莫日根教授基于五運六氣論治便秘經驗*

安大偉 史圣華 李曉麗 徐 銘 莫日根,4△

莫日根,男,主任醫師,教授,碩士生導師,內蒙古第十二批“草原英才”工程高層次培養人才,首屆內蒙古自治區人民好醫師,青城健康衛士團隊成員,內蒙古自治區中醫藥中青年領軍人才。全國名老中醫藥專家傳承工作室負責人,全國老中醫藥專家學術經驗繼承人,國家住院醫師規范化培訓優秀教學主任。現任中國中醫藥研究促進會中醫全科及養生分會副會長,中華中醫藥學會肛腸專業委員會委員,內蒙古自治區醫師協會中醫分會會長,內蒙古自治區中醫藥學會醫務工作管理分會主任委員。從事脾胃及肛腸疾病的診療、教學、科研工作20余年,主持多項科研課題,發表學術論文42篇,出版專業書籍7部。

便秘是臨床上的常見多發疾病。中國成人便秘發病率為4%～6%,并隨年齡增長而升高,60歲以上人群患病率可達22%,且女性多于男性[1]。便秘屬小疾,遷延日久易誘發一系列肛腸疾患;造成焦慮抑郁等負性精神心理;增加心腦血管疾病患者的心腦血管重大意外事件風險,嚴重影響患者生活與工作質量,應及時治療[2]。中醫學認為,便秘病機核心為大腸傳導失司,腸腑氣機不暢,與體質稟賦、感受外邪、飲食不節、情志不暢等先后天因素密切相關。莫教授臨證注重“天人相應”這一整體觀念,認為五運六氣學說中氣化理論、運氣病證綱領、氣象學、運氣養生理論與便秘的診治、預防相契合,便秘的治療中靈活運用運氣理論,臨床療效較好。現將莫教授運用五運六氣理論治療便秘的臨證經驗總結如下。

早在《黃帝內經》中就指出便秘病位在大腸,與脾、胃、腎、腸等臟腑相關。《諸病源候論》中“肺與大腸合”理論及葉天士所云:“肝病必犯土……便或溏或不爽”,表明便秘相關臟腑通過五行生克制化關系相互關聯,《傷寒雜病論》指出了六淫邪氣及機體臟腑虛實與便秘發病機制的相關性,而五運六氣學說就闡述了五行、五臟、五志、五季、六氣的生克制化關系及天地之氣對臟腑影響的周期性變化,是《黃帝內經》病機理論中對“天人合一”這一陰陽五行學說的集中體現[3],《醫學入門》[4]中也有:“經絡明,認得標;運氣明,認得本”的論述,因此莫教授提出,便秘的診治要綜合考慮氣象變化、氣候特征,了解天地之氣的氣化偏性對機體及便秘發病的影響,以更全面地分析病因病機,完善治法治則,提高便秘治療效果。

1 天人相應 依五運六氣察源識機 治便秘于勢

五運即木、火、土、金、水,結合天干以推測歲運。六氣即風、寒、暑、濕、燥、火,配地支來推測司天、在泉之氣和6個時段的氣候變化規律,主氣次序與五行相生順序相同,每年固定不變;客氣次序與年份歲支有關,以厥陰風木→少陰君火→太陰濕土→少陽相火→陽明燥金→太陽寒水的順序遷移,從運與氣之間,觀察其生治與承制的關系,判斷該年氣候的變化與疾病的發生,是預防疾病發生及臨床診療思路的重要參考。結合時下(2022年)五運六氣特征:壬寅年歲木太過,脾土受邪,肺金受侮,少陽相火司天,厥陰風木在泉,須防肝、脾、肺臟諸證。而便秘的病機與肝之疏泄、脾胃運納、肺下施魄門密切相關,且壬寅年在運氣同化中屬同天符之年,歲木太過與在泉之氣五行均屬木,運與氣相會,彼此沒有勝復,形成一年中肝木偏旺,一氣獨勝的異常氣候現象,易致人體肝氣疏泄失司,橫克脾土則脾胃運納失常,上刑肺金則津液輸布不及,更容易形成腑氣不通,津虧腸燥,糟粕不出的條件,因此莫教授提出以肝木為基論罹患疾病,從抑木調肝、清利濕熱、提壺揭蓋三方面著手論治壬寅年便秘。

