基于伏邪理論淺談妊娠期帶狀皰疹的治療*

劉 來 王偉明 趙 杰 蘇 丹 王 亮△

帶狀皰疹(Herpes zoster,HZ)的病原體為水痘-帶狀皰疹病毒(Varicella-zoster virus,VZV),機體初次感染VZV可出現水痘,隨后病毒在受感染的感覺神經元中潛伏下來,當機體免疫水平降低時,VZV再度活化并損害神經和皮膚,發展成HZ。北美、歐州和亞太地區的HZ年發病率為3‰～5‰[1],女性的發病率高于男性,妊娠期HZ會增加孕產期各種疾病和并發癥的發生率[2]。HZ臨床表現為皮膚帶狀成簇水皰,伴有嚴重的自發痛和觸誘發痛[3],9%～34%的HZ患者會發生帶狀皰疹后神經痛,病程可達10年以上[4]。中醫對HZ的認識已久,稱之為“纏腰火丹、火帶瘡、蛇串瘡”等[5],如清代祁坤在《外科大成·纏腰火丹》中記載:“纏腰火丹一名火帶瘡,俗名蛇串瘡。初生于腰,紫赤如疹,或起水泡。痛如火燎”。中醫治療HZ方法多樣,尤其毫火針贊刺法治療HZ療效顯著[6],或以中藥通調五臟[7],隨證治之。出于安全考慮,發病于妊娠期的HZ,治療難度大,相關文獻報道及論述少。筆者在臨床實踐中受伏邪理論啟發,采用毫火針贊刺聯合中藥治療妊娠期HZ,獲效滿意。現不揣淺陋,將管窺之見略述于此,以求證于同道。

1 伏邪是帶狀皰疹發病的前提 其病位在少陰

何謂伏邪?《伏邪新書》載:“感六淫而不即病,過后方發者,總謂之曰伏邪”“有已治愈,而未能除盡病根,遺邪內伏,后又復發,亦謂之曰伏邪”。明確指出了2種特殊類型的伏邪,一種是感而不即病、過后方發;一種是病愈后邪氣殘留、后又復發。既往感染過VZV是HZ發病的必要前提條件,VZV初犯人體,臨床表現為水痘(亦有隱性感染者),水痘痊愈后,VZV沿皮膚水皰基底部真皮與表皮連接處的感覺神經軸突末端上行到軸突內,在脊髓后根神經節或腦神經感覺神經節內潛伏下來[8],成為伏邪。

清代葉子雨《伏氣解》 有“腦髓即由腎氣從督上滋”之說,中醫認為腦髓、脊髓皆由腎生,腦髓與腎通過督脈相連,故VZV藏匿之處位于少陰。《伏邪新書》 曰:“夫伏邪有伏燥、有伏寒、有伏風、有伏濕、有伏暑、有伏熱”,VZV初犯人體引起水痘,可伴發熱,呈一派風熱夾濕之象,推測HZ的致病因素為伏濕、伏熱之邪[9]。邪氣伏匿部位隨體質狀況而異:正氣較盛之人,多伏藏于氣分;素體陰液不足之人,多在營血分;陰精素虛者,多在少陰[10]。濕為陰邪,易傷陽氣;熱為陽邪,耗氣傷陰,氣陰耗傷為VZV伏藏少陰創造了有利條件,正所謂“邪之所在,皆為不足”。《羊毛瘟癥論》謂:“伏邪之氣,疾病之源也”,邪乃非我而害我之物,邪氣潛伏,終將為害,其待正氣不足,伺機而作,乘虛而發[11]。

2 伏邪乘虛而發是妊娠期HZ的病機關鍵

邪伏少陰常呈現長期的穩態[12],《靈樞·賊風》曰: “此亦有故邪留而未發也”,伏邪潛藏于內,并不恣意妄動,待人體因外感六淫、飲食不節、七情內傷、勞逸失度、跌仆損傷等正氣受損之時,方乘虛而發[9],因此伏邪乘虛而發是HZ的病機關鍵。機體在初次感染時會產生對VZV的特異性免疫,維持VZV的潛伏,這一階段通常會持續幾十年,《瘦吟醫贅》載:“病不發則相安于不覺”。機體對VZV的特異性免疫水平下降是HZ發病的直接因素。當機體免疫功能降低時,VZV再度活化并沿感覺神經軸索下行到達該神經所支配區域的皮膚內復制,侵襲肌腠而致HZ。隨著年齡增加,機體對 VZV 的特異性免疫水平降低,HZ發病率升高[13]。

