牛曉霞主任醫(yī)師治療心咳經(jīng)驗(yàn)擷菁

楊永輝 王 婷

牛曉霞老師是山西省運(yùn)城市中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師,山西省第二批名中醫(yī),從事臨床工作40余年,承先澤、啟后賢,善于在經(jīng)方基礎(chǔ)上隨證加減,從四氣升降浮沉、五行生克變化及五味體、用、合化角度分析,認(rèn)為藥物四氣五味的作用始于中焦、達(dá)于病膜、終于中焦。以中焦運(yùn)化為抓手,治療咳嗽中的心咳療效顯著。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,咳嗽既是肺系疾病的一個(gè)癥狀,又是獨(dú)立的一種疾病。慢性咳嗽屬于中醫(yī)學(xué)“久咳、頑咳”的范疇[1],對(duì)咳嗽久治不愈者,除從肝、脾、肺、腎治療外,還可以從心論治[2]。咳嗽病名始見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,并在咳嗽的病因認(rèn)識(shí)上,提出“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也”的觀點(diǎn)[3],同時(shí)首次提出了“心咳”的病名。牛曉霞老師認(rèn)為:“心咳即是一種獨(dú)立的疾病,又是心臟病的主癥之一”。

1 心咳特點(diǎn)

《素問(wèn)·咳論》云:“心咳之狀,則心痛,喉中介介如梗狀,甚則咽腫喉痹。心咳不已,則小腸受之”。這種咳嗽就是心咳在古代醫(yī)家臨證描述。《諸病源侯論·咳嗽病諸侯》言:“五曰心咳。咳而唾血,引手少陰是也”。心咳多因外邪侵犯心臟經(jīng)絡(luò)或者心臟本身器質(zhì)性病變引起心包代心受邪,進(jìn)而導(dǎo)致肝脾肺等臟器生克變化引起的咳嗽,在臨床中主要表現(xiàn)為咳嗽或刺激性干咳,在檢查中多伴有房性早搏、室性早搏等心律失常表現(xiàn),煩躁、焦慮等情志改變以及咽部不適。《中藏經(jīng)·論心臟虛實(shí)寒熱生死逆順證脈證之法》所云:“心病則先心痛,而咳不止”。心咳不僅包括心源性咳嗽,亦有心之脈絡(luò)病變所致的咳嗽。心咳是從手少陰心經(jīng)的循行部位而言,不完全等同于西醫(yī)所說(shuō)的器質(zhì)性心臟病如肺心病、心力衰竭等[4]。心之包絡(luò)覆蓋在心之表面,當(dāng)外感邪氣侵襲心臟或內(nèi)傷導(dǎo)致心臟氣機(jī)逆亂,首先表現(xiàn)在心包絡(luò)及其經(jīng)脈的病癥。如胸脅支滿、心中澹澹然大動(dòng)等,這些癥狀都是心包絡(luò)經(jīng)脈的“是動(dòng)則病”病證[5]。故牛老師認(rèn)為心咳特點(diǎn)是外邪直中心臟及心包絡(luò)的病變。

2 心咳病機(jī)

2.1 代心受邪為核心病機(jī)《靈樞·邪客》云:“少陰,心脈也……故諸邪之在于心者,皆在于心之包絡(luò)”。首次提出了心包代心受邪的思想,認(rèn)為心為君主之官,外邪侵犯心臟,首由心包代心受過(guò)[6]。牛老師認(rèn)為:“心咳的病因病機(jī)多為心臟本身及其他臟器病變導(dǎo)致心和心包之經(jīng)絡(luò)病變,首先表現(xiàn)在心包絡(luò)的病變,亦是心包代心受邪的原因”。在《辨證錄》中,心包常常代心受邪,或其他臟腑受邪,通過(guò)五行生克的關(guān)系演變都會(huì)影響到心與心包[7]。《輔行訣五臟用藥法要·臨證心得錄》中辨心包絡(luò)病證文并方(第二方)中:“心胞氣實(shí)者,受外邪之動(dòng)也。則胸脅支滿,心中澹澹然大動(dòng),面赤目黃,喜笑不休,或吐衄血”。這些都是心包病變的具體臨床表現(xiàn)。中醫(yī)學(xué)中的心包絡(luò)脈是手少陰心經(jīng)的重要分支,心包絡(luò)相當(dāng)于包繞于心的血管;現(xiàn)代解剖學(xué)中冠狀動(dòng)脈包繞在心臟表面,故可推斷心包絡(luò)承擔(dān)冠狀動(dòng)脈功能[8]。心包代心受邪,就是心包作為心臟的防御體系防止外邪的侵襲。牛老師認(rèn)為:“外邪侵襲心臟時(shí),心包代其受邪,導(dǎo)致心臟及脈絡(luò)的病變,如心慌、胸悶、面紅等”。滑壽《十四經(jīng)發(fā)揮》提到:“心包,在心下橫膜之上,豎膜之下,與橫膜相粘,而黃脂漫裹者心也。其漫脂之外,有細(xì)筋膜如絲,與心肺相連者,心包也”。說(shuō)明心包與心肺緊密相連,常同時(shí)受傷。牛老師借此說(shuō)明:“外邪直中心臟時(shí),多伴有外邪襲肺之證,如咳嗽、氣短等”。

