從陽加于陰謂之汗論汗腎關系*

鄭天悅 周 麗

“陽加于陰謂之汗”出自《素問·陰陽別論》。此句言簡理奧,后世醫家見解不一,主要體現在對“陰陽”的不同理解上,總體可歸納為3種觀點:脈位脈體說、衛氣營陰說、陽氣陰津說。汗出根本在于“汗之陰陽”,即機體內外與汗有關的多對陰陽關系,陰陽的相互作用是影響汗出的重要因素。而腎為人體陰陽之主,水火之宅,與人體陰陽平衡關系密切,起到統帥調和機體多對陰陽關系的作用,與歷代醫家所論汗之陰陽相互聯系,是人體汗出的關鍵所在。

1 歷代醫家對陽加于陰謂之汗的認識

1.1 脈體為陽 脈位屬陰“陽加于陰謂之汗”在《黃帝內經》的完整表述是:“陰搏陽別,謂之有子。陰陽虛,腸澼死。陽加于陰,謂之汗。陰虛陽搏,謂之崩”。此句中的“陰陽”皆表示為脈位脈體的陰陽關系。說明脈位脈體是“陽加于陰謂之汗”認識的開始。張景岳在《類經·脈色類》注曰:“陽言脈體,陰言脈位”。在脈體的陰陽區分上,《黃帝內經》最早對陽脈體進行了規定,《素問·陰陽別論》中“至者為陽”“動者為陽”和“數者為陽”。明代李時珍的《瀕湖脈學》進一步將脈象進行陰陽區分,將陽脈象進一步確定為浮、數、實、長、洪、緊、動、促脈[1]。這是基于脈診發展過程,對陽脈象進行更為細致的規定。在脈位的陰陽區分上,《脈經·辨脈陰陽大法》曰:“關前為陽,關后為陰”。指出尺脈位為陰脈位。故若見尺脈位上出現上述屬陽的脈體,可見汗出。

1.2 衛氣為陽 營陰為陰《景岳全書·汗證》云:“汗發于陰而出于陽,此其根本則由陰之營氣,而其啟閉則由陽中之衛氣”。從生理角度說明了營衛氣與“陽加于陰”的關系。據《靈樞·邪客》,營氣以“泌其津液,注之于脈,化以為血,以榮四末,內注五臟六腑”的功能成為汗之根本;衛氣以“分肉解利,皮膚潤柔,腠理致密”的功能成為汗之樞紐[2]。營衛之氣的相互協調成為正常汗出的重要條件。在病理狀態下,張仲景《傷寒論》中云:“病常自汗出者……以衛氣不共榮氣諧和故爾”。說明當邪氣侵襲人體,營衛不和,衛陽不固,營陰外泄,自汗出而為病。營衛損傷也會致無汗,邪在氣分,閉塞腠理;邪在營血,劫爍營陰,無作汗之源,皆可致無汗出。吳鞠通在《溫病條辨》中云:“俾營衛氣血調和,自然得汗,不必強責其汗”。說明無汗的治療手段并非發汗,而在于營衛氣血的調和。

1.3 陽氣推動 陰津本質高士宗《黃帝內經素問直解》云:“陽加于陰謂之汗,言陽氣有余,內加于陰,陰得陽而外出,故謂之汗”。楊上善在《黃帝內經太素·陰陽雜說》中亦云:“加,勝之也”。說明在生理狀態下,通過人體活動或外界條件等因素作用,機體內陽氣充盛有余,陰津充沛,陽氣推動陰津發于體表即為汗出。在病理狀態下,葉天士《臨證指南醫案》云:“陽加于陰謂之汗,由是推之,是陽熱加于陰,津散于外而為汗也”。說明人體內無論陽熱實邪,或外感六淫侵襲肌表或入里化熱,都助長陽氣發散,迫津外出,故實熱證多大汗出[3]。《素問直解·藏氣法時論》云:“生陽之氣,周于身……寢則陽氣歸陰, 陰虛故汗出”。說明當陰虛陽氣偏亢,寢則陽氣歸陰,肌表陽氣偏弱,固攝無權,陽氣蒸騰津液外出,則盜汗。