女性妊娠后,生理方面由于內分泌改變和免疫力下降,易發生原發感染,既往感染潛伏體內的病毒易被激活而發生復發感染[14]。《素問·奇病論》云:“胞絡者系于腎”。《醫學衷中參西錄》曰:“男女生育皆賴腎氣作強”。《傅青主女科》說:“攝胎受孕在于腎臟先天之真氣”。腎為先天之本,胎孕之源,胎兒發育有賴腎氣滋養,加之各種內、外因,較之常人,婦人妊娠期間容易少陰不足,正氣受損,此時伏藏于少陰的VZV便伺機而作,發為HZ,正所謂“邪之所湊,其氣必虛”。心理方面,女性在懷孕過程中受多種因素的影響,心理變化錯綜復雜,導致孕婦免疫機能下降[15]。《素問·陰陽應象大論》言:“人有五臟化五氣,以生喜怒悲憂恐”,喜怒不節,憂思悲恐,可使氣機阻滯,五臟失和,久致多種疾病。正如《丹溪心法》云:“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉”。心理壓力對HZ的發病有一定影響[13],會使HZ的風險增加1倍以上[16]。

3 中醫治以鎮痛 清伏熱 利伏濕 重視固腎安胎

《素問·陰陽應象大論》曰:“治病必求于本”。妊娠期HZ的病機關鍵在于伏邪乘虛而發,治法根本在于祛邪扶正。初病時,伏邪發于肌腠,由氣分破發上升至營血分,加之本位精分虛損,導致精虛血實,不通不榮相合,致疼痛突然發作,程度劇烈。又HZ致病因素為伏熱、伏濕之邪,熱毒內盛易發疹皰,內入營血則斑疹外現,雜夾濕濁則皰疹集聚,留著難去,纏綿遷延[12]。《素問·繆刺論》云:“夫邪之客于形也,必先舍于皮毛……留而不去,入舍于經脈”,病久伏濕、伏熱膠結,濕熱化火傷陰,氣血凝滯成瘀,經脈阻滯不通[17]。西醫治療HZ的原則是抗病毒、止痛和減少并發癥,出于安全考慮,妊娠期可選藥物少。阿昔洛韋、伐昔洛韋被推薦用于妊娠期HZ的抗病毒治療,對乙酰氨基酚是妊娠中期可以使用的鎮痛藥[18],這些藥物均屬妊娠期藥物號全分數為B級藥,其應用有局限性。孕婦的疼痛管理可能比較困難,但應優先考慮[2]。

中醫治療HZ方法多樣[19],針刺療法可以鎮痛[20]、利伏濕[21]、化伏瘀[22],尤其是毫火針贊刺法治療HZ療效顯著,適用于HZ的各個階段[6],具有較好的安全性[23,24],可以用于妊娠期HZ的治療,如郭文倩等[25]以毫火針治療孕晚期口腔HZ患者,收效良好。毫火針療法具有開門祛邪、以熱引熱、調和陰陽、溫通經絡、扶正和溫灸效應[26]。《針灸大成·火針》云:“燈上燒,令通紅。針紅則效強,痛苦少,祛疾徹底,取效迅速”。《靈樞·官針》曰:“贊刺者,直入直出,數發針而淺之出血”。火針能溫通經脈,贊刺在HZ皮損局部形成眾多針孔,為邪氣外排創造通路,因勢利導,祛邪外出,達到“邪去正安”的治療效果。選穴以阿是穴為主[27],以痛為腧,取穴簡便,法捷效顯,可以快速緩解妊娠期HZ癥狀,提高患者生活質量,且治療方法安全。亦有用艾灸[28]、皮膚針叩刺和拔罐[29]治療妊娠期HZ的報道。

中藥可以清伏熱、利伏濕、化伏瘀,在辨證施治的基礎上,全面審查HZ患者的五臟虛實,通調五臟治之[7]。對于妊娠期HZ,臨證處方重視固腎安胎,如龐衛陽等[30]采用瀉火利濕安胎法治療妊娠期HZ患者,效果滿意。伏邪藏于少陰,胎兒發育有賴于腎氣滋養,固腎安胎可使少陰藏精充實,對妊娠HZ的治療和預防有積極作用。HZ早期常見肝經郁熱、脾虛濕蘊,治以清熱解毒、清肝瀉火、健脾化濕,病久則多見氣滯血瘀,治以理氣活血、化瘀通絡[31]。處方選藥宜藥性和緩,對孕婦和胎兒沒有影響,口感易于接受,尤以藥食同源藥為宜。臨證可三因制宜,標本兼顧,圓機活法。對于妊娠期HZ患者的特殊心理狀態,醫者要注意加強心理疏導。