1.1 壬寅之年 歲木太過 抑木調肝治便秘《素問·氣交變大論》曰:“歲木太過,風氣流行,脾土受邪……上應太白星”。風氣盛行,與歲運相對應的肝臟即可發病。自辛丑年大寒至本年春分為初之氣,客氣少陰君火加臨主氣厥陰風木,風火兩燔;三之氣(小滿至大暑)主客少陽相火疊加,風火相煽,會出現情緒易激易怒、眩暈等癥狀,亦會影響到脾胃、肺腸等臟腑氣機升降,莫教授認為時令肝木偏性是壬寅年便秘發病的自然誘因,治療時常配伍醋柴胡、白芍、川楝子、郁金等,發揮“木郁達之”之意,疏肝理氣,清降肝火,減弱五運六氣偏性對相關臟腑的影響,對腸中積滯,莫教授常以火麻仁、柏子仁、桃仁、瓜蔞、枳實、厚樸、檳榔等潤腸行氣為主,一方面是壬寅年導致便秘發病的自然之氣多責之相火、風木,對應于臟腑則責之于肝,肝火得清、肝氣得疏有利于腸腑氣機通暢;另一方面促進恢復大腸自主傳輸功能,以防藥物依賴。同時少佐健脾益肺的黨參、太子參、白術、桔梗、杏仁等,防肝木乘脾侮肺,是據五運六氣之意,預先顧護偏弱臟腑功能,發揮“先安未受邪之地”的作用。

1.2 木郁土壅 濕熱蘊生 清利濕熱治便秘歲木太過,肝木獨盛,風氣流行則脾土易受侵害,土氣無權則患消化不良性疾病的幾率增加,便秘便屬其一。壬寅年脾氣的激發和推動受到肝木抑制,木郁土壅,水液代謝失衡釀生水濕痰飲,濕與熱結則難分難解,故有便意頻數、肛門灼熱、便而不爽等癥狀。此年春風至小滿為二之氣,客氣太陰濕土加臨主氣少陰君火,雨水多,濕氣盛,火被濕遏,易成濕熱,莫教授認為此時的濕熱蘊結便秘實則木郁土壅,須從肝脾論治,抑木扶土,清利濕熱。方藥可予四逆散、四君子湯、四妙散加減,配伍郁金、香附、黃芩、梔子、砂仁、厚樸、白扁豆等加強抑木調肝、清熱燥濕、健脾行氣之力。肝木得疏,脾氣得健,氣機通暢,則濕熱除,腸腑通利。四之氣(秋風至小雪)燥金之客加臨濕土,濕燥摻雜,健脾利濕基礎上少佐桔梗、杏仁作為諸藥舟楫,培土生金,顧護肺臟。

1.3 木亢侮金 宣上通下 提壺揭蓋治便秘壬寅年少陽相火司天,火氣下臨,肺臟之氣上從天氣,燥金之氣起而用事,火熱燒灼,革金且耗。肺為嬌臟,外邪侵襲必先受之,肺合大腸,五行屬金,壬寅年肝木獨盛,上刑肺金,耗灼肺陰,氣機通降與津液傳輸均受影響,腑氣不通,腸道失于濡潤,糟粕不出發為便秘。莫教授認為,木火刑金導致的津虧腸燥便秘,治療可從清肝瀉火,宣降肺氣,清肺潤腸著手,重視肝肺兩臟在壬寅年便秘發展中的影響,上焦氣機宣暢則下焦肅降正常。五之氣(秋風至小雪)雖燥金為主氣,但有太陽寒水加臨,此種情況較少見;終之氣(小雪至大寒)風木之客加臨太陽寒水,冬行春令,則多出現上述情況。莫教授臨證中依“提壺揭蓋”法自擬方:柴胡、白芍、桑葉、黃芩、紫蘇子、枳實、郁金、梔子、火麻仁、柏子仁、杏仁、瓜蔞、厚樸、檳榔、酒大黃、麥冬、甘草。以清肝火降肝逆,潤肺燥肅肺氣,即達到“上竅開,下竅通,上源潤,下源滋”便秘自除的效果。

