固元灸聯合穴位埋線對復發性流產的孕前干預

周江雪 劉 爽 王吉林 孫英霞

復發性流產是在妊娠28周之前連續發生3次及3次以上的臨床妊娠失敗,亞臨床甲狀腺功能減退癥,即亞臨床甲減,表現為血清促甲狀腺激素(TSH)升高,游離甲狀腺激素(FT4)正常,可伴抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)陽性,為導致復發性流產的重要危險因素。筆者導師門診收治亞臨床甲減伴TPOAb陽性復發性流產患者1例,長期應用左甲狀腺素(L-T4)治療,效果不理想,導師采用固元灸聯合穴位埋線對其進行孕前干預,取得滿意療效,現報道如下。

1 醫案介紹

患者楊某,女,28歲。2021年4月17日初診。主訴:連續3次孕9周內胎兒停育。病史:2018年2月妊娠查體示:TSH 7.451 mIU/L,FT4 13.12 pmol/L提示亞臨床甲減,血壓、血糖、肝腎功能等其他檢查均正常。遵醫囑服用優甲樂(左甲狀腺素鈉片)25 μg/d,因增加藥量后患者自覺心慌不適,服藥劑量未再調整,TSH始終未恢復至正常水平。分別于2018年3月、2019年2月及2020年7月因胎兒停育行無痛人流術。計劃再次妊娠,為求進一步降低TSH水平,就診于山東中醫藥大學附屬醫院針灸科。患者平素月經基本規律,行經4～5 d,周期30 d,月經量少、色淡,偶有血塊,月經來潮第1天小腹隱痛,經行乳房脹痛,末次月經2021年4月9日。刻下癥見:情緒焦慮,煩躁不安,易疲勞,時有腰酸,手腳涼,納呆、入睡困難,便溏。舌質淡紅、舌體略胖、苔薄白,脈細弦。輔助檢查:內分泌六項、抗磷脂抗體檢查未見異常,抗繆勒管激素(AMH)3.63 ng/ml,甲狀腺功能:TSH 5.229 mIU/L,FT4 14.59 pmol/L,TPOAb 322.2 IU/ml。B超示:甲狀腺彌漫性損害,符合橋本甲狀腺炎聲像圖;甲狀腺左葉結節(TI-RADS 3類)。西醫診斷:復發性流產;亞臨床甲狀腺功能減退;橋本甲狀腺炎;甲狀腺左葉結節。中醫診斷:數墮胎;癭病。辨證:脾腎陽虛;治則:溫腎固元,健脾消癭。選用固元灸聯合穴位埋線治療。

2 治療方法

2.1 固元灸材料準備:①固元灸藥粉:以四逆湯為底方加減,將炮附片、干姜等比混合進行超微粉碎,密封備用。②面圈:用適量溫開水調和面粉,揉至表面光滑、軟硬適中,搓捏取長約20 cm,厚約1 cm的長條,圍壓成圓圈狀(內徑約6 cm,外徑約7 cm,高約 1 cm)面圈,置于干凈棉片(約10 cm×10 cm)上,備用。③艾炷:選取適量艾絨,將其捏成底端直徑約5 cm,高約6 cm的圓錐體大艾炷,要求搓捻緊實,表面光滑無裂紋,擲地形狀不散。④毛巾:量取患者神闕穴至關元穴的距離,在毛巾中部標記兩穴,以標記點為圓心,剪下2個直徑約5 cm的孔洞,備用。

施灸操作:選取相對安靜、舒適的環境,囑患者仰臥,充分暴露臍及下腹部,其上覆蓋毛巾,使剪好的兩個孔洞正對神闕穴和關元;取適量藥粉(5 g)均勻撒在面圈內的棉片上,加入少量清水使藥粉浸濕,后將面圈放置于神闕、關元處,置艾炷于藥粉上點燃施灸。待艾炷表面完全燃至底部時,在面圈內艾炷底部周圍滴加5 ml清水;若患者有皮膚灼熱感,可在面圈下加墊棉片,以保持施灸部位溫熱舒適為宜。每次灸1壯,施灸過程約1 h,治療期間囑患者平心靜氣、閉目養神。治療后處理:等艾炷自然燃盡,用壓舌板將艾灰壓平,取下面圈及毛巾,囑患者注意施灸部位防風保暖。治療頻次:每周1次,行經期間不治療。