歷代醫家對汗的認識在不斷發展與完善過程中。通過不斷完善的脈診研究,脈體的陰陽分類也歸納得更加細致。在汗本質的認識上,后世醫家開始關注營衛不和與病理性汗出的關系,并通過調理營衛以復正常汗出。在治療方式上,提示后世醫家重視物質與功能的關系,恢復功能的過程不至于損傷根本。如張仲景在治療無汗出的大青龍湯證時提示避免發汗太過,損傷陰津。

2 陽加于陰的汗出機制

2.1 陽是汗出的動力與條件中醫的整體觀念強調人與外界環境相統一。就人體外而言,屬陽的溫熱環境可作用激發機體之陽,對汗出過程起到促進推動作用。對人體內而言,陽是機體內一切能夠打開毛孔、促進津液外出的動力與條件。陽不能單純地被幾種物質所概括,應該是人體內幾種功能的統稱。如生理狀態下衛氣“溫分肉,充皮膚,肥腠理,司開合”的作用;陽氣的推動、溫煦、發散作用等。病理狀態下,當機體內有陽熱實邪、外感六淫侵襲肌表或入里化熱、陰虛陽亢的病理過程時,也發揮著推動津液外出的作用,可被視為陽。當人體感受寒、濕等陰邪,困遏損傷陽氣,溫煦、推動等屬陽的功能減弱,可見不汗出的病理表現。治療需要使用解表祛邪、發散陽氣的方法,使邪氣得祛,陽氣得復,汗出正常。

2.2 陰是汗出的來源與調節陰即機體內一切汗液的物質來源以及與汗相關的同源物質。不單指人體內的津、液,人體內的精、血、營氣,皆可被視為汗液的物質基礎。《素問·經脈別論》述:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經并行”。說明“精”為陰津來源之所在,是機體水液代謝的重要一環[4]。“津血同源”“血汗同源”,《靈樞·營衛生會》所載:“奪血者無汗,奪汗者無血”,說明津、血、汗三者相互補充,互相聯系,皆屬于“陰”的范疇。血是營氣灌注于津液而成,營氣與血的生成息息相關,同樣可歸屬于“陰”。當“陰”的物質來源不足,或者代謝出現障礙,可見汗出減少甚至無汗出的病理狀況。陰在汗出過程中,對陽的推動、溫煦、發散的功能起到調節作用,使汗液散收有度,輸布正常。若陽無陰以制約,陰陽失衡,輕則陽不外固,虛火內盛,迫津外泄而陰虛盜汗;重則陽盛陰竭,陽熱過亢而煎熬津液外出,見亡陰汗出。

2.3 陽加于陰則汗出“陽加于陰謂之汗”中,“加”不僅表達了陽對于陰的作用,同時也表達了陰陽之間相互作用關系。說明汗出是陽作用于陰之性,陰承載以陽之功,相互協調和保障,共同成為汗出不可或缺的重要部分。陰陽學說中,陰陽以對立統一,互根互用的關系調控平衡;汗之陰陽也遵循陰陽的基本規律。陰陽和諧是汗出正常的重要保障。陰陽失于平衡將導致病理性的汗出紊亂。在汗出過程中,氣的推動與固攝作用是汗出過程中陰陽相互作用的體現,發揮重要作用。《素問·陰陽應象大論》云:“陰在內,陽之守也;陽在內,陰之使也”。氣的推動和固攝作用是以陽為主導,陰為調節[5]。在生理狀態下,機體既需要汗液的生理功能以適應內外環境的需要,又需要保證機體內水液的正常輸布。汗的排泄需要一個平衡,使陰液不隨意妄瀉,這個平衡的把握就在于氣的推動與固攝作用。《景岳全書·汗》言:“陰中無陽, 則陽無所依, 而汗隨氣泄”。當陽氣失于固攝,陰不內守,則易自汗出而為病。《張氏醫通·汗》云:“當衛氣行陰,目暝之時,血氣無以固表,腠理開則汗,醒則行陽之氣復散于表,則汗止矣”。說明盜汗乃是寢時表虛不固,陽氣入里以蒸騰津液,腠理開而汗出;醒則陽氣回而固表,腠理閉而汗止。

