水煎服,每日1劑,分早晚2次服。囑患者堅持適度運動鍛煉,多接觸陽光,高鈣飲食。

2022年7月17日二診:患者服藥后腰背部疼痛緩解,并覺腰背部肌肉舒展輕松,仍不能耐勞,久坐久立后酸痛引及兩膝,畏寒減輕,胃納較前好轉,偶有口干便秘,小便如前,苔薄脈沉細。再擬溫補脾腎活血之法,佐以養陰生津,潤腸。原方加熟地黃15 g,菟絲子12 g,火麻仁12 g。以補腎陽,益精血,潤腸通便;石斛、麥冬各增量為15 g。7劑,水煎服,每日1劑,分早晚2次服。余囑同前。

7月24日三診:患者服藥后腰背肌肉僵硬酸痛及乏力感漸瘥,椎旁肌肉無明顯緊張及壓痛,雙膝偶感酸軟,腰部及雙膝活動自如,胃納如常,大便成形,苔薄脈細,再擬調益肝腎、健脾胃,予以一診原方14劑鞏固療效,水煎服,每日1劑,分早晚2次服,余囑同前。患者未有復診,1個月后電話回訪訴腰背部肌肉未感明顯疼痛板滯,無畏寒肢冷,常感精神振作,飲食、二便、睡眠均可。囑患者堅持適當戶外運動,加強腰背部肌肉功能鍛煉,謹防跌倒等意外;增加營養,攝入含高蛋白、高鈣、高磷食物;補充鈣劑,定期復查骨密度,不適隨診。

按語:此患者根據病史、影像學檢查診斷明確。孫達武教授認為SOP乃屬中醫“骨痿”范疇,腎藏精,主骨生髓,骨者腎之所合,腎氣充盈則骨骼強勁,“腎不生則髓不能滿”,腎枯而髓痿,發為痿病。現代醫學對中醫腎虛者研究表明:腎虛者,丘腦-垂體-性腺軸功能減退,從而發生骨質疏松;老年人性激素減退好發此病,說明腎虛為發生骨質疏松的主要因素。溫腎壯陽之中藥,能夠調節人體內分泌,具有性激素樣作用,可改善人體骨代謝,從而達到治療目的。雖然雌激素補充代替加鈣劑是治療方法之一,但其不良作用頗多,不宜長用。而本方系純中藥制劑,尚未發現不良作用,且效果良好。《靈樞·決氣》認為液的功能之一是“淖澤注于骨”,即骨的營養一部分來自于液。《黃帝內經》云:“液脫者,骨屬屈伸不利,色夭,腦髓消,脛酸,耳數鳴”。故治腎精虧損,除益腎填精外,健脾助運切不可缺。因方中骨碎補、肉蓯蓉等補腎陽益精血,入骨補骨,以達補腎壯陽之效;川牛膝、杜仲、鹿角霜等均入肝腎,滋腎固精;佐以山藥、白術、黃芪、陳皮、石斛、麥冬等合用以益氣健脾養胃,配合丹參、延胡索、川芎等行氣活血止痛。諸藥合用,使腎精充盈而骨得滋養堅實。脾胃健旺則氣血生化有源,充養先天之精,濡養筋脈及滑利關節,脈和暢則通而不痛。治療此病之時,在處方用藥時則處處刻意脾腎同治,注重陰陽平補,即強調“補腎陽,養脾陰”之法,臨床療效顯著。

4 結語

中國正步入老齡化社會,SOP是常見的影響老年人健康狀況及生活質量的疾病之一,2010—2016年中國60歲以上SOP的患病率約為36%[13],因此積極防治老年人群骨質疏松癥發生發展意義重大。目前臨床常用的抗OP西藥種類繁多,如雷奈酸鍶、雙磷酸鹽類、降鈣素類等藥物,雖有一定療效,但因藥物作用靶點單一、作用范圍局限,治標不治本,且因藥物不良反應高發,如易出現胃腸道不適、誘發心腦血管疾病、降低免疫力等,加之藥物價格高昂、窗口期窄等缺點,使患者難以堅持治療。

腎中陰陽為人體陰陽之根本,所以脾胃收納精微水谷,必須要借助腎中陽氣的溫煦,相反只有脾胃功能健全,才能滋養腎精使其得以補充。若脾腎虛弱不能相互滋生,人體陰陽失衡,筋骨滋養無源,最終導致骨質疏松癥的發生。孫達武教授從中醫整體觀念出發辨證論治,主張的補腎健脾活血法治療SOP療效顯著,標本同治,重在補益脾腎二臟,兼以活血化瘀止痛。但孫達武教授又言,SOP起病隱匿,無早期典型臨床癥狀,因此重在預防。