2 氣機為本 據五運六氣疏潤相濟 治郁秘各得其所

莫教授臨證發現,便秘患者常存在情志不暢的現象,病機多責之于氣機失調。壬寅年歲木對肝臟氣機的影響在精神心理情緒方面表現也較明顯。有研究明確了便秘患者具有較高的焦慮、抑郁傾向,較男性來說,女性更容易產生[5]。焦慮、抑郁等負性精神心理因素會引起腸炎、便秘等胃腸疾病,女性更加敏感[6,7]。《黃帝內經》中就有情志不遂,肝失疏泄則腸腑通降異常的描述。現代醫學腦腸軸理論也論證了便秘與焦慮、抑郁、精神分裂癥之間的雙向影響[8]。莫教授認為便秘與情志之郁屬于五運六氣學說中的五運之郁,五運之氣有勝復之變,人體氣機升降也對應失調,與相關臟腑功能及情志變化密切相關。壬寅年歲木太過,肝條達功能受氣化偏性影響而疏泄太過,肝木獨盛后不僅累及自身,且可橫克脾胃,上刑肺金,擾亂心火,患者多表現為大便秘結難出,伴脅肋脹悶或疼痛、煩躁易怒、焦慮失眠、血壓偏高,甚至有出血傾向等癥狀,故莫教授從疏肝解郁養心安神健脾養肺著手調暢氣機,改善壬寅年便秘患者的精神心理狀況。

2.1 疏肝解郁 理氣通腑暢氣機焦慮、抑郁等心理障礙與腸腑開闔異常互為因果,治療時暢情志與通積滯相互配合,對平素性情急躁易怒的便秘患者,莫教授在潤腸通便的基礎上配伍決明子、知母、石決明等平肝抑肝、清解火熱;針對憂慮抑郁的便秘患者則配伍柴胡、郁金、白芍、枳實等,以調暢舒展氣機,氣機暢則腸腑通。若肝郁日久化火傷津,便質干結加重,燥屎艱澀難行,莫教授在疏肝、潤腸的基礎上再添大黃、桃仁、梔子、蘆薈等,以清降肝火、柔肝緩急、助腑氣下行。邪氣偏性得減,肝木條達,則腸腑積滯易除,壬寅年疏泄少陽之法須貫穿便秘患者調暢情志始終。

2.2 養心安神 調和氣血寧情志心主神志,情志失調,首先影響心神,清代醫家喻昌認為“五志唯心所使”。壬寅歲半之前可見厥陰風木、少陰君火、少陽相火相互加臨,木火兩旺,其病氣怫于上,易擾心神,心神被擾則其主宰的臟腑生理功能受到影響,誘發或加重便秘。莫教授對便秘的治療注重顧護心神功能,壬寅上半年便秘患者情志的調暢在疏利肝膽的基礎上偏重清心安神,配伍柏子仁、酸棗仁、知母、麥冬等養心安神潤腸,神志得養,氣血調暢,則腸腑通利。

2.3 健脾養肺 剛柔并濟解憂思壬寅歲半之后可見濕土、燥金、風木夾雜,對便秘患者情志的調暢也要結合健脾疏木扶金之法。五志論中思慮與脾相關,專思一事氣駐一物,則脾氣留而不行,針對思慮太過的便秘患者,莫教授在潤腸通便基礎上常結合逍遙散健脾疏肝解郁,佐以郁金、香附、佛手、香櫞等加強活血行氣解郁之力。憂悲在五志論中與肺相關,憂悲過度則肺氣衰。針對肺氣郁而不行,大腸失于通降的便秘,莫教授臨證中配伍黃芪、太子參、紫蘇子、杏仁等,以補肺潤腸,祛邪扶正,達到宣上、暢中、通下的效果。