3 腎與汗之陰陽的關系

3.1 腎與陰脈位陽脈體《瀕湖脈學》云:“心肝居左,肺脾居右,腎與命門,居兩尺部”。指出尺部對應的臟腑疾患,屬腎與命門。尺部的脈象是臨床對腎陰陽平衡協調的依據之一。張志聰《黃帝內經集注》中更述:“若動數之陽脈,加于尺部,是謂之汗”。指出汗出的脈象為尺部出現屬陽的脈象。《金匱要略·黃疸病脈證》亦云:“尺脈浮則傷腎”。指出尺脈出現陽脈象是傷腎的表現。

3.2 腎與衛氣營陰

3.2.1 腎為衛氣之根《靈樞·營衛生會》云:“衛出于下焦”。從起始的角度說明衛氣出于下焦,而后流注全身周而復始,循環往復。張景岳《類經·衛氣運行之次》亦云:“故……衛本屬陽,必從腎而上行”。進一步說明了衛氣其根在腎,以腎為始循行周身。又因《素問·天元紀大論》云:“少陰之上,熱氣主之”。指出衛氣的循行有賴腎陽的激發推動,外達肌表循行周身,以司汗孔開闔,抵御外邪之功。因此腎陽成為衛氣功能正常運轉的重要保障,是衛氣運行周身的動力來源。若腎陽不充,則衛氣不充,無法外達肌表;皮膚腠理致密不均,汗孔開閉失司,則汗出異常。腎陰以內收、濡潤之用調控衛氣,使其不至開不能闔,散不能收。使衛氣內外條達溫煦,汗孔開闔有度,津液布散合宜。

3.2.2 腎陽保障營衛之本《靈樞·營衛生會》載:“人受氣于谷,谷入于胃,以傳于肺,五臟六腑皆以受氣,其清者為營,濁者為衛”。指出營衛氣來源于水谷精氣,按清濁分為營衛。水谷精氣來源的充盛有賴脾的運化功能,以及胃的受納腐熟功能。而腎陽溫煦脾胃之陽,為脾胃運化功能的正常運作提供動力。南宋許叔微在《普濟本事方》二神丸條文曰:“腎氣怯弱,真元衰劣,自是不能消化飲食,譬如鼎釜之中,置諸米谷,下無火力,維終日米不熟,其何能化”,指出若腎陽不充,則脾陽不足;脾胃虛寒,運化無力,則后天之本難以充養;水谷精氣不充,營衛生化無源,其功能皆受影響,則易致汗出紊亂。

3.3 腎與陽氣陰津腎的生理功能對汗之陽產生影響,表現在腎陰腎陽對全身臟腑陰陽的調節作用上。《景岳全書·傳忠錄》亦云:“五臟之陽,非此不能發”。腎內藏命門之火,主人體一身之陽。同為人體陽氣之本,其溫煦、推動作用為諸臟陽氣之統帥。對汗出過程起到了推動溫煦津液外出的作用。亦云:“五臟之陰,非此不能滋”,指出腎陰為人體陰液之本,諸臟腑之陰津皆賴其滋潤、濡潤之用;臟腑功能也受腎陰的制約,使其不至亢盛。對汗出過程的影響表現在對汗之陽的制約,防止推動溫煦功能過強,津液丟失太過。腎中陰陽,其平衡協調多仰賴陰陽互根互用互藏,腎陰腎陽相互調節。一身陰陽的協調穩定,更是為汗收發穩定之本,陽氣陰津的平衡協調,使其汗出有余,動力有源。

腎的生理功能對汗出過程產生影響,表現在腎主水的功能作用上。《素問·逆調論》言:“腎者水臟,主津液”。“腎主水”的功能一方面指腎主尿液的生成和排泄。而排尿與排汗是人體主要的兩種水液代謝的方式,這兩種代謝方式存在你增我寡的內在聯系。《靈樞·五癃津液別》云:“天暑衣厚則腠理開,故汗出……天寒則腠理閉,氣濕不行,水下留于膀胱,則為溺與氣”。天氣溫暖時腠理開則出汗多,天寒腠理不開則水液多從尿排出。說明腎通過調控尿液的排泄以管理水液代謝過程,同時也能對汗出產生影響[6]。“腎主水”的功能在另一方面認為腎主持一切與水液代謝相關的臟腑功能,而汗出過程作為水液代謝的重要環節,同歸腎所主,一切與汗出相關的臟腑功能皆同歸腎所司[7]。當“腎主水”的功能異常,無論是津液生成障礙,還是津液輸布和排泄不暢,皆能出現汗出異常的癥狀。