2.2 肺氣上逆為重要病機(jī)牛老師認(rèn)為:“雖然中醫(yī)的咳嗽病因多為肺氣上逆不能肅降所致,但心咳不能脫離咳嗽范疇,故肺氣上逆亦可以導(dǎo)致心咳,同時(shí)心咳又有其本身的特點(diǎn)”。《素問(wèn)·咳論》載:“其寒飲食入胃,從肺脈上至于肺則肺寒,肺寒則外內(nèi)合邪,因而客之,則為肺咳”。《靈樞·邪氣臟腑病形》記:“形寒寒飲則傷肺,以其兩寒相感,內(nèi)外皆傷,故氣逆而上行”,指出寒邪傷肺、肺氣上逆而致咳嗽[9]。《素問(wèn)·痹論》中說(shuō):“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘”。肺主氣、心主脈,一旦氣機(jī)運(yùn)行不暢,導(dǎo)致水液、血脈等運(yùn)行不暢,產(chǎn)生痰濕瘀等痹阻經(jīng)脈,使肺氣肅降失常而逆上,則咳嗽、咳痰;或痹阻心包絡(luò),心宣發(fā)失常,則心慌、胸悶。《素問(wèn)·五運(yùn)行大論》說(shuō):“氣有余,則制己所勝而侮所不勝;其不及,則己所不勝,侮而乘之,己所勝,輕而侮之”。平素五行中火克金,心病變時(shí)火乘金,肺感受外邪后肺的肅降功能失常,肺反侮心,導(dǎo)致心宣發(fā)失常。故肺氣上逆進(jìn)一步加重心臟病變。心臟為五臟六腑之大主,其生理病理變化都與肺臟密切相關(guān)[10]。

2.3 肝郁脾虛為基礎(chǔ)病機(jī)《醫(yī)學(xué)真經(jīng)》言:“咳嗽所以難醫(yī)者,緣咳嗽根由本甚多,不止于肺”,故牛曉霞老師認(rèn)為治療心咳亦要根據(jù)五臟氣機(jī)生克變化、經(jīng)絡(luò)運(yùn)行來(lái)辨證進(jìn)行治療。

根據(jù)《四圣心源》中臟腑生成[11]機(jī)制,說(shuō)明四維運(yùn)行的核心在于脾胃(中焦)運(yùn)化,脾升、右轉(zhuǎn)助肝氣升上,胃降、左轉(zhuǎn)助肺氣肅降;氣機(jī)運(yùn)行左升右降再次闡明心肺病變的基礎(chǔ)是因肝氣疏泄失常導(dǎo)致肺氣上逆、心氣升上不足。同時(shí),肝氣疏泄失常亦影響脾胃的正常升降功能導(dǎo)致中焦運(yùn)化失常。《四圣心源》云:“血統(tǒng)于肝,凡臟腑經(jīng)絡(luò)之血,皆肝血之所流注也”。肝藏血主魂,心統(tǒng)血主神,故在心臟病本身或情志病變時(shí)往往影響到肝臟氣機(jī)運(yùn)行。故心咳的病位在肝脾。肝郁脾虛,土虛木陷,導(dǎo)致心氣不足,宣發(fā)失常,左升無(wú)力,右降失常,進(jìn)一步影響肺的肅降功能,導(dǎo)致咳嗽等。故說(shuō)明脾虛肝郁是心咳發(fā)病的基礎(chǔ)。肝、脾均屬于中焦,肝郁脾虛,土濕木陷,運(yùn)化失常,故肝郁脾虛實(shí)質(zhì)就是中焦運(yùn)化不暢。