2.2 穴位埋線取穴:①百會、大椎、至陽、命門、脾俞、肝俞、腎俞、心俞、腰陽關;②膻中、中脘、天樞、氣海、關元、歸來、子宮、足三里、三陰交、太沖。固元灸后即進行穴位埋線治療,參照國家標準《針灸技術操作規范第10部分:穴位埋線》[1]進行操作,每周1次,2組穴位交替使用,行經期間不治療。同時繼用優甲樂25 μg/d,晨起空腹口服。囑其暫避孕,調暢情志。

3 結果

治療1個月經周期后,經量較前增多,腰酸好轉,無經期小腹隱痛,情緒較前改善,自述失眠次數減少,仍時感乏力,食欲欠佳,便溏。治療3個月經周期后,經量基本正常,色紅,無血塊,偶有腰酸,納眠可,大便成型,質軟,復查甲狀腺功能:TSH 3.326 mIU/L,FT4 12.50 pmol/L,TPOAb 259.7 IU/ml。治療6個月經周期后,經量正常,大便基本正常,偶有便溏,自述情緒穩定。復查甲狀腺功能:TSH 2.271 mIU/L,FT4 16.37 pmol/L,TPOAb 101.5 IU/ml。TSH<2.5 mIU/L,達到控制預期,囑可于排卵期計劃妊娠。2021年12月21日患者停經34 d,查血絨毛膜促性腺激素(HCG)1168 IU/L,孕酮(P)20.25 ng/ml。B超示:宮內孕4周+。診斷:早孕。即停止固元灸及埋線治療,囑每日晨起繼服優甲樂25 μg,每4周復查甲狀腺功能,并根據激素水平及時調整用藥劑量。電話回訪已于2022年8月20日剖宮產一健康男嬰。

4 討論

4.1 西醫病因病機亞臨床甲減可導致妊娠早期自然流產反復發生,當TPOAb陽性時風險明顯增加[2],其機制尚不明確,目前認為,亞臨床甲減患者合成、儲備甲狀腺激素的能力降低,無法滿足母胎需求;合并甲狀腺自身抗體陽性,免疫功能失衡,影響胚胎著床;高水平TSH可損害卵巢儲備功能,是亞臨床甲減參與復發性流產發生的主要方式[3]。

亞臨床甲減患者的治療主要為外源性補充左甲狀腺素(L-T4)。國內外多項研究顯示,患有亞臨床甲減的妊娠期女性通過L-T4治療,將TSH控制在2.5 mIU/L以下,可減少自然流產發生[4]。但也有研究顯示,妊娠前已接受至少6個月L-T4治療的女性中,有62.8%的人妊娠早期的TSH水平仍大于2.5 mIU/L,而她們自然流產的風險仍處于較高水平[5]。也有部分患者使用L-T4治療后出現失眠、心慌等不良反應[6],臨床使用L-T4治療亞臨床甲減所致流產仍存在爭議。

總的來說,對于此病患者,及時糾正其促甲狀腺激素水平,盡量降低甲狀腺自身抗體滴度,是治療的共識和首要目標。

4.2 中醫病因病機中醫學將復發性流產歸屬“滑胎、數墮胎、屢孕屢墮”的范疇,將亞臨床甲減歸于“癭病”范疇,筆者導師根據多年臨床經驗,認為此2者發病,不僅在西醫學上呈現相關性,其中醫病機也屬同源,根在脾腎虧虛,元氣不足,當可同治。

元氣,即先天之氣,由腎中精氣所化生,又得脾胃化生之精微物質不斷充養,“五臟之陽氣非此不能發”,可推動人體的生長發育,溫煦和激發各個臟腑,甲狀腺機能正常發揮離不開元氣的推動。由于先天稟賦不足,或合后天積勞內傷,機體失養,導致脾腎不足,不能充養元氣,則諸臟難安,無以鼓舞陽氣,呈現出一派清冷的虛損之象,正與亞臨床甲減不同程度的畏寒、乏力、顏面浮腫、食欲不振、記憶力下降的表現相吻合;至婦女妊娠期,元氣消耗進一步加重,脾虛氣血化生乏源,沖任血海失養,或腎虛不能系胎,胎失所系,沖任不固,無力維持胞宮孕養胎兒,可致屢孕屢墮。巢元方“血氣不足,故不能養胎,所以致胎數墮”,即是此意。

亞臨床甲減所致復發性流產病機在脾腎虛損,元氣不足,《景岳全書·婦人規》云:“凡治墮胎者,必當察此所養胎之源,而預培其損”。故針對此病患者,“預培”當培補元氣,激發臟腑,促使甲狀腺功能恢復,沖任得養,胎元穩固。