便秘患者情志之郁責之于肝失疏泄,壬寅年氣化偏性易致肝木疏泄太過,負性情緒加重,因此保持開朗樂觀的平常心也是改善胃腸功能,保持大腸正常傳輸的重要舉措。莫教授臨證重視對便秘患者的心理疏導,耐心宣講便秘相關知識,鼓勵患者養成良好的生活習慣,消除焦躁、憂慮、抑郁的不良心理及情緒,必要時莫教授還囑患者進行便秘患者生活質量(PAC-QOL)測評、精神心理狀況(癥狀自評量表SCL-90)測評,以明確具體病情,結合相關的專業治療。

3 卻疾防病 借五運六氣察其苗兆 早調秘勿遺患

五運六氣理論是各項生命活動受氣象周期性變化的論述與依據,其指導下的“治未病”理念在臨床中顯出優勢[9]。便秘屬于慢性疾病,病程長,易復發,影響患者身體及心理健康,也是心腦血管疾病并發癥的誘因[10,11],降低了患者的生活質量。在便秘的防治過程中,正確的調養是防止復發的重要舉措,調養方式除調暢情志、調整飲食、足量飲水、適度運動等方面外,莫教授結合五運六氣提出以下觀點。

3.1 究病之根 清補平衡人體胎孕時期及出生時感受天地間五運六氣的氣化,影響人體體質形成及發病傾向,莫教授臨證中結合便秘患者出生及就診年份,依據五行生克乘侮及歲運周期性變化規律,預先加強偏弱臟腑功能,使臟腑與自然界達到相對平衡的生理狀態。如壬年出生或就診,歲木太過,乘脾土,侮肺金,故在便秘調養過程中尤重抑木扶土養金,在一般調養措施的基礎上,注重舒緩過激情緒;飲食熟軟,白色和黃色食物為宜;適度運動,慢跑或快走,健脾氣暢肺氣,增加胃腸蠕動。

3.2 因邪制宜 調重糾偏五運出地,靜且少變,歲運主管一年氣化特點,六氣出天,動且多變,對人體健康的影響也呈周期性、多變性。因此便秘的調養也應該有所側重,如壬寅年相火司天,上半年火熱偏盛;風木在泉,下半年風氣偏盛,初之氣風火兩燔,調養宜重視調暢情志,清心泄熱,飲食清淡,以防熱結腸腑;二之氣濕氣較盛,食療可添薏苡仁、陳皮、茯苓粉,加強鍛煉,適度發汗振奮脾氣;三之氣主客少陽相火疊加,火熱氣盛,要注重調控過激情緒,以防誘發他癥,每日保持足夠的飲水量,常吃水果,防大便干結;四之氣燥金濕土駁雜,調養以二之氣健脾利濕的方法為基礎,防治腹滿身重,食療可再添麥冬,上防肺燥;五之氣陽氣漸去,防寒保暖,運動以微微出汗為佳,可增加腹部按揉練習,做腹式呼吸;終之氣風偏盛,氣候偏溫,宜抑肝養金,莫教授囑患者以桑葉、合歡花、麥冬、決明子泡水代茶預防便秘復發。