4 驗案舉隅

尹某某,女,33歲。2022年6月19日初診。主訴:右側脅肋部、胸背部皰疹伴瘙癢疼痛1周。現病史:1周前患者右側脅肋部局部皮膚出現粟粒樣大小紅斑丘疹,伴瘙癢疼痛,就診于皮膚科,考慮帶狀皰疹,給予爐甘石洗劑、阿昔洛韋軟膏外用,癥狀無緩解,皮疹增多,斑丘疹逐漸發展成為大小不一的水皰,伴疼痛瘙癢,影響睡眠。患者通過體外受精-胚胎移植技術受孕,孕28周,定期圍產保健,四維彩超無異常。既往接種水痘疫苗。平素性情急躁、勞逸失度。刻下癥:右側脅肋部、胸背部紅斑、丘疹、水皰,成簇出現,呈帶狀分布,無融合,排列宛如蛇行,未越過身體正中線,水皰大者似花生,小者如粟米,皰液澄清,皰壁緊張發亮,外周紅暈,伴針刺樣、燒灼樣劇烈疼痛,瘙癢嚴重,局部皮溫升高,患者輾轉反側,徹夜難眠,心煩易怒,口苦咽干,乏力,腰酸,納少,大便干,小便黃。舌質紅,苔黃厚,脈滑數。西醫診斷:帶狀皰疹;中醫診斷:蛇串瘡(肝經郁熱證)。治則:開門祛邪、以熱引熱。予毫火針贊刺法治療[26],取穴:阿是穴。患者口服中藥困難,暫不予。治療同時輔以心理疏導。2022年6月20日二診:患者受針部位較大皰疹結痂,瘙癢、疼痛減輕,可睡眠3～5 h,未受針紅斑處發展成小水皰。繼予毫火針贊刺法治療,取穴同前。同時予中藥口服,組方:金銀花9 g,蒲公英9 g,防風9 g,甘草9 g,蘆根20 g。3劑,每日1劑,早、晚溫服。6月22日三診:患者受針部位皰疹全部結痂,瘙癢、疼痛進一步減輕,納眠好轉,仍有少量透明小水皰,再次給予毫火針贊刺法治療,取穴同前。6月23日四診:患者皮膚無新出皮損,癥狀明顯好轉,仍煩躁,納眠一般,大便可,小便黃,舌淡,苔白厚,脈滑數。停毫火針贊刺療法。中藥口服方中加竹茹20 g,淡竹葉12 g,蒼術9 g,麩炒白術9 g,茯苓9 g。5劑,服法同前。6月28日五診:患者皰疹全部結痂,部分皮痂已脫落,無新出皮損,心情好轉,納眠正常,大便可,小便黃。中藥口服方中加鹽杜仲20 g,桑寄生20 g,炒梔子9 g。5劑,服法同前。2個月后隨訪,患者患處皮膚正常,無疼痛。

按語:患者素體不足,自然受孕難,采用輔助生殖技術受孕,既往接種水痘疫苗,VZV在體內潛伏,加之情志內傷、勞逸失度,為VZV再次活化創造了有利條件,導致HZ的發生。“其在皮者,汗而發之”,因邪氣主要侵襲皮膚,故治以開門祛邪、以熱引熱。“急則治其標,緩則治其本”,患者妊娠期,初診時HZ癥狀重,疼痛劇烈,迫切要求緩解癥狀,加之口服中藥困難,故采用毫火針贊刺法治療,開鬼門,引邪外出,快速鎮痛。待癥狀穩定后,予中藥口服,以金銀花、蒲公英清熱解毒,防風祛風解表、勝濕止痙,甘草緩急止痛、調和諸藥,蘆根清熱利尿、矯正口感,諸藥合用,共奏清伏熱、利伏濕之功。患者服藥后療效滿意,要求續方。心煩、溲黃,加竹茹、淡竹葉清心除煩、利尿,炒梔子清肝瀉火。舌苔白厚,給予蒼術、麩炒白術、茯苓健脾化濕。加鹽杜仲、桑寄生補腎安胎,標本兼顧,通調五臟治之,效果顯著。

5 結語

盡管妊娠期水痘和妊娠期HZ均由VZV引起,但兩者對母親和胎兒的影響卻不同。妊娠期水痘會給母親和胎兒造成嚴重的并發癥,可增加產婦、胎兒和新生兒的發病率和病死率[32]。妊娠期HZ對胎兒發育和新生兒似乎沒有危害性[33],但對母親的影響和成人HZ相同,主要并發癥是亞急性帶狀皰疹神經痛和帶狀皰疹后神經痛。較之西醫,中醫治療妊娠期HZ具有見效快、安全性高的優勢。從伏邪學說發微,可以更好地認識妊娠期HZ的發病,擴展治療思路。以毫火針贊刺聯合中藥治療妊娠期HZ,可以較快緩解患者的不適癥狀,縮短病程,安全性高,預后良好,值得臨床推廣。