4.3 固元灸聯合穴位埋線法在本案中的應用本醫案患者TSH升高,TPOAb滴度持續高水平,連續2次妊娠失敗,經優甲樂治療效果不理想,情緒焦慮嚴重,綜合脈證,四診合參,該患者證屬脾腎虧虛,沖任失養,兼以肝郁。腎虛不能充養髓海,則倦怠疲憊,陽氣失于溫煦肌表,則畏寒;脾主四肢肌肉,脾虛則肌肉無以滋養,則乏力懶動;脾陽不振,則運化水谷之力減弱,清陽不升,導致食欲減退、便溏;脾腎虧虛,氣血不足,則沖任虛損,胎失所養,致使胎兒停育。患者連續3次妊娠失敗,長期郁郁不舒,肝失調達,情緒焦慮。治療上選用固元灸聯合穴位埋線進行孕前干預,以溫腎固元、健脾疏肝、調理沖任。

4.3.1 固元灸溫腎固元 培補元氣“臍下為元氣所聚之處”,固元灸選穴神闕、關元施灸,可益腎固元,激發臍深部的元氣[7],又此二穴通過任脈循行與甲狀腺直接相通,下與胞宮位置相近,可使熱力藥力直達病所。朱小香等[8]研究發現,艾灸神闕、關元能提高督脈經穴溫度,從陰引陽,改善患者陽虛體質;閔友江等[9]觀察,發現懸灸可以降低腎陽虛大鼠血清TSH含量,升高TT4、FT4水平,為在神闕、關元施灸治療該病提供依據。

固元灸藥粉以四逆湯為底方化裁,炮附片大辛大熱,可溫脾陽散寒,補腎火回陽,峻補元陽;干姜辛熱,溫陽守中,與附片合用,增強補陽之功,二者共成培補元陽之效。艾葉純陽,能回垂絕之陽,通行十二經,固元灸利用艾絨制成的大艾炷在神闕、關元穴燃燒,通過固元灸藥粉和灸的溫熱作用刺激穴位,灸感溫和持久,能同時發揮腧穴、艾灸、中藥三者的作用,溫補陽氣,固本培元,使血海充盈,胞有所養,胎有所系。

4.3.2 穴位埋線疏經理氣 解郁促孕穴位埋線以可吸收“線”埋入腧穴皮下代替針刺,刺激時間較普通針刺長。研究表明,穴位埋線能夠上調5-羥色胺、下調去甲腎上腺素與多巴胺水平等[10],通過顯著調節神經遞質的異常表達[11],起到較好的抗焦慮作用。

本醫案埋線療法選穴中脘、氣海、關元、天樞、脾俞、腎俞、腰陽關、足三里補益脾腎,合大椎、至陽振奮脾腎陽氣,減輕患者乏力、納差、便溏之癥;歸來、子宮鄰近胞宮,能活血通絡、調經助孕,又膻中、氣海、關元為任脈穴,與腎俞、腰陽關前后相配,可益腎固本,穩固孕養胎兒之基礎;百會安神,肝俞、心俞、膻中、太沖理氣解郁,穩定患者焦慮情緒;三陰交為足三陰經交會穴,亦為臨床調節生殖內分泌的要穴,可同調肝脾腎,調理沖任氣血。諸穴合用,可疏經理氣,解郁促孕。

5 小結

目前中醫對復發性流產的治療以口服湯藥為主,中醫外治方法治療該病的報道較少,但也有部分醫者取得一定進展。何田田等[12]針對抗心磷脂抗體陽性所致復發性流產患者,在孕前行針灸治療,能促使抗體轉陰,妊娠成功率達85.7%,治療效果顯著。王蕊[13]以補腎固胎合劑聯合隔姜灸臍法治療復發性流產患者,能明顯改善患者血栓狀態,優化妊娠結局。劉玉璐等[14]用穴位埋線配合鋪灸治療腎陽虧虛型不孕癥患者21例,顯著改善患者腎陽虛體質,2年內受孕者達66.67%。

亞臨床甲減所致復發性流產,尤其伴TPOAb升高者,西醫主要以補充L-T4治療為主,部分患者伴隨胃腸、情緒等不適,接受激素治療后仍難以糾正激素水平,且存在一定不良反應。本醫案治療發現,固元灸聯合穴位埋線法從培補元氣出發調理亞臨床甲減所致復發性流產患者,能顯著降低TSH和TPOAb水平,改善中醫證候,收效良好,為用中醫外治療法孕前干預復發性流產提供新的思路,為有生育意愿但激素治療收效欠佳的亞甲減女性患者提供一種新的有效治療方法。