3 驗(yàn)案舉隅

患者楊某某,女,78歲,農(nóng)民,2022年12月3日初診。主訴:氣短、氣喘5年,加重3 d。既往有肺源性心臟病、心功能不全、心房顫動(dòng)病史5年。入院時(shí)血壓120/94 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。患者神志清,精神極差。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形,呼吸音粗,雙側(cè)肺底可聞及濕性啰音;心界擴(kuò)大,心率143次/min,心音強(qiáng)弱不等,人口律不齊,二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及3/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音。腹軟,右側(cè)脅下壓痛,無(wú)反跳痛,肝區(qū)叩擊痛,雙側(cè)下肢輕度水腫。輔助檢查:入院心電圖:心房顫動(dòng)ST-T段異常改變;頻發(fā)室性期前收縮。腦鈉肽(BNP):7896 pg/ml。心臟彩超:雙房增大;心功能減低(EF40%)二尖瓣中量反流;三尖瓣大量反流;肺動(dòng)脈瓣少量反流;肺動(dòng)脈高壓。超敏C反應(yīng)蛋白:4.90 mg/L。心梗三項(xiàng)、電解質(zhì)、肝腎功都在正常范圍。刻下診見(jiàn):患者咳嗽、咳痰,痰色白難咳,氣短氣喘、動(dòng)之尤甚,心慌、乏力,偶有惡心,煩躁、汗出,納少,眠差,口干,舌淡苔薄白,脈促、結(jié)。西醫(yī)診斷:慢性心功能不全急性加重;心功能Ⅳ級(jí)(NYHA);心臟擴(kuò)大;心房顫動(dòng);肺源性心臟病;肺動(dòng)脈高壓;肺部感染。

2022年12月7日二診:經(jīng)過(guò)4 d西醫(yī)治療后患者乏力、氣短減輕,咳嗽、咳痰無(wú)改善,無(wú)惡心,納少,眠差,口干,舌淡苔薄白,脈促、結(jié)。中醫(yī)診斷:咳嗽,證屬肝郁脾虛、心肺氣虛。治療上以疏肝健脾、養(yǎng)心通絡(luò)、潤(rùn)肺止咳為原則,現(xiàn)調(diào)方如下:桂枝12 g,生白芍12 g,炙甘草6 g,姜厚樸10 g,炒苦杏仁12 g,茯苓20 g,生麥芽20 g,清半夏15 g,細(xì)辛6 g,干姜6 g,五味子9 g,蜜旋覆花6 g,蜜枇杷葉20 g,僵蠶10 g,生姜9 g,大棗9 g。 1劑,顆粒劑(1劑2盒)每盒水沖至100 ml,分3次服完,頻服,日1劑。

12月8日三診:服藥后患者咳嗽、咳痰減輕,氣短、乏力、心慌明顯改善,無(wú)胸痛,飲食增加,眠差。故在上方基礎(chǔ)上酌加生牡蠣30 g重鎮(zhèn)安神、收斂肺腎精氣。10劑,每盒(1劑2盒)顆粒劑用水沖至100 ml,每日服用4盒,日2劑。

12月13日四診:患者偶有干咳,口干,無(wú)明顯咳嗽、咳痰,適量活動(dòng)后無(wú)明顯氣短、乏力,無(wú)心慌,無(wú)頭暈、惡心,納眠可,二便一般。復(fù)查腦鈉肽(BNP):1601 pg/ml。由于患者口干,故在上方基礎(chǔ)上去細(xì)辛,加麥冬6 g滋陰潤(rùn)燥,5劑,每盒(1劑2盒)顆粒劑用水沖至100 ml,每日服用2盒,日1劑。

12月18日五診,患者無(wú)咳嗽、咳痰,無(wú)心慌,氣短、乏力、胸悶明顯改善,無(wú)煩躁,納眠可,二便一般。復(fù)查BNP:943 pg/ml。予出院,院外繼續(xù)服用上方7劑。隨訪半年,間斷服用中藥,未復(fù)發(fā),未咳嗽,未再次住院。

4 治則

4.1 疏肝健脾為治療基礎(chǔ)選用桂枝湯加厚樸杏子湯。《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》云:“太陽(yáng)病, 下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚樸、杏子湯主之……喘家作,桂枝湯加厚樸、杏子佳”。桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi),宣肺肅降之力短缺,加入厚樸、杏仁,可補(bǔ)其斂降之力不足[12]。方中厚樸,《神農(nóng)本草經(jīng)》記:“味苦、溫,苦則能泄,溫則能行,行氣降肺”;杏仁,《名醫(yī)別錄》記:“味苦,宣肺通便”,《黃帝內(nèi)經(jīng)》謂:“肺苦氣上逆,急食苦以瀉之”是也。桂枝湯內(nèi)化陰陽(yáng),疏肝健脾之力不足,故在此基礎(chǔ)上酌加大劑量的麥芽代替飴糖,取小建中湯之意。麥芽既可以健脾,又可以疏肝。太陰濕土以濕為主,選用茯苓健脾祛濕,共助疏肝健脾之功。

牛老師認(rèn)為,心咳之證由于心臟宣通不足、宗氣不能助心使肺金肅降,肺逆使肝氣疏泄失常,導(dǎo)致氣逆引起咳嗽、心慌等。《四圣心源》云:“戊土既濕,癸水必寒,水寒土濕,中氣不運(yùn),此肺金咳逆之原也”。故運(yùn)化中焦可以助肺肅降。《四圣心源》去:“己土上行,陰升而化陽(yáng),陽(yáng)升于左,則為肝,升于上,則為心。同時(shí),木火為母子關(guān)系,心臟病變時(shí)累及肝的疏泄功能,子病及母”。故治療上疏肝尤為重要。