4 驗案舉例

楊某,男,42歲,1980年10月11日出生。2022年2月8日初診。主訴:反復排便困難2年。患者自述近2年反復大便干結難排出,3～5 d排1次,便質干如羊糞狀,自行口服蘆薈膠囊、通便靈等藥物后大便困難仍反復出現。為進一步診治,求治于莫教授門診。電子纖維結腸鏡示:直腸黏膜脫垂。現癥見: 大便稍干,便意差,5～7 d排1次,腹脹不適,口鼻咽干,左側頭部偶有脹痛,納少寐差,小便黃,舌紅少津苔少失潤,脈數。西醫診斷:功能性便秘。中醫診斷:便秘,肝郁肺熱,津虧腸燥證。治法:疏肝清肺,潤腸通便。莫教授以抑木調肝削弱氣化偏性影響為基礎,以疏理少陽、清肺潤腸為依據對證治便秘,擬方:柴胡12 g,白芍10 g,枳實10 g,梔子10 g,郁金10 g,桑葉10 g,黃芩10 g,紫蘇子10 g,火麻仁10 g,厚樸10 g,柏子仁10 g,杏仁 10 g,瓜蔞10 g,酒大黃10 g,檳榔10 g,甘草6 g。7劑,日1劑,水煎分早晚2次溫服。囑患者疏泄焦慮情緒,忌食辛辣肥甘厚膩之品,多食水果蔬菜,多飲水,每日按揉腹部,養成定時排便的習慣。

2022年2月16日二診:自訴腹脹減輕,大便2 d排1次,便干較前緩解,小便正常,納寐稍有改善,頭痛自覺不甚明顯,仍有口鼻干燥。上方酒大黃減用6 g,加白茅根6 g,生地黃10 g,玄參10 g,麥冬10 g。6劑,服法同上。

2月23日三診:自述各癥狀好轉,大便形質正常,1次/d,納寐可,無頭痛,口鼻干燥明顯較前改善。上方去酒大黃,6劑,服法同上,以鞏固療效。囑患者舒暢情志,合理飲食,規律作息。

按語:該患者為便秘,屬肝郁肺熱,津虧腸燥證。患者出生于1980年10月,庚申年歲金太過,燥氣流行,燥金傷肺,金運有余,肝木被伐易生郁熱,在泉之氣為厥陰風木,感邪易致燥熱相臨。就診于2022年2月8日,歲運木太過,風氣流行,歲半之前少陽相火主之,初之氣又少陰君火加臨,郁熱借機誘發,火借風威,風縱火勢,燥熱之邪上及口鼻頭面,下耗大腸津液,一番燥熱津虧之象,故有大便干澀,燥如羊屎。風火相煽,肺熱津虧,致口干咽燥,侵犯少陽則一側頭部脹痛。治以疏肝解郁,清熱潤肺,潤腸通便。方中柴胡、枳實疏肝理氣,升清降濁;白芍、甘草、郁金清熱涼血柔肝,清透少陽郁熱,削弱邪氣偏性;桑葉、黃芩、杏仁、紫蘇子上清肺熱潤肺燥,下顧護津液潤腸,是“提壺揭蓋”之法;火麻仁、柏子仁潤腸通便;厚樸、檳榔助腸腑氣機下行,導滯破結;梔子清瀉三焦火熱;酒大黃攻下行滯通便,滌蕩腸腑實熱,中病即止,以免在腸燥津虧的基礎上加重津液耗傷。二診患者便秘癥狀好轉,腸腑積聚大熱已除,減量蕩滌腸腑的酒大黃,加生地黃、麥冬、玄參滋陰生津,增液行舟;加白茅根以生津止渴,兼給熱邪出路。三診患者諸癥狀明顯改善,去酒大黃,全方以滋陰生津潤腸為主,鞏固療效,以達“正氣存內,邪不可干”之效,改善大腸功能。

莫教授認為,臨床對疾病的診療要偏重當年的五運六氣偏性,出生時歲運特點可作為機體稟賦基礎及長期體質調節的參考,辨證的同時結合運氣特點,分析天、人、邪氣之間的動態關系遣方用藥。歲木太過之年,便秘的治療在潤腸的基礎上注重抑木調肝扶土生金,并重視調暢氣化偏性對患者情志的負性影響,依據五運六氣周期性變化做好調護,審查病機,無失氣宜,經方與“運氣”方藥的合用對疾病的診療相得益彰,事半功倍。