4 汗與腎相關的臨床意義

4.1 腎與小兒汗出《素問·上古天真論》云:“女子七歲,腎氣盛,齒更發長”,以及“丈夫八歲,腎氣實,發長齒更”。從發齒的生長表現可知,小兒是腎氣處于還未充盛的階段。《景岳全書》云:“小兒元氣未充,腠理不密,所以極易汗出”。可得小兒汗出多由于腎氣不固,營衛失和,腠理疏松而致。程家正老先生從五臟論治汗證中提出從腎論小兒汗證,主要從腎陰虛和腎陽虛兩方面著手[8]。因小兒“脾腎常不足”,所以論治的過程中著重從調補脾腎,滋補腎陰的方式入手,復小兒正常汗出;又因小兒“心肝常有余”,火氣過剩,助長相火,相火逼腎以蒸騰汗出,故論治過程也可從滋陰降火的方法入手,治療小兒因“火氣過旺”而致盜汗等癥狀。如小兒汗出伴腎陽虛證多見,伴平素體弱多病,體虛自汗,畏寒怕冷,多用桂枝加附子湯。方中桂枝湯以調和營衛之功,和營止汗;其加附片,歸心、腎、脾經,以溫陽通經,溫散虛寒以固表止汗。若小兒汗出伴腎陰虛證多見,伴見汗出較多,易驚等癥狀,則用六味地黃丸以主之。三陰并補重滋腎陰,使腎水得復腎本以固,對小兒汗出皆能起到明顯的效果。

4.2 腎與圍絕經期汗出《素問·上古天真論》亦言:“七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,則形壞而無子也”。此從天癸的變化也可推出,女子處于圍絕經期時期,腎氣處于逐漸衰弱狀態,女子在此階段易陰虛潮熱而汗出,多由于腎氣虧虛,腎陰不足而致。治療圍絕經期,多數醫家認為,其病機多本以腎虛,尤其以腎陰虛為主,其標多以肝郁及肝陰虛癥狀為主。因此治則多用滋補肝腎,疏肝解郁為主,而圍絕經期汗出治療更是以補腎入手,調和陰陽為治療關鍵。圍絕經期陰虛潮熱汗出更為常見,因此現代醫家常用左歸丸、六味地黃丸、二至丸、二仙湯等方劑為主治療,以復腎水充盛,陰陽平和,使汗出得以平衡協調[9]。

4.3 其他汗腎相關的病證因錢乙于《小兒藥證直決》中云:“腎主虛,無實也”。指出與中醫腎有關的疾病多為虛證,而由腎而致的汗出,也多由正氣虧損不足的虛證所致。除上述小兒和圍絕經期女性的汗出治療可從腎論外,還有下述因其正氣不足的汗出可從腎論。

《素問·經脈別論》曰:“持重遠行,汗出于腎”。可見其因勞累損傷氣陰,使之陽盛而氣陰不足之汗,可從腎論治。《赤水玄珠·頭汗》曰:“三焦之火涸其腎水,溝渠之余迫而上入余心之分,故發為頭汗”。從此論知其頭汗由于三焦之火盛而迫腎陰上出于頭面,而致頭汗出,若頭汗多而不止,可從腎論治[10]。《景岳全書》曰:“酒色之火起于腎,皆能令人自汗”。可見因酒色成性損耗機體而致的汗出,其多由于腎氣腎精的損傷而致,可從腎論治。張介賓《類經》云:“汗本陰精,固于陽氣,陽氣絕則陰陽離決而腠理不閉,脫汗乃出,其死在傾刻間也。陰精之汗受陽氣斂固不出。若陽氣絕,則脫汗乃出”。亡陰亡陽所致脫汗,陰陽皆衰而失衡,進而陰陽繼失以離決,傷及腎之一身陰陽根本,可從腎論治。

汗由“陽”加“陰”所出。陽為機體內外一切能打開毛孔使津液外出的環境、功能與條件;陰為一切汗液的物質來源以及與汗液相關的同源物質。汗之陰陽皆為汗出之本,需相互平衡,才使得汗出協調正常。腎乃一身陰陽之根,主一身陰陽協調平衡,其功能在調整汗之陰陽方面起到重要作用。因此在治療以汗出異常為主癥的疾病上,可以考慮從腎論治,以協調人體陰陽之本,恢復人體汗出正常。