4.2 培土生金為降逆肺氣選用《金匱要略·痰飲咳嗽病》中的苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯,健脾宣肺止咳。方中清半夏、細(xì)辛、干姜溫化脾肺之水飲,強(qiáng)化宗氣來(lái)源;茯苓、甘草健脾祛濕、促中焦運(yùn)化;五味子、杏仁宣肺降肺。其中干姜與五味子同用,辛開(kāi)酸闔,既可化飲又不劫津奪液;甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用,在立足運(yùn)化脾胃功能基礎(chǔ)上結(jié)合宣肺降肺共收止咳之功效。

《靈樞.邪客》云:“宗氣積于胸中,出于喉嚨,以貫心脈而行呼吸焉”。宗氣積于胸中,主要來(lái)源為肺吸入的清氣和脾胃吸收的水谷精氣,故宗氣與肺和脾胃關(guān)系密切。宗氣的主要功能:走息道而司呼吸,貫心脈而行氣血。心病變時(shí)導(dǎo)致肺氣不足,宗氣不足,涉及中焦脾胃運(yùn)化功能。中焦運(yùn)化功能正常時(shí),可以補(bǔ)充宗氣的來(lái)源,使宗氣司呼吸、行血脈功能正常,糾正五行的偏向,重建陰陽(yáng)平衡。故牛老師認(rèn)為,在治療心咳過(guò)程中培土生金顯得很重要。

4.3 咸辛除滯祛心包之邪遵循咸辛除滯原則,如旋覆花、細(xì)辛使用。旋覆花味咸,軟,軟堅(jiān)散結(jié);細(xì)辛味辛,辛散,通陽(yáng);咸辛除滯,使血之流通。方中的旋覆花、細(xì)辛配伍,咸辛除滯相得益彰,在治療心咳過(guò)程中“除滯”,就是改善心包功能使心包代心受邪復(fù)位。

《輔行訣五臟用藥法要臨證心得錄》曰:“咸為肺之體味……辛為肺化味,則肺之氣化本來(lái)疏散,助其氣化而滯不再成……咸辛除滯,亦是正氣內(nèi)存”。滯為氣血津液運(yùn)動(dòng)不暢而引起的阻滯。牛老師認(rèn)為,外邪首先侵犯肺,隨之侵犯心包,心包代心受邪,從而影響心肺宣通功能,導(dǎo)致心咳。因此心咳主要原因?yàn)樾陌头螝鈾C(jī)運(yùn)行不暢,故在治療過(guò)程除滯不可或缺。

4.4 治療心咳之特色藥物麥冬滋陰潤(rùn)肺清燥;牡蠣既重鎮(zhèn)安神、軟堅(jiān)化痰,又收斂肺腎精氣;僵蠶、枇杷葉降肺潤(rùn)肺、化痰通絡(luò)。朱良春先生云:“僵蠶有化頑痰之功,對(duì)于長(zhǎng)年痼疾,夾有痰瘀者甚效”[13]。故在心咳中去除痰瘀的效果尤甚。《玉楸藥解》:“枇杷葉能清金下氣,寧嗽止吐,清涼瀉肺,治標(biāo)之品。去毛,蜜炙,止嗽最善”。

因心主火、宣通為主,火克金,必然導(dǎo)致肺氣機(jī)宣發(fā)失常,肺郁化火傷津,故加麥冬、枇杷葉潤(rùn)肺化燥。肺主氣,心主火,火克金導(dǎo)致肺失肅降、氣熱則上逆;肺宣發(fā)正常、氣平降肺氣,所以下氣也,故加牡蠣、僵蠶通絡(luò)斂精。故牛老師治療心咳的過(guò)程中加用枇杷葉、僵蠶、牡蠣、麥冬,其止咳效果更佳。

5 總結(jié)

牛老師認(rèn)為:“心咳屬心臟病中常見(jiàn)的主證或病,是因心臟病病變影響肝脾肺氣機(jī)運(yùn)行不暢所致,治療上疏肝健脾為基礎(chǔ),養(yǎng)心降肺止咳為核心,培土生金貫穿始終”。方用桂枝湯加厚樸杏子湯和苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯加減治療心咳取得明顯效果。因患者首診過(guò)程中心咳往往容易被忽視、或誤診為肺病等、延誤病情,故在“但見(jiàn)一證不必悉具”中,不能見(jiàn)咳止咳、見(jiàn)喘治肺,應(yīng)該“觀其脈癥、知犯何逆、隨證治之”。